Dokumentacja medyczna: co się w niej znajduje, kto jest jej prawnym właścicielem i jak uzyskać kopię

W większości stanów dostawca usług medycznych lub placówka jest właścicielem dokumentacji medycznej, a Ty jesteś właścicielem zawartych w niej informacji. Dlatego prawo federalne daje Ci prawo do otrzymania kopii, a nie oryginału karty. Dostawca usług medycznych ma zazwyczaj 30 dni na rozpatrzenie pisemnego wniosku, a nieopłacone rachunki nie stanowią podstawy do odmowy.

• Karta należy do tego, kto ją stworzył. Informacje należą do Ciebie.
• HIPAA daje Ci egzekwowalne prawo do wglądu i kopiowania Twojego wyznaczonego zestawu dokumentacji.
• Trzydzieści dni na odpowiedź, jedno 30-dniowe przedłużenie z pisemnym powiadomieniem, maksymalnie 60 dni.
• Opłaty są ograniczone do kosztów pracy związanej z kopiowaniem, materiałów i wysyłki. Czas wyszukiwania nie podlega fakturowaniu.
• Notatki psychoterapeutyczne i akta procesowe to główne rzeczy, których nie możesz zażądać.

Twoja dokumentacja medyczna to dokument prawny, a nie zbiór notatek

Praktyczna definicja dokumentacji medycznej jest następująca: Twoja karta to dokumentacja tworzona przez klinicystów na temat Twojej opieki, w tym notatki z wizyt, diagnozy, leki, wyniki badań i informacje dotyczące rozliczeń. Operatywnym terminem HIPAA jest wyznaczony zestaw dokumentacji, który obejmuje kartę, dokumentację rozliczeniową oraz wyniki badań laboratoryjnych i diagnostycznych przechowywane przez objętego ochroną dostawcę usług lub plan ubezpieczeniowy.

Zwróć uwagę na autora. Znaczenie dokumentacji medycznej, które sprawia ludziom problemy, to założenie, że dokumentacja jest Twoja w taki sam sposób, jak dziennik jest Twój. Tak nie jest. Jest napisana przez klinicystów, o Tobie, jako ich zapis tego, co się wydarzyło.

Dokumentacja medyczna pełni jednocześnie trzy funkcje. Zapewnia ciągłość opieki od jednego klinicysty do drugiego, uzasadnia to, co zostało rozliczone, i stanowi dowód prawny tego, co zostało zrobione i kiedy. Te dwie ostatnie funkcje są powodem, dla którego dokumentacja medyczna jest pisana z taką samą uwagą na możliwość obrony, jak i na przejrzystość.

Prawdopodobnie nie jesteś właścicielem swojej dokumentacji medycznej, i to ledwo ma znaczenie

Kiedy ludzie pytają, kto jest właścicielem dokumentacji medycznej, zazwyczaj zadają złe pytanie. Jednozdaniowa zasada: Ty jesteś właścicielem informacji, a dostawca usług lub placówka zazwyczaj jest właścicielem fizycznej lub elektronicznej dokumentacji, i właśnie dlatego prawo federalne daje Ci kopię, a nigdy oryginał karty.

Nie ma jednej krajowej zasady własności. Według analizy opublikowanej w Journal of Urgent Care Medicine, około 20 stanów ma ustawy przyznające kartę dostawcy usług, New Hampshire jest jedynym stanem, którego prawo przyznaje ją pacjentowi, a około 29 lub 30 stanów nie ma żadnej ustawy o własności. Klinicyści również nie są tego pewni. W ankiecie wśród lekarzy cytowanej w tej samej analizie, 33 procent odpowiedziało, że pacjenci są właścicielami dokumentacji, 65 procent, że lekarze, a 2 procent, że dostawca systemu EHR.

Wytyczne federalne całkowicie omijają kwestię tytułu własności. Przewodnik HealthIT.gov dotyczący uzyskiwania i korzystania z dokumentacji medycznej obejmuje jedynie Twoje prawo do dostępu, wglądu i kopiowania. Nigdy nie stwierdza, że jesteś właścicielem dokumentacji.

Oto, czego większość stron internetowych Ci nie powie: debata o własności jest rozrywką przebraną za pytanie prawne. Tytuł własności karty to fragmentaryczne prawo stanowe, które nie zmienia niczego, na co możesz wpłynąć. Prawo dostępu jest federalne, jednolite i egzekwowalne. Więc przestań pytać, kto jest właścicielem, i zacznij pytać, jak ją uzyskać.

Kompletna dokumentacja medyczna składa się z dziesięciu części, w tym tych, których nigdy nie widzisz

Składniki dokumentacji medycznej są bardziej przewidywalne, niż większość pacjentów oczekuje. Kompletna karta zazwyczaj zawiera informacje identyfikacyjne, historię medyczną, aktualną listę leków i suplementów z dawkami, historię medyczną rodziny, historię leczenia i chirurgii, oświadczenia woli, wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych, podpisane formularze zgody, notatki z postępów oraz informacje o rozliczeniach lub finansowe. To jest konwencja i praktyka branżowa, a nie lista kontrolna prawna.

MedlinePlus, w swoich wytycznych dotyczących osobistej dokumentacji medycznej, wymienia podstawowe rzeczy, które warto potwierdzić: imię i nazwisko, datę urodzenia, grupę krwi, kontakty alarmowe, daty i wyniki głównych badań i badań przesiewowych, poważne choroby i operacje z datami, alergie, przewlekłe schorzenia i historię rodzinną.

Gdy Twoja kopia nadejdzie, wpisy będą wyglądać skrótowo. Notatka z postępu może brzmieć: „Pacjent zgłasza się z 3-dniową historią bólu gardła, bez kaszlu, gorączka do 101,2F. Szybki test na paciorkowca negatywny. Rozpoznanie: wirusowe zapalenie gardła. Plan: leczenie wspomagające, kontrola w razie nasilenia objawów.” Wiersz z laboratorium będzie brzmiał: „Potas 5,4 mmol/L (norma 3,5 do 5,1) H.” Ta zwięzłość jest częściowo spowodowana tym, że notatki są często dyktowane i przepisywane przez specjalistę ds. transkrypcji medycznej pracującego na szablonach.

Mimo to przeczytaj swoją dokumentację, a najpierw listy leków i alergii. Te dwie ostatnie rzeczy następny klinicysta sprawdza bez dodatkowej weryfikacji. I pamiętaj, że sekcja historii jest zbudowana na tym, co powiedziałeś podczas wizyty, więc co powiedzieć swojemu lekarzowi i jak precyzyjnie to opiszesz, staje się wersją trwałą.

Karta papierowa, EMR, EHR, PHR: tylko jeden typ jest Twój do kontrolowania

Rodzaje dokumentacji medycznej, z którymi stykają się pacjenci, to cztery, i są one stale mylone.

EMR to także miejsce, do którego trafiają dyktowania po przetworzeniu przez oprogramowanie do transkrypcji medycznej lub specjalistę ds. transkrypcji. Jedno sprostowanie, które warto teraz wprowadzić: login do portalu pacjenta to okno do dokumentacji medycznej dostawcy usług, a nie Twoja własna kopia. Jeśli praktyka zmieni platformę lub zostanie zamknięta, to okno się zamknie. Pobierz lub wyeksportuj to, co ważne.

Zlecanie odbioru dokumentacji medycznej: pięć kroków i 30-dniowy termin prawny

Wiedza, jak zlecić odbiór swojej dokumentacji medycznej, jest w większości administracyjna, a nie kliniczna, i działa na zasadzie prawnego zegara.

1. Skontaktuj się z odpowiednim biurem. Poproś o dział dokumentacji medycznej lub zarządzania informacją medyczną (HIM), a nie o swojego lekarza. Lekarze nie zajmują się wydawaniem dokumentacji, a przekierowanie przez nich dodaje tydzień.
2. Złóż wniosek na piśmie. Skorzystaj z ich formularza lub datowanego listu, w którym podasz nazwy dostawców usług, okresy dat i rodzaje dokumentacji, które chcesz otrzymać.
3. Określ format. HealthIT.gov potwierdza, że dokumentacja musi być dostępna w formie kopii papierowej, pliku elektronicznego lub innego nośnika, takiego jak obrazy rentgenowskie.
4. Termin 30 dni. Dostawca usług lub plan ma 30 dni na rozpatrzenie wniosku od daty jego otrzymania, z możliwością jednego 30-dniowego przedłużenia tylko wtedy, gdy zostanie wysłane pisemne powiadomienie o opóźnieniu i terminie realizacji w ciągu tych pierwszych 30 dni. Sześćdziesiąt dni to maksimum.
5. Spodziewaj się opłaty, ale ograniczonej. Opłaty są ograniczone do uzasadnionych kosztów pracy związanej z kopiowaniem, materiałów i wysyłki. Czas pracy personelu poświęcony na wyszukiwanie lub pobieranie Twojej karty nie podlega fakturowaniu.

Zachowaj datowaną kopię wniosku. To ona uruchamia zegar i dowodzi, kiedy zaczął działać. A jeśli ktoś powie Ci, że saldo Twojego konta musi zostać uregulowane w pierwszej kolejności, to jest to błędne: masz prawo do swojej dokumentacji nawet jeśli zalegasz z płatnością praktyce.

Jeśli potrzebujesz opieki medycznej, podczas gdy Twoja dokumentacja jest jeszcze w drodze, wizyta online u lekarza pierwszego kontaktu za 39 dolarów w August łączy Cię z licencjonowanym w USA klinicystą, który oceni Twoje objawy i zdecyduje, czy przepisanie leków jest odpowiednie. Pamiętaj o ograniczeniu: wizyta telemedyczna nie może pobrać, udostępnić, zmienić ani przyspieszyć uzyskania dokumentacji przechowywanej przez innego dostawcę usług. Ten wniosek nadal musi trafić do działu HIM.

Niektóre dokumentacje pacjentów są niedostępne, a czasem dotyczy to dokumentacji Twojego dziecka

Dwie kategorie dokumentacji pacjentów wyłączone są z prawa dostępu, i obie są węższe, niż personel często twierdzi. Wyłączone są notatki psychoterapeutyczne, czyli prywatne notatki klinicysty z sesji, przechowywane fizycznie lub elektronicznie oddzielnie od reszty karty. Dotyczy to również informacji zebranych w rozsądnym przewidywaniu postępowania prawnego.

Nie pozwól, aby zostało to rozszerzone. Zwykła dokumentacja leczenia zdrowia psychicznego, w tym leki, diagnozy, daty rozpoczęcia i zakończenia leczenia oraz liczba sesji, stanowi część Twojej karty i możesz je otrzymać. Tylko oddzielnie przechowywane notatki z procesu są chronione.

Rodzice są zazwyczaj osobistymi przedstawicielami nieletniego i mogą uzyskać dostęp do karty dziecka. Amerykańska Akademia Pediatrii wymienia wyjątki: gdy nieletni może samodzielnie wyrazić zgodę na taką opiekę, jak w przypadku niektórych usług reprodukcyjnych lub zdrowotnych, gdy opieka była nakazana przez sąd, lub gdy rodzic zgodził się na poufną relację między klinicystą a dzieckiem. Lekarz może również odmówić dostępu, gdy podejrzewa się znęcanie lub zaniedbanie.

Jeśli dostawca usług medycznych zwleka z wydaniem Twojej dokumentacji medycznej, może to być nielegalne

Opóźnienie jest teraz uregulowanym zachowaniem, a nie tylko złą obsługą. Zgodnie z przepisem dotyczącym blokowania informacji z ustawy 21st Century Cures Act, dostawcy usług są generalnie zakazani w świadomym i nieuzasadnionym utrudnianiu dostępu do elektronicznej dokumentacji medycznej, w tym notatek klinicznych i wyników badań, chyba że ma zastosowanie wyjątek określony w 45 CFR Part 171.

Praktyczną barierą, na którą napotykają pacjenci, jest problem z platformą. Jak opisano w Journal of Urgent Care Medicine dla menedżerów praktyk, dostęp może zostać zablokowany, gdy klinika zostanie zamknięta lub wejdzie w spór rozliczeniowy ze swoim dostawcą systemu EHR, ponieważ to dostawca, a nie klinicysta, kontroluje przełącznik. Twoje prawo nie wygasa z powodu umowy, której nie jesteś stroną. Eskaluj.

Jeśli jesteś objęty programem Medicare Advantage, Medicaid, CHIP lub planem z rynku ACA, finalna zasada CMS dotycząca Interoperacyjności i Dostępu Pacjentów wymaga, aby Twój plan zapewniał elektroniczny dostęp do danych o roszczeniach i danych zdrowotnych za pośrednictwem standardowego interfejsu API Patient Access, zazwyczaj za pośrednictwem aplikacji na smartfona. Jest to druga droga do uzyskania wielu tych samych danych.

Gdy konieczna jest eskalacja, złóż skargę HIPAA w Biurze Praw Obywatelskich HHS lub zgłoś blokowanie informacji za pośrednictwem portalu ONC. Ma to znaczenie, ponieważ HIPAA nie przewiduje prywatnego prawa do działania. Nie możesz samodzielnie pozwać dostawcy usług na mocy tego przepisu, więc ścieżka skargi jest mechanizmem egzekwowania, który faktycznie posiadasz.

Często zadawane pytania

Czy HIPAA określa, jak długo dostawca usług musi przechowywać moją dokumentację?

Nie. HIPAA nie określa okresu przechowywania kart pacjentów. Jak długo klinika przechowuje Twoją kartę, reguluje prawo stanowe i własna polityka praktyki, dlatego odpowiedź różni się w zależności od stanu i placówki. Sześcioletnia zasada federalna, o której ludzie wspominają, dotyczy dokumentacji zgodności samego podmiotu objętego ochroną, a nie Twojej karty. Zapytaj dział HIM o ich harmonogram przechowywania.

Czy mogę poprawić błąd w mojej dokumentacji medycznej?

Tak. Możesz zażądać poprawki na mocy 45 CFR 164.526, a dostawca usług musi odpowiedzieć. Mają oni prawo odmówić, na przykład jeśli nie stworzyli wpisu lub uważają, że jest on dokładny i kompletny. Jeśli odmówią, masz prawo złożyć pisemne oświadczenie o niezgodzie, które następnie będzie towarzyszyć spornej informacji.

Czy mogę nadal otrzymać moją dokumentację, jeśli mój lekarz przeszedł na emeryturę lub praktyka została zamknięta?

Zazwyczaj tak. Zamknięte praktyki są zobowiązane do zapewnienia opieki nad dokumentacją, więc karta zazwyczaj znajduje się u innego klinicysty, firmy zajmującej się przechowywaniem dokumentacji lub kupującej praktyki. Zacznij od swojej stanowej izby lekarskiej, która często wie, kto przejął opiekę, a następnie od stanowego departamentu zdrowia. Jeśli praktyka korzystała z zewnętrznego dostawcy systemu EHR, ten dostawca nadal może przechowywać dane.

Czy muszę powiedzieć biuru, dlaczego chcę otrzymać moją dokumentację?

Nie. Dostawca usług nie może uzależniać wydania od podania wyjaśnienia. Personel może pytać w sposób konwersacyjny, a Ty możesz grzecznie odmówić. To, czego mogą legalnie wymagać, to pisemny, podpisany wniosek identyfikujący Ciebie, materiał, który chcesz, i gdzie go wysłać, plus rozsądne potwierdzenie tożsamości przed przekazaniem czegokolwiek.

Czy mój pracodawca może zobaczyć moją dokumentację medyczną?

Zazwyczaj nie. HIPAA wiąże plany zdrowotne, izby rozliczeniowe i dostawców usług, a nie pracodawców działających jako pracodawcy, więc karty, które Twój pracodawca przechowuje jako część Twojej dokumentacji pracowniczej, w dużej mierze znajdują się poza jego zakresem. Twój pracodawca nie może pobrać Twojej karty od Twojego lekarza bez Twojej pisemnej zgody. Jeśli złożysz wniosek o odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy lub rentę, prawdopodobnie zostaniesz poproszony o jej podpisanie.

Czy mój małżonek lub dorosłe dziecko może złożyć wniosek o moją dokumentację w moim imieniu?

Czasami. Osoba posiadająca upoważnienie prawne do działania w Twoim imieniu, taka jak pełnomocnictwo medyczne lub opiekun, jest Twoim osobistym przedstawicielem i może bezpośrednio złożyć wniosek o wydanie karty. Każda inna osoba, w tym małżonek, potrzebuje podpisanej zgody HIPAA, wymieniającej ją i określającej, co może zostać udostępnione. Podpisz ją z góry, jeśli chcesz pomocy w zarządzaniu tym.

Wnioski: własność jest niejasna, ale Twoje prawa dostępu nie

Dostawca usług zazwyczaj jest właścicielem karty. Ty jesteś właścicielem zawartych w niej informacji i masz egzekwowalne prawo federalne do otrzymania kopii. Trzy liczby niosą resztę: 30 dni na odpowiedź, maksymalnie 60 dni z pisemnym powiadomieniem, i opłaty ograniczone do pracy związanej z kopiowaniem, materiałów i wysyłki. Poproś o pełną kopię swojej dokumentacji medycznej teraz, zanim oddział ratunkowy lub biuro przyjęć nowego lekarza sprawi, że stanie się to pilne.

Zastrzeżenie: Niniejszy artykuł ma charakter wyłącznie informacyjny i nie stanowi porady medycznej. Zawsze skonsultuj się z wykwalifikowanym pracownikiem służby zdrowia w celu podjęcia decyzji dotyczących diagnozy i leczenia. W przypadku nagłego wypadku medycznego zadzwoń pod numer 112 lub natychmiast udaj się do najbliższego oddziału ratunkowego.