Registros Médicos: O Que Contêm, Quem é o Dono Legal e Como Obter Sua Cópia

Na maioria dos estados, o prestador ou a instalação é dono dos seus registros médicos, e você é dono das informações contidas neles. É por isso que a lei federal lhe concede o direito a uma cópia em vez do prontuário original. Um prestador geralmente tem 30 dias para responder a um pedido por escrito, e contas não pagas não são motivo para recusa.

• O prontuário pertence a quem o criou. A informação pertence a você.
• A HIPAA lhe confere um direito aplicável de inspecionar e copiar seu conjunto de registros designado.
• Trinta dias para responder, uma extensão de 30 dias com aviso por escrito, 60 dias no máximo.
• As taxas são limitadas a trabalho de cópia, suprimentos e postagem. O tempo de busca não é cobrável.
• Notas de psicoterapia e arquivos de litígio são as principais coisas que você não pode exigir.

Seus registros médicos são um documento legal, não uma pasta de anotações

A definição prática de registros médicos é esta: seu prontuário é a documentação que os médicos criam sobre seus cuidados, incluindo notas de consulta, diagnósticos, medicamentos, resultados de exames e informações de faturamento. O termo operacional da HIPAA é o conjunto de registros designado, que abrange o prontuário, registros de faturamento e resultados de exames e testes clínicos mantidos por um prestador ou plano de saúde coberto.

Observe quem é o autor. O significado de registros médicos que confunde as pessoas é a suposição de que o registro é seu da mesma forma que um diário é seu. Não é. É escrito por médicos, sobre você, como o relato deles do que aconteceu.

Um registro médico cumpre três funções simultaneamente. Ele garante a continuidade do cuidado de um médico para o próximo, justifica o que foi faturado e serve como prova legal do que foi feito e quando. Esses dois últimos são o motivo pelo qual os registros de saúde são escritos com tanta atenção à defensibilidade quanto à clareza.

Você provavelmente não é dono do seu registro médico, e isso mal importa

Quando as pessoas perguntam quem é dono de registros médicos, elas geralmente fazem a pergunta errada. A regra de uma frase: você é dono da informação, o prestador ou a instalação geralmente é dono do registro físico ou eletrônico, e é exatamente por isso que a lei federal lhe dá uma cópia e nunca o prontuário original.

Não há uma única regra de propriedade nacional. De acordo com uma análise publicada no Journal of Urgent Care Medicine, cerca de 20 estados têm leis que atribuem o registro ao prestador, New Hampshire é o único estado cuja lei o atribui ao paciente, e aproximadamente 29 ou 30 estados não têm lei de propriedade alguma. Os médicos também não são claros a respeito. Em uma pesquisa com médicos citada nessa mesma análise, 33% disseram que os pacientes são donos dos registros, 65% disseram que os médicos são, e 2% disseram que o fornecedor de EHR o é.

A orientação federal contorna o título completamente. O guia do HealthIT.gov sobre como obter e usar seus registros de saúde abrange apenas seu direito de acesso, inspeção e cópia. Nunca diz que você é dono do registro.

Aqui está o que a maioria das páginas não lhe dirá: o debate sobre a propriedade é uma distração disfarçada de questão legal. O título do prontuário é uma lei estadual fragmentada que não muda nada em que você possa agir. O direito de acesso é federal, uniforme e aplicável. Portanto, pare de perguntar quem é o dono e comece a perguntar como obtê-lo.

Um registro médico completo tem dez partes, incluindo aquelas que você nunca vê

Os componentes dos registros médicos são mais previsíveis do que a maioria dos pacientes espera. Um prontuário completo geralmente inclui informações de identificação, histórico médico, uma lista atual de medicamentos e suplementos com dosagens, histórico médico familiar, histórico de tratamento e cirurgia, diretivas antecipadas, resultados de laboratório e imagens, formulários de consentimento assinados, notas de progresso e informações de faturamento ou financeiras. Isso é convenção e prática da indústria, não uma lista de verificação legal.

O MedlinePlus, em sua orientação sobre registros de saúde pessoais, nomeia os essenciais que valem a pena confirmar se estão presentes e corretos: nome, data de nascimento, tipo sanguíneo, contatos de emergência, datas e resultados de principais exames e rastreios, principais doenças e cirurgias com datas, alergias, condições crônicas e histórico familiar.

Quando sua cópia chegar, as entradas parecerão abreviadas. Uma nota de progresso pode dizer: "Paciente apresenta c/ 3d de dor de garganta, sem tosse, febril até 101,2F. Estreptococos rápidos negativos. Dx: faringite viral. Plano: cuidados de suporte, RTC se os sintomas piorarem." Uma linha de laboratório dirá: "Potássio 5,4 mmol/L (ref 3,5 a 5,1) A." Essa brevidade ocorre em parte porque as notas são frequentemente ditadas e digitadas por um transcritor médico trabalhando a partir de modelos.

Leia o seu de qualquer maneira, e leia primeiro as listas de medicamentos e alergias. Essas duas são as que o próximo médico confia sem verificar. E lembre-se que a seção de histórico é construída a partir do que você disse na consulta, então o que dizer ao seu médico, e a precisão com que você o descreve, torna-se a versão permanente.

Prontuário em papel, EMR, EHR, PHR: apenas um tipo é seu para controlar

Os tipos de registros médicos que os pacientes encontram são quatro, e eles são constantemente confundidos.

O EMR é também onde a ditadura pousa depois que o software de transcrição médica ou um transcritor o processou. Uma correção que vale a pena fazer agora: um login no portal do paciente é uma janela para o prontuário de saúde do prestador, não sua própria cópia. Se o consultório mudar de plataforma ou fechar, essa janela se fecha. Baixe ou exporte o que importa.

Solicitando seus registros: cinco etapas e um relógio legal de 30 dias

Saber como solicitar seus registros médicos é principalmente administrativo, não clínico, e funciona com um relógio legal.

1. Entre em contato com o escritório certo. Peça o departamento de registros médicos ou gerenciamento de informações de saúde (HIM), não o seu médico. Os médicos não processam liberações e encaminhá-lo por eles adiciona uma semana.
2. Faça por escrito. Use o formulário deles ou uma carta datada nomeando os prestadores, os intervalos de datas e os tipos de registros que você deseja.
3. Nomeie o formato. O HealthIT.gov confirma que os registros devem estar disponíveis como uma cópia em papel, um arquivo eletrônico ou outra mídia, como imagens de raios-X.
4. Exija 30 dias. Um prestador ou plano deve agir no prazo de 30 dias após o recebimento, com uma extensão de 30 dias permitida apenas se enviar aviso por escrito do atraso e uma data de conclusão dentro desses primeiros 30 dias. Sessenta dias é o limite.
5. Espere uma taxa, mas uma taxa limitada. As cobranças são limitadas a custos razoáveis baseados em trabalho para cópia, suprimentos e postagem. O tempo da equipe gasto procurando ou recuperando seu arquivo não é cobrável de você.

Guarde uma cópia datada da solicitação. É o que inicia o relógio e o que prova quando ele começou. E se alguém lhe disser que o saldo da sua conta tem que ser limpo primeiro, isso está errado: você tem direito ao seu registro mesmo que você deva dinheiro ao consultório.

Se você precisar de atendimento enquanto seu prontuário ainda estiver em trânsito, a consulta de urgência online de $39 da August conecta você a um médico licenciado nos EUA que avalia seus sintomas e decide se uma receita é apropriada. Seja claro sobre o limite: uma consulta de telessaúde não pode recuperar, liberar, alterar ou acelerar registros mantidos por outro prestador. Essa solicitação ainda deve ir ao departamento de HIM.

Alguns registros de pacientes estão fora de alcance, e às vezes isso inclui o do seu filho

Duas categorias de registros de pacientes ficam fora do direito de acesso, e ambas são mais restritas do que a equipe muitas vezes afirma. Notas de psicoterapia, ou seja, as notas privadas de sessão de um médico mantidas física ou eletronicamente separadas do restante do prontuário, são excluídas. O mesmo se aplica a informações compiladas em antecipação razoável a um processo legal.

Não deixe que isso seja esticado. Registros comuns de saúde mental, incluindo medicamentos, diagnósticos, datas de início e término e contagem de sessões, fazem parte do seu prontuário e você pode obtê-los. Apenas as notas de processo mantidas separadamente são protegidas.

Os pais são geralmente o representante pessoal de um menor e podem acessar o prontuário da criança. A Academia Americana de Pediatria estabelece as exceções: quando o menor pode legalmente consentir esse atendimento sozinho, como com alguns serviços reprodutivos ou de saúde mental, quando o atendimento foi direcionado por ordem judicial, ou quando o pai concordou com um relacionamento confidencial médico-criança. Um médico também pode negar o acesso onde se suspeita de abuso ou negligência.

Se um prestador atrasar seus registros de saúde, isso pode ser ilegal

O atraso agora é conduta regulamentada, não apenas mau serviço. Sob a regra de bloqueio de informações da 21st Century Cures Act, os prestadores são geralmente proibidos de interferir deliberadamente e indevidamente no acesso a informações eletrônicas de saúde, incluindo notas clínicas e resultados de exames, a menos que uma exceção específica em 45 CFR Part 171 se aplique.

A parede prática que os pacientes encontram é um problema de plataforma. Como descrito pelo Journal of Urgent Care Medicine para gerentes de consultórios, o acesso pode ser interrompido quando um consultório fecha ou entra em disputa de faturamento com seu fornecedor de EHR, porque o fornecedor, e não o médico, controla o switch. Seu direito não se evapora por causa de um contrato do qual você não é parte. Escalar.

Se você for coberto por Medicare Advantage, Medicaid, CHIP ou um plano do mercado ACA, a regra final de Interoperabilidade e Acesso do Paciente da CMS exige que seu plano forneça acesso eletrônico a dados de sinistros e de saúde por meio de uma API de Acesso do Paciente baseada em padrões, geralmente por meio de um aplicativo de smartphone. Esse é um segundo caminho para muitos dos mesmos dados.

Quando a escalada é necessária, registre uma reclamação da HIPAA no Escritório de Direitos Civis do HHS, ou relate o bloqueio de informações por meio do portal da ONC. Isso é importante porque a HIPAA não tem um direito privado de ação. Você não pode processar um prestador sob ela sozinho, então a rota da reclamação é o mecanismo de fiscalização que você realmente tem.

Perguntas frequentes

A HIPAA diz por quanto tempo um prestador tem que manter meus registros?

Não. A HIPAA não estabelece um período de retenção para prontuários de pacientes. Por quanto tempo um consultório mantém seu prontuário é regido pela lei estadual e pela própria política do consultório, razão pela qual a resposta varia por estado e instalação. A regra federal de seis anos que as pessoas citam se aplica à documentação de conformidade da entidade coberta, não ao seu prontuário. Pergunte ao departamento de HIM sobre o cronograma de retenção deles.

Posso corrigir um erro no meu registro médico?

Sim. Você pode solicitar uma emenda sob 45 CFR 164.526, e o prestador deve responder. Eles têm permissão para negá-la, por exemplo, se não criaram a entrada ou acreditam que ela está correta e completa. Se eles negarem, você tem o direito de apresentar uma declaração escrita de discordância, que então acompanha a entrada contestada.

Ainda posso obter meus registros se meu médico se aposentou ou o consultório fechou?

Geralmente sim. Consultórios em fechamento devem providenciar custódia, então o prontuário geralmente fica com outro médico, uma empresa de registros ou um consultório comprador. Comece com o conselho médico do seu estado, que muitas vezes sabe quem assumiu a custódia, depois o departamento de saúde do estado. Se o consultório usou um fornecedor externo de EHR, esse fornecedor pode ainda deter os dados.

Tenho que dizer ao consultório por que quero meus registros?

Não. Um prestador não pode tornar uma explicação uma condição de liberação. A equipe pode perguntar casualmente, e você pode recusar educadamente. O que eles podem exigir legitimamente é uma solicitação escrita e assinada identificando você, o material que você deseja e para onde enviá-lo, além de uma verificação razoável de identidade antes que qualquer coisa seja entregue.

Meu empregador pode ver meus registros médicos?

Não, geralmente. A HIPAA vincula planos de saúde, câmaras de compensação e prestadores, não empregadores agindo como empregadores, então prontuários que seu empregador mantém como parte do seu registro de emprego ficam em grande parte fora dela. Seu empregador não pode puxar seu prontuário do seu médico sem sua autorização por escrito. Se você entrar com um pedido de compensação para trabalhadores ou invalidez, provavelmente será solicitado a assinar um.

Meu cônjuge ou filho adulto pode solicitar meus registros por mim?

Às vezes. Alguém com autoridade legal para agir por você, como uma procuração de saúde ou um tutor, é seu representante pessoal e pode solicitar o prontuário diretamente. Qualquer outra pessoa, incluindo um cônjuge, precisa de uma autorização HIPAA assinada nomeando-os e especificando o que pode ser liberado. Assine um com antecedência se quiser ajuda para gerenciar isso.

A conclusão: a propriedade é turva, mas seus direitos de acesso não são

O prestador geralmente é dono do prontuário. Você é dono da informação nele e de um direito federal aplicável a uma cópia. Três números carregam o resto: 30 dias para responder, 60 dias no máximo com aviso por escrito e taxas limitadas a trabalho de cópia, suprimentos e postagem. Solicite uma cópia completa dos seus registros médicos agora, antes que uma sala de emergência ou a mesa de admissão de um novo médico a torne urgente.

Aviso: Este artigo tem fins informativos apenas e não constitui aconselhamento médico. Sempre consulte um profissional de saúde qualificado para decisões de diagnóstico e tratamento. Se você estiver enfrentando uma emergência médica, ligue para o 192 ou vá para a sala de emergência mais próxima imediatamente.