TPMD (Transtorno Disfórico Pré-Menstrual): Sintomas, Diagnóstico e Tratamento

A TPMD é um transtorno de humor cíclico e grave que surge uma a duas semanas antes da menstruação e desaparece em poucos dias após o início do sangramento. Cerca de 4% das pessoas que menstruam atendem aos critérios completos. É um diagnóstico psiquiátrico formal, não é uma TPM forte, e responde bem ao tratamento.

RESUMO: Principais conclusões

• O diagnóstico exige pelo menos 5 de 11 sintomas especificados, sendo um deles um sintoma de humor, confirmado por registros diários em dois ciclos consecutivos.
• Exames de sangue hormonais normais não o descartam. O problema é a sensibilidade do cérebro às mudanças hormonais normais, não níveis hormonais anormais.
• Os sintomas devem quase desaparecer após o início do sangramento. Se eles nunca desaparecem completamente, o diagnóstico é provavelmente outro.
• ISRSs são a primeira linha e podem ser tomados apenas durante a fase lútea, com cerca de 60% a 70% das pessoas respondendo.
• O risco de suicídio é significativamente elevado. Ligue ou envie mensagem para 988 em caso de pensamentos suicidas e para 911 em caso de perigo imediato.

A TPMD não é TPM forte, é uma sensibilidade do cérebro a hormônios normais

O transtorno disfórico pré-menstrual (TPMD) é um transtorno de humor cíclico e grave ligado à fase lútea, as aproximadamente duas semanas entre a ovulação e a menstruação. É um diagnóstico formal do DSM-5, não um traço de personalidade. Cerca de 4% das pessoas que menstruam atendem aos critérios, o prejuízo é comparável a um episódio depressivo maior, e responde ao tratamento.

A principal explicação biológica, da Seção de Endocrinologia Comportamental do NIMH, é uma sensibilidade cerebral anormal às mudanças cíclicas normais nos hormônios reprodutivos, em vez de níveis hormonais anormais. Isso tem uma consequência que quase ninguém é informado antecipadamente: um painel de sangue hormonal nessa condição geralmente retorna normal. Laboratórios normais não o descartam.

Quatro por cento é o número que vale a pena lembrar. Em uma amostra representativa nacional dos EUA de 3.965 mulheres, 4,0% atenderam aos critérios completos. O MedlinePlus descreve o prejuízo resultante como comparável a um episódio depressivo maior ou de ansiedade generalizada, o que corresponde ao que as pessoas relatam de fato: duas semanas funcionais e duas irreconhecíveis, a cada mês, às vezes por décadas.

O risco não é distribuído igualmente. Histórico de trauma ou exposição a alto estresse o aumenta, assim como certas variantes genéticas, incluindo no gene do receptor de estrogênio ESR1 e em genes da via da serotonina.

Nada disso é uma falha de caráter. Nada disso é algo para se esperar passar.

TPMD vs TPM: a diferença é um limiar diagnóstico, não um mês ruim

A forma útil de enquadrar TPMD vs TPM não é um controle de gravidade, mas uma linha que você cruza ou não, pois as duas condições são separadas por um limiar diagnóstico contável.

Note o que a tabela não separa: o momento. Ambas as condições começam na fase lútea e ambas melhoram quando o sangramento começa, então apenas o momento não pode distingui-las. O MedlinePlus observa que a forma disfórica é muito menos comum que a TPM comum, e que seus tratamentos se sobrepõem aos usados para TPM grave, que é exatamente por que a conversa sobre gravidade não leva a lugar algum.

Portanto, "minha TPM é pior que a da minha amiga" não é um diagnóstico. O limiar é contável, e contá-lo é o trabalho.

Os sintomas da TPMD são definidos pelo momento, não apenas pela gravidade

Os sintomas da TPMD são as mesmas queixas que muitas pessoas têm antes da menstruação, mas elas chegam em um cronograma apertado o suficiente para serem registradas. Eles tipicamente começam 10 a 14 dias antes da menstruação e desaparecem dois a três dias após o início do sangramento, deixando a semana seguinte minimamente afetada ou sem sintomas.

• Emocionais: irritabilidade ou raiva, humor deprimido, ansiedade ou tensão, alterações significativas de humor, desesperança e sensação de sobrecarga ou perda de controle.
• Cognitivos e funcionais: dificuldade de concentração, névoa cerebral, conflitos de relacionamento, faltas ao trabalho ou à escola e isolamento social.
• Físicos: sensibilidade mamária, inchaço, dor nas articulações ou músculos, alterações no apetite, insônia ou hipersonia e fadiga.

Grupos liderados por pacientes catalogam mais do que isso. A International Association for Premenstrual Disorders documenta 40 ou mais sintomas em cinco categorias, incluindo um aglomerado de impulsividade e busca por riscos que a maioria das páginas médicas omite completamente, o que é importante porque gastos excessivos e decisões imprudentes na semana lútea são muitas vezes a primeira coisa que um parceiro nota.

Aqui está o discriminador mais útil. Se seus sintomas não desaparecerem substancialmente após o início do sangramento, isso provavelmente é uma exacerbação pré-menstrual de outra condição em vez de um transtorno pré-menstrual, e perseguir o diagnóstico errado custará meses.

Não é possível diagnosticar TPMD de memória, são necessários dois ciclos rastreados

Os critérios de diagnóstico da TPMD não podem ser atendidos por recordação, por isso o rastreamento prospectivo dos sintomas da TPMD em dois ciclos consecutivos é a evidência sobre a qual um clínico pode realmente agir. De acordo com o resumo do DSM-5 e dos critérios do ACOG pela AAFP, você precisa de pelo menos 5 de 11 sintomas emocionais e físicos especificados, sendo pelo menos um deles alterações de humor, irritabilidade, humor deprimido ou ansiedade, presentes na maioria dos ciclos durante a semana antes da menstruação, melhorando em poucos dias após o início do sangramento e mínimos ou ausentes na semana seguinte.

É também um diagnóstico de exclusão. Doenças da tireoide, anemia, depressão maior, ansiedade generalizada e transtorno bipolar devem ser considerados primeiro. Os clínicos confirmam o padrão com mais frequência com o Registro Diário de Gravidade de Problemas mantido em dois ciclos.

O que registrar, todos os dias:

• Avalie cada sintoma de 0 a 4, inclusive nos dias em que você se sente completamente bem.
• Marque os dias em que você sangra.
• Avalie o impacto no trabalho e nos seus relacionamentos mais próximos separadamente.
• Preencha no mesmo dia em vez de reconstruir a semana no domingo.
• Leve os dois ciclos completos para a consulta.

Um aplicativo de período que registra apenas as datas do ciclo não fará esse trabalho, e não há exame de sangue, escaneamento ou questionário de visita única que faça o diagnóstico.

Aqui está o que a maioria das páginas não lhe dirá: dois ciclos são aproximadamente dois meses de se sentir terrível antes de ter provas, e isso é um custo real. Um clínico ainda pode tratar uma condição coexistente, ou iniciar o tratamento mais cedo quando o prejuízo é grave, enquanto você continua rastreando. O registro é o que separa isso das quatro ou cinco condições que o imitam, então vale a pena mantê-lo de qualquer maneira.

A TPMD acarreta um risco real de suicídio, e isso muda a urgência

TPMD e pensamentos suicidas andam juntos com muito mais frequência do que a reputação da condição como um incômodo hormonal sugere. Entre 599 pessoas com TPMD confirmada por um clínico, 79% relataram ideação suicida passiva ao longo da vida e 28% relataram uma tentativa de suicídio ao longo da vida, aproximadamente 4 vezes o risco de ideação e 7 vezes o risco de tentativas em comparação com pessoas sem a condição, e um estudo populacional sueco encontrou quase o dobro do risco de morte por suicídio. A associação persiste após ajuste para comorbidade psiquiátrica (razão de chances de 2,22 para ideação, 2,27 para planos, 2,10 para tentativas), então não é simplesmente depressão disfarçada.

Ligue para 911 ou vá a uma sala de emergência agora se:

• Você tem pensamentos suicidas com plano, intenção ou acesso a meios.
• Você fez uma tentativa de suicídio.
• Você tem pensamentos ou planos de prejudicar outra pessoa durante um episódio de raiva.
• Você tem alucinações, confusão severa ou perda de contato com a realidade.
• Você não consegue se manter seguro até o início do sangramento.

Agende uma consulta na próxima semana se:

• Você tem pensamentos suicidas passivos que desaparecem após o início do período.
• Você rastreou dois ciclos e os sintomas estão interrompendo o trabalho ou os relacionamentos.
• Você tem alguma tentativa de suicídio passada.
• Seus sintomas não melhoram nada após o início da menstruação.

Converse com um clínico antes de começar se: você está considerando um ISRS ou tratamento hormonal para TPMD e já toma um antidepressivo, tem transtorno bipolar ou histórico familiar dele, está grávida, amamentando ou tentando engravidar, ou tem enxaqueca com aura, histórico de coagulação ou fuma e tem mais de 35 anos. Esses três últimos mudam quais opções contraceptivas são seguras.

Nos EUA, a Linha de Apoio a Crises e Suicídio 988 atende ligações e mensagens de texto. Para perigo imediato, use 911 ou a sala de emergência mais próxima. Não espere pelo próximo ciclo ou por uma consulta de rotina.

O tratamento da TPMD funciona, e os ISRSs não precisam ser tomados todos os dias

O tratamento da TPMD é genuinamente eficaz, e a dosagem não se parece em nada com o tratamento da depressão. A Diretriz de Prática Clínica nº 7 da ACOG nomeia os ISRSs como terapia farmacológica de primeira linha, observa que a melhora do humor pode ocorrer em poucos dias e endossa a dosagem contínua ou a dosagem limitada à fase lútea.

A dosagem apenas na fase lútea é a parte que os concorrentes pulam. Na prática, isso significa iniciar o ISRS cerca de 14 dias antes do período esperado e parar quando o sangramento começar, aproximadamente meio mês com medicação. Compare isso com a depressão, onde o medicamento é tomado diariamente e leva de quatro a seis semanas para funcionar. Fluoxetina, sertralina e paroxetina de liberação controlada têm o apoio da FDA especificamente para TPMD, e cerca de 60% a 70% dos pacientes respondem.

A principal alternativa é suprimir a ovulação completamente, mais comumente com um contraceptivo oral combinado usando drospirenona e etinilestradiol em um regime de 24/4. Se você quer contracepção de qualquer maneira, essa é muitas vezes a primeira medida mais eficiente. Se não, um ISRS intermitente é geralmente a intervenção mais leve.

Para casos refratários ao tratamento, especialistas podem tentar um agonista de GnRH com terapia de reposição de estrogênio e progestina, que pausa quimicamente o ciclo enquanto substitui os hormônios necessários para proteger a saúde óssea e cardiovascular. A remoção dos ovários é um último recurso, considerada apenas após um ensaio bem-sucedido de GnRH ter mostrado que a eliminação do ciclo realmente resolve o problema.

Terapia cognitivo-comportamental, exercício aeróbico regular, sono consistente, cálcio e limitação de álcool e cafeína ajudam, mas trate-os como complementos em vez de substitutos nessa gravidade. E conheça as trocas: ISRSs comumente causam náuseas, efeitos colaterais sexuais e sintomas de descontinuação se parados abruptamente, então informe ao prescritor tudo o que você toma atualmente.

Se você tem dois ciclos de dados e nenhum clínico para mostrá-lo, a consulta de pronto atendimento online de US$ 39 da August conecta você a um clínico licenciado nos EUA que pode revisar seus sintomas rastreados, considerar outras causas e decidir se uma prescrição é apropriada. O clínico toma essa decisão, portanto, nenhuma prescrição é garantida, e uma única consulta não pode substituir os dois ciclos de rastreamento que estabelecem o diagnóstico. Também não é a ferramenta certa para uma crise suicida. Use 988 ou 911 para isso.

Perguntas frequentes

A TPMD pode começar mais tarde na vida ou piorar durante a perimenopausa?

Às vezes. Como o transtorno reflete sensibilidade às mudanças hormonais em vez de aos níveis hormonais, os balanços mais amplos e erráticos da perimenopausa podem intensificar os sintomas no final dos trinta e quarenta anos. A complicação é que os ciclos se tornam imprevisíveis, então o padrão lúteo limpo se confunde e os sintomas são mal interpretados como mudança de humor perimenopausal. Continue rastreando por datas de sangramento, não por semanas no calendário.

Minha TPMD voltará se eu parar o controle de natalidade hormonal que uso para gerenciá-la?

Sim, geralmente. A supressão da ovulação controla os sintomas enquanto você a está usando, mas não altera a sensibilidade cerebral subjacente, então os sintomas geralmente retornam dentro de um ciclo ou dois após a retomada da ovulação. Se você está parando para engravidar ou por causa de efeitos colaterais, reinicie seu registro diário ao mesmo tempo. Isso dá ao seu clínico dados atuais para planejar o próximo passo.

TPMD é apenas depressão ou transtorno bipolar que piora antes do meu período?

Não. Quando uma condição existente piora pré-menstrualmente, mas nunca remite completamente após o sangramento, isso é exacerbação pré-menstrual (PME), e o alvo do tratamento é a condição subjacente. O transtorno disfórico requer uma janela livre de sintomas ou quase livre de sintomas após a menstruação. Essa distinção é a principal razão pela qual o rastreamento prospectivo é mais importante do que qualquer questionário.

Uma histerectomia ou a remoção dos meus ovários cura a TPMD?

Às vezes, com um custo. A remoção dos ovários encerra o ciclo hormonal e pode encerrar os sintomas, mas causa menopausa cirúrgica e geralmente requer reposição hormonal depois. É um último recurso, apropriado apenas após um ensaio de agonista de GnRH ter confirmado que a interrupção do ciclo resolve seus sintomas. Uma histerectomia que deixa os ovários no lugar não interrompe o ciclo hormonal.

A TPMD desaparece por conta própria alguma vez?

Geralmente não. Os sintomas são impulsionados pelo ciclo ovulatório, então tendem a persistir até que o ciclo termine, o que para a maioria das pessoas significa menopausa. A gravidade pode flutuar ano a ano com estresse, sono e circunstâncias da vida, o que faz com que um período tranquilo pareça uma resolução. Tratamento, não espera, é o caminho realista para recuperar essas duas semanas.

A conclusão sobre a TPMD

Esta é uma sensibilidade cerebral diagnosticável a mudanças hormonais normais, não uma TPM forte para se suportar. Sua próxima ação hoje: comece um registro diário de sintomas, mantenha-o por dois ciclos completos e, em seguida, leve-o a um clínico. Os ISRSs ajudam cerca de 60% a 70% das pessoas. Se você está tendo pensamentos suicidas, ligue ou envie mensagem para 988 agora.

Aviso: Este artigo é apenas para fins informativos e não constitui aconselhamento médico. Sempre consulte um profissional de saúde qualificado para decisões de diagnóstico e tratamento. Se você estiver passando por uma emergência médica, ligue para 911 ou vá à sala de emergência mais próxima imediatamente.