Fișele Medicale: Ce Conțin, Cine Le Deține Legal și Cum Să Obțineți Copia Dumneavoastră

În majoritatea statelor, furnizorul sau instituția deține fișele dumneavoastră medicale, iar dumneavoastră dețineți informațiile din acestea. De aceea, legea federală vă acordă dreptul la o copie, nu la fișa originală. Un furnizor are, în general, 30 de zile pentru a acționa în baza unei cereri scrise, iar facturile neachitate nu sunt un motiv de refuz.

• Fișa aparține celui care a creat-o. Informația vă aparține dumneavoastră.
• HIPAA vă oferă un drept aplicabil pentru a inspecta și copia setul de înregistrări desemnat.
• Trei zeci de zile pentru răspuns, o prelungire de 30 de zile cu notificare scrisă, maxim 60 de zile.
• Taxele sunt limitate la munca de copiere, consumabile și poștă. Timpul de căutare nu este facturabil.
• Notițele de psihoterapie și fișierele de litigiu sunt principalele elemente pe care nu le puteți solicita.

Fișele dumneavoastră medicale sunt un document legal, nu un dosar de note

Definiția practică a fișelor medicale este aceasta: fișa dumneavoastră este documentația pe care clinicienii o creează despre îngrijirea dumneavoastră, inclusiv note despre vizite, diagnostice, medicamente, rezultate ale analizelor și informații de facturare. Termenul operațional al HIPAA este setul de înregistrări desemnat, care acoperă fișa, registrele de facturare și rezultatele analizelor de laborator și ale testelor clinice deținute de un furnizor acoperit sau un plan de sănătate.

Observați cine este autorul. Sensul fișelor medicale care îi încurcă pe oameni este presupunerea că înregistrarea vă aparține așa cum vă aparține un jurnal. Nu este așa. Este scrisă de clinicieni, despre dumneavoastră, ca fiind relatarea lor despre ceea ce s-a întâmplat.

O fișă medicală îndeplinește trei roluri simultan. Asigură continuitatea îngrijirii de la un clinician la altul, justifică ceea ce a fost facturat și servește drept dovadă legală a ceea ce a fost făcut și când. Ultimele două motive sunt pentru care fișele medicale sunt scrise cu la fel de multă atenție la defensibilitate ca și la claritate.

Probabil nu dețineți fișa dumneavoastră medicală, și abia contează

Când oamenii întreabă cine deține fișele medicale, de obicei pun întrebarea greșită. Regula într-o singură propoziție: dumneavoastră dețineți informația, furnizorul sau instituția deține, în mod tipic, fișa fizică sau electronică, și tocmai de aceea legea federală vă oferă o copie și niciodată fișa originală.

Nu există o singură regulă națională privind proprietatea. Conform unei analize publicate în Journal of Urgent Care Medicine, aproximativ 20 de state au legi care atribuie fișa furnizorului, New Hampshire este singurul stat a cărui lege o atribuie pacientului, iar aproximativ 29 sau 30 de state nu au nicio lege privind proprietatea. Nici clinicienii nu sunt clari în această privință. Într-un sondaj efectuat în rândul medicilor, citat în aceeași analiză, 33% au spus că pacienții dețin fișele, 65% au spus că medicii le dețin, iar 2% au spus că furnizorul EHR-ului o deține.

Ghidul federal ocolește complet titlul. Ghidul HealthIT.gov privind obținerea și utilizarea fișelor dumneavoastră medicale acoperă doar dreptul dumneavoastră de a accesa, inspecta și copia. Nu spune niciodată că dețineți fișa.

Iată ce nu vă vor spune majoritatea paginilor: dezbaterea privind proprietatea este o diversiune deghizată într-o problemă juridică. Titlul fișei este o lege statală fragmentată care nu modifică nimic din ceea ce puteți face. Dreptul de acces este federal, uniform și aplicabil. Așadar, încetați să mai întrebați cine o deține și începeți să întrebați cum să o obțineți.

O fișă medicală completă are zece părți, inclusiv pe cele pe care nu le vedeți niciodată

Componentele fișelor medicale sunt mai previzibile decât se așteaptă majoritatea pacienților. O fișă completă include, de obicei, informații de identificare, istoricul medical, o listă curentă a medicamentelor și suplimentelor cu doze, istoricul medical familial, istoricul tratamentelor și intervențiilor chirurgicale, directivele anticipate, rezultatele analizelor de laborator și imagistice, formularele de consimțământ semnate, notele de progres și informațiile de facturare sau financiare. Aceasta este o convenție și o practică industrială, nu o listă de verificare legală.

MedlinePlus, în ghidul său privind fișele medicale personale, numește elementele esențiale care merită confirmate ca fiind prezente și corecte: nume, data nașterii, grupa sanguină, contacte de urgență, datele și rezultatele analizelor și screeningurilor majore, bolile și intervențiile chirurgicale majore cu date, alergiile, afecțiunile cronice și istoricul familial.

Când ajunge copia dumneavoastră, înregistrările vor părea concize. O notă de progres ar putea citi: "Pacientul se prezintă cu istoric de 3 zile de durere în gât, fără tuse, febril la 101,2F. Streptococ rapid negativ. Diagnostic: faringită virală. Plan: îngrijire de susținere, revenire dacă simptomele se agravează." O linie de laborator va citi: "Potasiu 5,4 mmol/L (referință 3,5 până la 5,1) H." Această concizie se datorează parțial faptului că notele sunt adesea dictate și tastate de un transcriitor medical care lucrează pe baza unor șabloane.

Citiți-le oricum și citiți mai întâi listele de medicamente și alergii. Acestea două sunt cele în care clinicianul următor are încredere fără a verifica. Și amintiți-vă că secțiunea de istoric este construită din ceea ce ați spus la vizită, deci ce să îi spuneți medicului dumneavoastră și cât de precis descrieți devine versiunea permanentă.

Fișă pe hârtie, EMR, EHR, PHR: doar un tip este al dumneavoastră pentru a-l controla

Tipurile de fișe medicale întâlnite de pacienți sunt patru și sunt în mod constant amestecate.

EMR-ul este, de asemenea, locul unde ajunge dictarea după ce software-ul de transcriere medicală sau un transcriitor l-a procesat. O corecție care merită făcută acum: un login pe portalul pacientului este o fereastră în fișa medicală a furnizorului, nu o copie a dumneavoastră. Dacă cabinetul își schimbă platforma sau se închide, acea fereastră se închide. Descărcați sau exportați ceea ce contează.

Solicitarea fișelor dumneavoastră: cinci pași și un ceas legal de 30 de zile

Știind cum să solicitați fișele dumneavoastră medicale este mai mult administrativ decât clinic și funcționează pe un ceas legal.

1. Contactați biroul potrivit. Cereți departamentul de fișe medicale sau managementul informațiilor de sănătate (HIM), nu clinicianul dumneavoastră. Clinicienii nu procesează eliberările și rutarea prin intermediul lor adaugă o săptămână.
2. Puneți în scris. Folosiți formularul lor sau o scrisoare datată care să numească furnizorii, perioadele de dată și tipurile de înregistrări dorite.
3. Specificați formatul. HealthIT.gov confirmă că fișele trebuie să fie disponibile ca copie pe hârtie, fișier electronic sau alt suport, cum ar fi imagini radiologice.
4. Țineți-i la 30 de zile. Un furnizor sau un plan trebuie să acționeze în termen de 30 de zile de la primire, cu o singură prelungire de 30 de zile permisă doar dacă trimite o notificare scrisă a întârzierii și o dată de finalizare în primele 30 de zile. Șaizeci de zile este limita maximă.
5. Așteptați o taxă, dar una limitată. Taxele sunt limitate la muncă rezonabilă, bazată pe costuri, pentru copiere, consumabile și poștă. Timpul personalului petrecut căutând sau recuperând fișa dumneavoastră nu vă poate fi facturat.

Păstrați o copie datată a cererii. Este ceea ce pornește ceasul și ceea ce dovedește când a început. Și dacă cineva vă spune că soldul contului dumneavoastră trebuie achitat mai întâi, asta este greșit: aveți dreptul la fișa dumneavoastră chiar dacă datorați bani cabinetului.

Dacă aveți nevoie de îngrijiri în timp ce fișa dumneavoastră este încă în tranzit, vizita de urgență online de 39 USD de la August vă conectează cu un clinician licențiat în SUA care vă evaluează simptomele și decide dacă o prescripție este adecvată. Fiți clar cu privire la limită: o vizită de telemedicină nu poate recupera, elibera, modifica sau accelera fișele deținute de un alt furnizor. Acea cerere trebuie totuși trimisă departamentului HIM.

Unele fișe ale pacienților sunt inaccesibile, iar uneori acest lucru include pe cele ale copilului dumneavoastră

Două categorii de fișe ale pacienților se află în afara dreptului de acces și ambele sunt mai restrânse decât pretind adesea personalul. Notițele de psihoterapie, adică notele private de ședință ale unui clinician păstrate fizic sau electronic separat de restul fișei, sunt excluse. La fel și informațiile compilate în anticiparea rezonabilă a unei proceduri legale.

Nu lăsați acest lucru să fie extins. Fișele obișnuite de tratament pentru sănătatea mintală, inclusiv medicamentele, diagnosticele, datele de început și de sfârșit și numărul de ședințe, fac parte din fișa dumneavoastră și le puteți obține. Doar notele de proces păstrate separat sunt protejate.

Părinții sunt, în general, reprezentantul personal al unui minor și pot accesa fișa copilului. Academia Americană de Pediatrie stabilește excepțiile: atunci când minorul poate consimți legal la acea îngrijire singur, cum ar fi pentru anumite servicii de reproducere sau de sănătate mintală, atunci când îngrijirea a fost direcționată de instanță sau când părintele a fost de acord cu o relație confidențială medic-copil. Un medic poate, de asemenea, refuza accesul în caz de suspiciune de abuz sau neglijare.

Dacă un furnizor întârzie cu fișele dumneavoastră medicale, acest lucru poate fi ilegal

Întârzierea este acum un comportament reglementat, nu doar un serviciu prost. Conform Legii secolului 21, regula privind blocarea informațiilor interzice, în general, furnizorilor să interfereze în mod conștient și nerezonabil cu accesul la informații electronice de sănătate, inclusiv note clinice și rezultate ale analizelor, cu excepția cazurilor în care se aplică o excepție specifică din 45 CFR Partea 171.

Zidul practic pe care îl întâlnesc pacienții este o problemă de platformă. După cum a descris Journal of Urgent Care Medicine pentru managerii de cabinete, accesul poate fi întârziat atunci când un cabinet se închide sau intră într-o dispută de facturare cu furnizorul său EHR, deoarece furnizorul, nu clinicianul, controlează comutatorul. Dreptul dumneavoastră nu dispare din cauza unui contract la care nu sunteți parte. Escaladați.

Dacă sunteți acoperit de Medicare Advantage, Medicaid, CHIP sau un plan de pe piața ACA, regula finală a CMS privind interoperabilitatea și accesul pacienților impune planului dumneavoastră să ofere acces electronic la datele de creanțe și de sănătate printr-un API de acces pentru pacienți bazat pe standarde, de obicei prin intermediul unei aplicații de smartphone. Aceasta este o a doua rută către o mare parte din aceleași date.

Când este necesară escaladarea, depuneți o plângere HIPAA la Oficiul pentru Drepturi Civile al HHS sau raportați blocarea informațiilor prin portalul ONC. Acest lucru contează, deoarece HIPAA nu are un drept privat de acțiune. Nu puteți da în judecată un furnizor în baza sa singur, așa că ruta plângerii este mecanismul de aplicare pe care îl aveți de fapt.

Întrebări frecvente

Spune HIPAA cât timp are un furnizor pentru a-mi păstra fișele?

Nu. HIPAA nu stabilește un termen de păstrare pentru fișele pacienților. Durata pe care un cabinet își păstrează fișa este guvernată de legea statului și de propria politică a cabinetului, motiv pentru care răspunsul variază în funcție de stat și de instituție. Regula federală de șase ani la care se referă oamenii se aplică documentației de conformitate a entității acoperite, nu fișei dumneavoastră. Întrebați departamentul HIM despre programul lor de păstrare.

Pot corecta o greșeală în fișa mea medicală?

Da. Puteți solicita o modificare în baza 45 CFR 164.526, iar furnizorul trebuie să răspundă. Aceștia au permisiunea de a o refuza, de exemplu, dacă nu au creat înregistrarea sau cred că este corectă și completă. Dacă refuză, aveți dreptul de a depune o declarație scrisă de dezacord, care apoi călătorește împreună cu intrarea contestată.

Pot încă să obțin fișele mele dacă medicul meu s-a retras sau cabinetul s-a închis?

De obicei, da. Cabinetele închise sunt așteptate să aranjeze custodia, astfel încât fișa să stea, de obicei, cu un alt clinician, o companie de arhivare sau un cabinet achizitor. Începeți cu consiliul medical al statului dumneavoastră, care adesea știe cine a preluat custodia, apoi cu departamentul de sănătate al statului. Dacă cabinetul a folosit un furnizor extern de EHR, acel furnizor poate încă deține datele.

Trebuie să spun biroului de ce vreau fișele mele?

Nu. Un furnizor nu poate face o explicație o condiție de eliberare. Personalul poate întreba conversațional, iar dumneavoastră puteți refuza politicos. Ceea ce pot cere legitim este o cerere scrisă, semnată, care să vă identifice pe dumneavoastră, materialul dorit și unde să fie trimis, plus o verificare rezonabilă a identității înainte ca ceva să fie predat.

Angajatorul meu poate vedea fișele mele medicale?

De obicei, nu. HIPAA obligă planurile de sănătate, casele de compensare și furnizorii, nu angajatorii care acționează în calitate de angajatori, astfel încât fișele pe care angajatorul dumneavoastră le păstrează ca parte a fișei dumneavoastră de angajare se află în mare parte în afara acestuia. Angajatorul dumneavoastră nu poate obține fișa dumneavoastră de la medicul dumneavoastră fără autorizarea dumneavoastră scrisă. Dacă depuneți o cerere de compensare a lucrătorilor sau de invaliditate, probabil veți fi rugat să semnați una.

Soțul/soția sau copilul meu adult poate solicita fișele mele în numele meu?

Uneori. O persoană cu autoritate legală de a acționa în numele dumneavoastră, cum ar fi o procură de sănătate sau un tutore, este reprezentantul dumneavoastră personal și poate solicita fișa direct. Oricine altcineva, inclusiv un soț/soție, are nevoie de o autorizație HIPAA semnată care să îi numească și să specifice ce poate fi eliberat. Semnați una în avans dacă doriți ajutor în gestionarea acestui lucru.

Concluzia: proprietatea este neclară, dar drepturile dumneavoastră de acces nu sunt

Furnizorul deține, de obicei, fișa. Dumneavoastră dețineți informațiile din ea și un drept federal aplicabil la o copie. Trei cifre cuprind restul: 30 de zile pentru răspuns, 60 de zile maxim cu notificare scrisă și taxe limitate la munca de copiere, consumabile și poștă. Solicitați o copie completă a fișelor dumneavoastră medicale acum, înainte ca o cameră de urgență sau un birou de internare al unui nou clinician să o facă urgentă.

Disclaimer: Acest articol are scop informativ și nu constituie sfat medical. Consultați întotdeauna un profesionist calificat în domeniul sănătății pentru decizii de diagnostic și tratament. Dacă experimentați o urgență medicală, sunați la 112 sau mergeți imediat la cea mai apropiată cameră de urgență.