Краткий ответ

• UnitedHealthcare может покрывать Zepbound, но покрытие полностью зависит от вашего конкретного плана. Большинство планов, спонсируемых работодателями, которые включают льготы на препараты для снижения веса из класса GLP-1, покроют Zepbound с предварительным разрешением.

• Предварительное разрешение требуется всегда. Вам нужно будет соответствовать критериям ИМТ (30 или выше, или 27 или выше с заболеванием, связанным с весом), предоставить документацию об изменении образа жизни и, во многих планах, сначала попробовать фентермин.

• UHC не требует, чтобы вы сначала попробовали Wegovy или Saxenda, прежде чем получить одобрение на Zepbound, что отличает его от некоторых других страховщиков.

Включает ли ваш конкретный план Zepbound?

Короткий ответ: это зависит от вашего плана. Покрытие Zepbound зависит от того, включает ли ваш конкретный план льготы на лекарства для снижения веса.

Наиболее распространенным путем к покрытию являются планы, спонсируемые работодателями. Некоторые работодатели выбирают включение покрытия препаратов для снижения веса из класса GLP-1 в свои аптечные льготы, в то время как другие исключают его полностью. Если план вашего работодателя включает эту льготу, Zepbound обычно появляется в списке препаратов OptumRx (OptumRx — менеджер аптечных льгот UHC) и будет доступен с предварительным разрешением.

Индивидуальные планы и планы, предлагаемые через Marketplace, от UHC редко покрывают Zepbound для снижения веса. Планы Medicare Part D также не покрывают Zepbound для снижения веса, поскольку Medicare в настоящее время исключает препараты для снижения веса из покрытия Part D в соответствии с федеральным законом. Однако некоторые планы Medicaid от UHC в определенных штатах начали добавлять Zepbound в свои списки предпочтительных препаратов. Например, UnitedHealthcare Community Plan в Массачусетсе добавил Zepbound в свой предпочтительный список препаратов, начиная с января 2025 года, для планов Senior Care Options и One Care.

Самый быстрый способ проверить покрытие — позвонить по номеру службы поддержки участников на обратной стороне вашей страховой карты и уточнить, покрывается ли Zepbound (тирзепатид) в рамках ваших аптечных льгот для контроля веса.

Каковы требования к предварительному разрешению?

Когда UHC покрывает Zepbound, предварительное разрешение требуется в каждом случае. Ваш врач должен будет предоставить документацию в UHC до того, как рецепт будет выписан. В соответствии с официальной клинической аптечной политикой UHC в отношении препаратов для снижения веса, типичные критерии включают следующее.

Вам нужен ИМТ 30 или выше, или ИМТ от 27 до 29 с как минимум одним заболеванием, связанным с весом, таким как диабет 2 типа, высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина, обструктивное апноэ во сне или сердечно-сосудистые заболевания. Вам также потребуется документация, подтверждающая, что вы внесли изменения в образ жизни, включая изменения в питании и физическую активность.

Многие планы UHC требуют поэтапной терапии, что означает, что вы должны сначала попробовать более дешевый препарат для снижения веса, прежде чем Zepbound может быть одобрен. Наиболее распространенным требованием к поэтапной терапии является курс фентермина (с топираматом или без него). Однако UHC не требует, чтобы вы сначала попробовали и потерпели неудачу с Wegovy или Saxenda, прежде чем одобрить Zepbound. Это важное отличие, поскольку некоторые другие страховщики действительно требуют сначала провести испытание семаглутида.

Если вы соответствуете критериям, первоначальное разрешение на Zepbound обычно выдается на 6 месяцев. Повторное разрешение для дальнейшего использования выдается на 12 месяцев за раз, при условии, что вы демонстрируете постоянную пользу от медикамента.

UHC также внедрила автоматическое предварительное разрешение для избранных препаратов GLP-1. Соответствующие требованиям запросы могут быть обработаны всего за 29 секунд, хотя более сложные случаи могут занимать до 72 часов. Это значительно быстрее, чем традиционный срок выполнения в одну-две недели.

Сколько вы заплатите с покрытием UHC?

Если ваш план покрывает Zepbound, ваши расходы из собственного кармана зависят от структуры уровней вашего плана, размеров доплаты или совместного страхования, а также от статуса франшизы.

В большинстве коммерческих планов UHC, которые покрывают GLP-1, Zepbound находится на специальном уровне (Уровень 3 или Уровень 4). Это обычно означает более высокую доплату или совместное страхование по сравнению с дженериками. В зависимости от вашего плана, вы можете платить от 25 до 150 долларов в месяц по щедрым планам работодателей, или столкнуться с 25% - 50% совместным страхованием по планам с более высокой долей расходов.

Eli Lilly предлагает карту экономии Zepbound для пациентов с коммерческой страховкой. Если ваш план UHC покрывает Zepbound, карта экономии может снизить вашу доплату до 25 долларов в месяц. Эта карта не применяется к планам, финансируемым государством, таким как Medicare, Medicaid или Tricare.

Без какой-либо страховой защиты розничная цена Zepbound составляет в среднем около 1500 долларов в месяц. Опция самостоятельной оплаты от Eli Lilly через LillyDirect начинается от 299 долларов в месяц за дозу 2,5 мг в форме флакона. Если ваш план не покрывает Zepbound, и вы изучаете более широкий рынок, этот обзор того, какая страховка покрывает Zepbound, подробно описывает, какие крупные перевозчики с наибольшей вероятностью его одобрят.

Что, если ваш план UHC откажет в покрытии?

Если в предварительном разрешении отказано, у вас есть варианты. Первый шаг — попросить вашего поставщика услуг подать запрос на исключение из формуляра с дополнительной клинической документацией. Это может включать подробные записи о предыдущих неудачных попытках снижения веса, результаты лабораторных анализов, показывающие заболевания, связанные с весом, и письмо от вашего врача, объясняющее, почему Zepbound является медицински необходимым.

Если в исключении отказано, вы можете подать официальную апелляцию через внутренний процесс апелляции UHC. UHC обязана рассмотреть вашу апелляцию и предоставить письменное решение. Если во внутренней апелляции также отказано, вы можете запросить внешнее рассмотрение через департамент страхования вашего штата, где независимая третья сторона рассмотрит ваше дело.

Апелляции имеют разумный процент успеха, когда они подкреплены тщательной документацией. Сохраняйте записи обо всем: историю вашего ИМТ, ранее принимавшиеся препараты и причины их отмены, результаты лабораторных исследований, показывающие сопутствующие заболевания, и любые заметки от вашего поставщика услуг, подтверждающие медицинскую необходимость Zepbound конкретно.

Можете ли вы получить Mounjaro вместо этого?

Zepbound и Mounjaro имеют одно и то же активное вещество — тирзепатид, но одобрены для разных целей. Mounjaro одобрен FDA для лечения диабета 2 типа, а Zepbound одобрен для снижения веса и обструктивного апноэ во сне.

Если у вас есть ожирение и диабет 2 типа, ваш врач может назначить Mounjaro для лечения диабета, которое может быть покрыто по другой части формуляра UHC, даже если Zepbound не покрывается. Снижение веса будет вторичным преимуществом лечения вашего диабета. Если стоимость вызывает беспокойство, и у вас есть диагноз диабета, изучение покрытия Mounjaro наряду с такими инструментами, как карта экономии Mounjaro, может быть практичной альтернативой.

Если у вас нет диабета 2 типа, Mounjaro, скорее всего, не будет покрываться вне утвержденных показаний для снижения веса через UHC.

Заключение

UnitedHealthcare может покрывать Zepbound, но это зависит от типа вашего плана и того, включает ли ваш работодатель льготы на препараты для снижения веса из класса GLP-1. Предварительное разрешение требуется всегда, с критериями ИМТ, документацией об образе жизни и часто пробным курсом фентермина. Хорошая новость заключается в том, что UHC не требует предварительного курса семаглутида, а автоматическое предварительное разрешение может значительно ускорить одобрение. Проверьте свой конкретный план, поработайте с вашим поставщиком услуг над документацией и знайте, что апелляции являются жизнеспособным путем, если в первой заявке отказано.