Медицинские записи: Что в них содержится, кто ими законно владеет и как получить свою копию

В большинстве штатов ваш лечащий врач или медицинское учреждение владеет вашими медицинскими записями, а вы — информацией, содержащейся в них. Именно поэтому федеральный закон дает вам право на получение копии, а не на оригинал карты. Как правило, поставщик медицинских услуг обязан отреагировать на письменный запрос в течение 30 дней, и неоплаченные счета не являются основанием для отказа.

• Карта принадлежит тому, кто ее создал. Информация принадлежит вам.
• HIPAA предоставляет вам юридически обоснованное право на ознакомление и получение копии вашего назначенного набора записей.
• Тридцать дней на ответ, одно 30-дневное продление с письменным уведомлением, максимум 60 дней.
• Сборы ограничены стоимостью работы по копированию, расходных материалов и почтовых расходов. Время поиска не подлежит оплате.
• Заметки по психотерапии и файлы для судебных разбирательств — это основные документы, которые вы не можете требовать.

Ваши медицинские записи — это юридический документ, а не папка с заметками

Практическое определение медицинских записей таково: ваша карта — это документация, которую врачи создают о вашем лечении, включая записи о приемах, диагнозы, лекарства, результаты анализов и платежную информацию. Оперативный термин HIPAA — это назначенный набор записей, который охватывает карту, платежные записи, а также результаты клинических анализов и тестов, хранящиеся у поставщика медицинских услуг или плана медицинского страхования.

Обратите внимание, кто является автором. Медицинские записи, которые сбивают людей с толку, — это предположение, что запись принадлежит вам так же, как дневник принадлежит вам. Это не так. Они написаны врачами о вас, как их отчет о том, что произошло.

Медицинская запись выполняет три функции одновременно. Она обеспечивает преемственность ухода от одного врача к другому, оправдывает выставленные счета и служит юридическим доказательством того, что было сделано и когда. Последние две причины — почему медицинские записи составляются с таким же вниманием к защите, как и к ясности.

Вы, вероятно, не владеете своей медицинской записью, и это почти не имеет значения

Когда люди спрашивают, кто владеет медицинскими записями, они обычно задают неправильный вопрос. Правило в одном предложении: вы владеете информацией, поставщик медицинских услуг или учреждение обычно владеет физической или электронной записью, и именно поэтому федеральный закон дает вам копию, а не оригинал карты.

Единого национального правила владения нет. Согласно анализу, опубликованному в Journal of Urgent Care Medicine, около 20 штатов имеют законы, передающие запись поставщику медицинских услуг, Нью-Гэмпшир — единственный штат, закон которого передает ее пациенту, а примерно в 29 или 30 штатах нет никакого закона о владении. Врачи тоже не уверены в этом. В опросе врачей, цитируемом в том же анализе, 33 процента заявили, что пациенты владеют записями, 65 процентов — что врачи, и 2 процента — что поставщик электронных медицинских карт (EHR).

Федеральное руководство полностью обходит вопрос о праве собственности. Руководство HealthIT.gov по получению и использованию ваших медицинских записей охватывает только ваше право на доступ, ознакомление и получение копии. Там никогда не говорится, что вы владеете записью.

Вот что вам не скажут на большинстве страниц: спор о владении — это отвлекающий маневр, замаскированный под юридический вопрос. Право собственности на карту — это фрагментированное государственное законодательство, которое ничего не меняет в ваших действиях. Право на доступ является федеральным, единообразным и принудительным. Поэтому перестаньте спрашивать, кто владеет, и начните спрашивать, как получить.

Полная медицинская запись состоит из десяти частей, включая те, которые вы никогда не видите

Компоненты медицинских записей более предсказуемы, чем ожидают большинство пациентов. Полная карта обычно включает идентифицирующую информацию, историю болезни, список текущих лекарств и добавок с дозировками, семейную историю болезни, историю лечения и хирургических вмешательств, предварительные распоряжения, результаты лабораторных и инструментальных исследований, подписанные формы согласия, записи о прогрессе и платежную или финансовую информацию. Это условность и отраслевая практика, а не юридический контрольный список.

MedlinePlus в своем руководстве по личным медицинским записям называет основные сведения, которые стоит проверить и подтвердить: имя, дата рождения, группа крови, экстренные контакты, даты и результаты основных тестов и обследований, основные заболевания и операции с датами, аллергии, хронические заболевания и семейный анамнез.

Когда придет ваша копия, записи будут выглядеть сокращенными. Запись о прогрессе может гласить: "Пациент обратился с 3-дневной историей боли в горле, без кашля, температура 101,2F. Экспресс-тест на стрептококк отрицательный. Диагноз: вирусный фарингит. План: поддерживающая терапия, повторное обращение при ухудшении симптомов". Строка анализа будет гласить: "Калий 5,4 ммоль/л (норма 3,5–5,1) В". Такая краткость отчасти связана с тем, что записи часто диктуются и набираются медицинским транскрипционистом по шаблонам.

Тем не менее, прочитайте их, и сначала ознакомьтесь со списками лекарств и аллергий. Именно этим двум данным следующий врач доверяет без проверки. И помните, что раздел анамнеза составляется на основе того, что вы сказали на приеме, поэтому то, что вы говорите врачу, и насколько точно вы это описываете, становится постоянной версией.

Бумажная карта, EMR, EHR, PHR: только один тип вы можете контролировать

Существует четыре типа медицинских записей, с которыми сталкиваются пациенты, и они постоянно путаются.

EMR — это также место, куда попадает диктовка после обработки программным обеспечением для медицинской транскрипции или транскрипционистом. Одно исправление, которое стоит сделать сейчас: вход в портал пациента — это окно в карту здоровья поставщика услуг, а не ваша собственная копия. Если клиника меняет платформы или закрывается, это окно закрывается. Скачайте или экспортируйте то, что важно.

Запрос ваших записей: пять шагов и 30-дневный юридический отсчет

Знание того, как запросить свои медицинские записи, в основном административное, а не клиническое, и оно регулируется юридическим отсчетом.

1. Свяжитесь с правильным офисом. Обратитесь в отдел медицинских записей или управления информацией о здоровье (HIM), а не к своему врачу. Врачи не обрабатывают запросы, и передача через них добавляет неделю.
2. Сделайте это в письменной форме. Используйте их форму или датированное письмо с указанием поставщиков медицинских услуг, временных интервалов и типов записей, которые вы хотите.
3. Укажите формат. HealthIT.gov подтверждает, что записи должны быть доступны в виде бумажной копии, электронного файла или других носителей, таких как рентгеновские снимки.
4. Придерживайтесь 30 дней. Поставщик услуг или план должен отреагировать в течение 30 дней с момента получения, с одним 30-дневным продлением, разрешенным только в том случае, если он отправляет письменное уведомление о задержке и дате завершения в течение этих первых 30 дней. Шестьдесят дней — это максимум.
5. Ожидайте плату, но ограниченную. Плата ограничивается разумными, основанными на затратах трудовыми расходами на копирование, расходные материалы и почтовые расходы. Время работы сотрудников, потраченное на поиск или извлечение вашего файла, не может быть выставлено вам.

Сохраните датированную копию запроса. Это то, что запускает отсчет времени и доказывает, когда он начался. И если кто-то скажет вам, что баланс на вашем счету должен быть погашен первым, это неправильно: вы имеете право на свою запись даже если вы должны клинике деньги.

Если вам требуется медицинская помощь, пока ваш файл еще в пути, онлайн-консультация по неотложной помощи за 39 долларов от August свяжет вас с лицензированным врачом в США, который оценит ваши симптомы и решит, подходит ли вам назначение рецепта. Будьте ясны относительно ограничения: телемедицинский прием не может извлечь, выдать, исправить или ускорить получение записей, хранящихся у другого поставщика услуг. Этот запрос все равно должен быть направлен в отдел HIM.

Некоторые медицинские записи пациентов недоступны, и иногда это касается записей вашего ребенка

Две категории медицинских записей пациентов не подпадают под право доступа, и обе более узкие, чем часто утверждают сотрудники. Заметки по психотерапии, то есть частные записи сеансов врача, хранящиеся физически или электронно отдельно от остальной части карты, исключены. Также исключена информация, составленная в разумном ожидании судебного разбирательства.

Не позволяйте этому распространяться. Обычные записи о лечении психического здоровья, включая лекарства, диагнозы, даты начала и окончания, а также количество сеансов, являются частью вашей карты, и вы можете получить их. Только отдельно хранящиеся записи о процессе защищены.

Родители, как правило, являются личными представителями несовершеннолетнего и могут получить доступ к карте ребенка. Американская академия педиатрии определяет исключения: когда несовершеннолетний может законно согласиться на это лечение самостоятельно, например, при некоторых репродуктивных услугах или услугах по охране психического здоровья, когда лечение было назначено судом, или когда родитель согласился на конфиденциальные отношения между врачом и ребенком. Врач также может отказать в доступе при подозрении на жестокое обращение или пренебрежение.

Если поставщик медицинских услуг затягивает с предоставлением ваших медицинских записей, это может быть незаконно

Задержка теперь является регулируемым поведением, а не просто плохим обслуживанием. В соответствии с правилом о блокировании информации Закона о медицинских технологиях 21-го века, поставщики медицинских услуг, как правило, запрещены от намеренного и необоснованного вмешательства в доступ к электронной медицинской информации, включая клинические заметки и результаты анализов, если не применяется конкретное исключение в 45 CFR Part 171.

Практическим препятствием, с которым сталкиваются пациенты, является проблема платформы. Как описывается в Journal of Urgent Care Medicine для менеджеров клиник, доступ может застопориться, когда клиника закрывается или вступает в спор о выставлении счетов со своим поставщиком EHR, потому что именно поставщик, а не врач, контролирует переключатель. Ваше право не исчезает из-за контракта, стороной которого вы не являетесь. Эскалируйте.

Если вы охвачены Medicare Advantage, Medicaid, CHIP или планом ACA marketplace, финальное правило CMS об интероперабельности и доступе пациентов требует, чтобы ваш план предоставлял электронный доступ к данным о претензиях и медицинским данным через стандартизированный API доступа пациентов, обычно через приложение для смартфонов. Это второй путь к получению большей части тех же данных.

Когда требуется эскалация, подайте жалобу HIPAA в Управление по гражданским правам HHS или сообщите о блокировании информации через портал ONC. Это важно, потому что HIPAA не предусматривает частного права на иск. Вы не можете подать в суд на поставщика услуг по нему самостоятельно, поэтому путь жалобы — это механизм принуждения, который у вас действительно есть.

Часто задаваемые вопросы

Указывает ли HIPAA, как долго поставщик услуг должен хранить мои записи?

Нет. HIPAA не устанавливает срока хранения медицинских карт пациентов. Как долго клиника хранит вашу карту, регулируется законодательством штата и собственной политикой клиники, поэтому ответ варьируется в зависимости от штата и учреждения. Шестилетний федеральный срок, который цитируют люди, применяется к собственной документации о соответствии требованиям учреждения, а не к вашей карте. Спросите в отделе HIM об их графике хранения.

Могу ли я исправить ошибку в своей медицинской записи?

Да. Вы можете запросить исправление в соответствии с 45 CFR 164.526, и поставщик услуг должен отреагировать. Им разрешено отказать, например, если они не создали запись или считают ее точной и полной. Если они откажут, вы имеете право подать письменное заявление о несогласии, которое затем будет прилагаться к спорной записи.

Могу ли я все еще получить свои записи, если мой врач ушел на пенсию или клиника закрылась?

Обычно да. Закрывающиеся клиники должны договориться об опеке, поэтому карта обычно находится у другого врача, компании по хранению записей или приобретающей клиники. Начните с медицинского совета вашего штата, который часто знает, кто взял опеку, затем с департамента здравоохранения штата. Если клиника использовала стороннего поставщика EHR, этот поставщик может все еще хранить данные.

Должен ли я говорить офису, зачем мне нужны мои записи?

Нет. Поставщик услуг не может делать объяснение условием выдачи. Сотрудники могут спросить в разговорной форме, и вы можете вежливо отказаться. Что они могут законно потребовать, так это письменный, подписанный запрос, идентифицирующий вас, материал, который вам нужен, и куда его отправить, плюс разумная проверка личности, прежде чем что-либо будет передано.

Может ли мой работодатель видеть мои медицинские записи?

Обычно нет. HIPAA связывает планы медицинского страхования, клиринговые палаты и поставщиков медицинских услуг, но не работодателей, действующих как работодатели, поэтому файлы, которые ваш работодатель хранит как часть вашей трудовой записи, в основном находятся вне его действия. Ваш работодатель не может получить вашу карту у вашего врача без вашего письменного разрешения. Если вы подадите заявление на компенсацию работникам или по нетрудоспособности, вас, вероятно, попросят подписать такое разрешение.

Может ли мой супруг или взрослый ребенок запросить мои записи для меня?

Иногда. Лицо, имеющее законные полномочия действовать от вашего имени, такое как медицинская доверенность или опекун, является вашим личным представителем и может запросить файл напрямую. Любой другой человек, включая супруга, нуждается в подписанном разрешении HIPAA, назвавшем его и указавшем, что может быть раскрыто. Подпишите его заранее, если хотите получить помощь в управлении этим.

Итог: владение — это неопределенно, но ваши права на доступ — нет

Поставщик услуг обычно владеет картой. Вы владеете информацией в ней и имеете юридически обоснованное федеральное право на получение копии. Три числа несут в себе остальное: 30 дней на ответ, 60 дней максимум с письменным уведомлением и сборы, ограниченные стоимостью работы по копированию, расходных материалов и почтовых расходов. Запросите полную копию своих медицинских записей сейчас, прежде чем отделение неотложной помощи или регистратура нового врача сделает это срочным.

Отказ от ответственности: Эта статья предназначена только для информационных целей и не является медицинской консультацией. Всегда консультируйтесь с квалифицированным медицинским работником для принятия решений о диагностике и лечении. Если у вас экстренная медицинская ситуация, немедленно позвоните в 911 или обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи.