Терапия кетамином — это медицински контролируемое введение низких, субнаркотических доз кетамина, обычно при депрессии, которая не поддается лечению стандартными антидепрессантами. Облегчение может наступить в течение нескольких часов, а не недель, но оно проходит примерно через 10-12 дней, поэтому лечение проводится по графику повторного введения доз. Только назальный спрей эскетамина, применяемый в клинике, одобрен FDA.

Краткое изложение: Основные выводы

  • Однократная доза действует быстро, а затем проходит. Ожидайте вводный курс плюс поддерживающую терапию, а не один прием.
  • Справато (эскетамин) — единственная форма, одобренная FDA, и единственная, которую, скорее всего, оплатит ваша страховка.
  • Комбинированный кетамин для домашнего использования и телемедицины несет активное предупреждение FDA от октября 2023 года.
  • Водить машину после сеанса нельзя. Договоритесь о транспорте заранее.
  • Перед оплатой узнайте об оборудовании для мониторинга, кто будет присутствовать в комнате и каков план последующего наблюдения.

Терапия кетамином действует за часы, а не за недели, но одной дозы недостаточно

Терапия кетамином — это контролируемое применение субнаркотического кетамина, вводимого внутривенно, внутримышечно или в виде интраназального эскетамина, в основном при резистентной к лечению депрессии. В отличие от пероральных антидепрессантов, которые обычно требуют от четырех до шести недель для проявления эффекта, кетамин может изменить настроение в течение нескольких часов после однократного введения. Дозы низкие, мониторинг непрерывный, а лечение проводится в рамках запланированного курса, а не одного визита.

Цифры, стоящие за «низкой дозой», важны. Стандартная исследовательская и клиническая внутривенная доза составляет 0,5 мг/кг, что значительно ниже диапазона от 1 до 3 мг/кг, используемого для индукции анестезии. В том же обзоре антидепрессивный эффект начинается примерно через 40 минут после окончания инфузии, достигает пика примерно через 24 часа и теряет статистическое превосходство над плацебо через 10-12 дней.

Прочитайте последнее предложение еще раз. Это означает, что польза от одного лечения не является долговечной, поэтому вводный курс, за которым следует поддерживающая терапия, является базовой схемой кетаминовой терапии при депрессии, а не дополнительной услугой. Это также означает, что внутривенный и внутримышечный рацемический кетамин используется «вне инструкции» в психиатрии, в то время как интраназальный эскетамин является продуктом, одобренным FDA. Об этом различии ниже.

Большая часть кетамина, продаваемого онлайн для лечения депрессии, никогда не оценивалась FDA

Большая часть того, что продается в интернете как кетамин для лечения депрессии, включая изготовленные по индивидуальному заказу леденцы и сублингвальные таблетки, назначаемые по телемедицине, никогда не оценивалась FDA для этой цели. 10 октября 2023 года агентство выпустило предупреждение о рисках при приготовлении лекарств по индивидуальному рецепту, охватывающее именно эти продукты. Обеспокоенность конкретна: без физического присутствия врача для контроля седации, диссоциации, артериального давления и дыхания пациенты сталкиваются с реальным риском серьезных нежелательных явлений. FDA не определило кетамин безопасным и эффективным для психических расстройств за пределами одобренного продукта эскетамина.

Для сравнения, Справатo никогда не отпускается для домашнего использования. Это не случайность маркетинга. Это регуляторный минимум, который должен был пройти одобренный продукт.

Вот что большинство сайтов вам не скажут: осторожность не нова, и она исходит не только от регулирующих органов. Консенсусное заявление рабочей группы Совета по исследованиям Американской психиатрической ассоциации 2017 года в JAMA Psychiatry призывало к осторожности и прозрачности в использовании кетамина «вне инструкции» в психиатрии, ссылаясь на небольшие выборки испытаний и ограниченные данные о долгосрочной эффективности и безопасности. Ничто из этого не делает использование «вне инструкции» недопустимым. Это делает вопросы, которые вы задаете, решающими. Кто меня контролирует, каким оборудованием, и что произойдет, если мое кровяное давление резко подскочит, пока я один дома?

Справатo или капельница? Ваша страховка обычно решает

Справатo (эскетамин) — единственная форма кетамина, одобренная FDA для лечения резистентной депрессии, получившая одобрение в 2019 году. S-энантиомер более активен в отношении NMDA-рецепторов, чем рацемический кетамин, поэтому он достигает антидепрессивного эффекта при более низкой дозе.

Одобрение было сопряжено с обязательной программой REMS, и введенные ею ограничения объясняют почти все, что касается доступа. Согласно информации о назначении FDA, каждая доза вводится самостоятельно только в сертифицированном медицинском учреждении под непосредственным наблюдением, с последующим наблюдением не менее двух часов, вниманием к состоянию дыхания, включая пульсоксиметрию, проверкой артериального давления примерно через 40 минут после дозы, и клинической оценкой вашего состояния перед выпиской. Одобренный график — два раза в неделю по 56 мг или 84 мг в течение первой — четвертой недели, один раз в неделю с пятой по восьмую неделю, затем один раз в неделю или один раз в две недели с девятой недели с наименьшей частотой, поддерживающей вашу реакцию.

Эта документация является механизмом покрытия. Одобрение FDA плюс сертификация REMS — вот почему Справатo обычно оплачивается страховкой, в том числе в вопросах о том, покрывает ли Medicare психиатрическую помощь, в то время как внутривенный и внутримышечный кетамин «вне инструкции» обычно оплачиваются из собственных средств. Внутривенный кетамин не имеет эквивалентного федерального мандата на мониторинг, что дает гибкость в расписании и лишает вас гарантии: качество мониторинга варьируется от клиники к клинике, поэтому бремя проверки ложится на вас. Сравнение цен можно найти в нашей специальной статье о стоимости кетаминовой терапии.

Выбор программы важнее выбора молекулы

Независимо от того, выберете ли вы простую медицинскую инфузию или кетамин-ассистированную терапию, стандарты скрининга и мониторинга в клинике гораздо надежнее предскажут вашу безопасность, чем способ введения. Действуйте в следующем порядке.

Убедитесь, что вы подходящий кандидат. Эти протоколы предназначены для лечения резистентной депрессии, что обычно означает, что два или более адекватных антидепрессивных курса уже потерпели неудачу. Предоставьте письменную историю приема лекарств с дозами и продолжительностью. Клиника, которая этого не спрашивает, говорит вам кое-что.

Выберите модель. На медицинском инфузионном приеме без терапевта в комнате. Кетамин-ассистированная терапия сочетает дозу со структурированной подготовкой и интеграционной психотерапией. Выберите по цели: облегчение симптомов или обработка того, что всплывает во время и после дозирования. Если вы хотите второе, прочитайте о типах терапии и ожиданиях от первого сеанса терапии, прежде чем принимать решение.

Проверьте квалификацию и оборудование. Вам нужен лечащий врач, обычно психиатр или анестезиолог, непрерывный мониторинг жизненно важных показателей и пульсоксиметрии, оборудование для обеспечения проходимости дыхательных путей и реанимации на месте, письменный план действий в экстренных случаях и активная координация с вашим текущим лечащим врачом. Красные флаги столь же конкретны: отсутствие медицинского или психиатрического скрининга, отсутствие мониторинга жизненно важных показателей, отсутствие врача во время дозирования, продукт, отправляемый на дом, отсутствие запланированного последующего наблюдения.

Установите измеримую цель до первой дозы. «Реакция» обычно означает снижение на 50% или более по стандартной шкале депрессии, такой как PHQ-9 или MADRS, а «ремиссия» означает почти нормальный балл. Согласуйте, какая шкала используется и когда она оценивается. Затем попросите письменный план поддержания и выхода, прежде чем оплачивать вводный курс.

Между визитами приложение-компаньон по здоровью, такое как August AI, может помочь вам ежедневно регистрировать настроение и сон, чтобы ваш лечащий врач рассматривал фактические данные, а не ваше лучшее воспоминание о плохой неделе.

День введения дозы — это 40 минут инфузии и три часа мониторинга

Стандартный сеанс инфузионной кетаминовой терапии предполагает введение 0,5 мг/кг внутривенно в течение примерно 40 минут. Диссоциация нарастает в середине инфузии и обычно проходит в течение 15-30 минут после прекращения капельницы. Клиническая работа продолжается и после этого.

«Тщательный мониторинг» должен означать цифры. Симпатомиметическая активность кетамина повышает частоту сердечных сокращений и артериальное давление, и в одном ряду случаев примерно у трети инфузий наблюдались гемодинамические изменения, пересекающие определенный порог: артериальное давление выше 180/100 мм рт. ст. или повышение на 20% и более от исходного уровня, или частота сердечных сокращений выше 110 ударов в минуту. Именно поэтому жизненно важные показатели отслеживаются в течение примерно 200-минутного окна вокруг каждой инфузии. Спросите, делает ли ваша клиника то же самое.

Перед визитом соблюдайте режим голодания, установленный клиникой, обычно без еды в течение нескольких часов, а еще раньше — отказ от прозрачных жидкостей. Договоритесь о транспорте, так как вы не сможете водить машину до конца дня. Уточните, какие лекарства и добавки следует прекратить. Избегайте алкоголя и каннабиса. Наденьте удобную одежду и возьмите маску для глаз или плейлист, если клиника разрешает.

Если вы вместо этого используете Справатo, вы самостоятельно вводите дозу в клинике, а затем остаетесь на наблюдении не менее двух часов, с проверкой артериального давления примерно через 40 минут. В любом случае, в комнате не будет терапевта, если вы специально не забронировали программу кетамин-ассистированной терапии.

Самый большой риск — это не побочные эффекты, а досрочное прекращение курса

Распространенные побочные эффекты кетаминовой терапии включают диссоциацию, тошноту или рвоту, головокружение, головную боль, затуманенное зрение, седацию и временное повышение частоты сердечных сокращений и артериального давления, почти все из которых проходят в течение нескольких часов после сеанса. Сердечно-сосудистая составляющая механистична: симпатомиметическая активность кетамина умеренно повышает частоту сердечных сокращений, артериальное давление и сердечный выброс во время и вскоре после дозирования, а затем нормализуется.

Один риск накапливается. Кетамин-индуцированный цистит, давно документированный при рекреационном злоупотреблении, теперь был зарегистрирован у пациента, получавшего кетамин в терапевтических дозах при депрессии, проявляясь дизурией, позывами к мочеиспусканию, ноктурией и учащенным мочеиспусканием. Тяжесть зависит от кумулятивной дозы, и раннее прекращение при появлении симптомов может обратить заболевание вспять. Это единственный симптом, ради которого стоит прекратить лечение.

Ловушка: по сообщениям, примерно 41% пациентов прекращают курс внутривенной кетаминовой терапии. Относитесь к этой цифре как к одному зарегистрированному показателю, а не как к установленному уровню, но причины, стоящие за ней, хорошо понятны. Стоимость из собственных средств. Повторяющиеся трех-четырехчасовые визиты в клинику. Диссоциация, которая ощущалась как мучительная, а не интересная. Облегчение, которое проходит между дозами. Отсутствие терапевтической поддержки для того, что всплыло. Каждое из них имеет противодействие: премедикация против тошноты, более низкая доза или более медленная скорость инфузии, группировка визитов, дополнительная интеграционная терапия и пересмотр графика вместо резкого прекращения. Приложение-компаньон по здоровью, такое как August AI, может помочь вам отслеживать побочные эффекты и любые симптомы со стороны мочевыводящих путей от сеанса к сеансу, чтобы закономерность была видна вашему врачу до следующей дозы, а не после шести.

Когда звонить в 911, а когда сначала звонить врачу

Позвоните в 911 или немедленно отправляйтесь в отделение неотложной помощи, если:

  • У вас боль в груди, сильная головная боль или артериальное давление значительно выше вашего обычного (систолическое выше 180)
  • Дыхание стало замедленным, поверхностным или прекратилось, или кто-то не реагирует после кетамина, особенно после приготовленного по индивидуальному рецепту продукта для домашнего использования
  • Была попытка самоубийства
  • У вас есть признаки тяжелой аллергической реакции: отек лица или горла, затрудненное дыхание или обширная сыпь

При появлении новых или усилении мыслей или намерений о самоубийстве позвоните или отправьте текстовое сообщение на линию помощи 988 Suicide and Crisis Lifeline.

Запишитесь на прием в течение следующей недели, если:

  • Вы заметили кровь в моче, боль в мочевом пузыре или новые частые позывы к мочеиспусканию или неотложные позывы после начала лечения
  • Психотические симптомы, такие как галлюцинации, паранойя или бред, не проходят вскоре после окончания сеанса
  • Тошнота или головокружение сохраняются между сеансами
  • Домашние показания артериального давления стабильно выше вашего обычного уровня

Для средней категории онлайн-визит к врачу неотложной помощи за 39 долларов с лицензированным врачом США является разумным способом быстро оценить новые симптомы со стороны мочевыводящих путей, сохраняющуюся тошноту или вопросы, касающиеся артериального давления. Врач принимает решение о любых исследованиях или лечении. Визит не может предоставить или назначить кетаминовую терапию, а все, что относится к первой категории, требует неотложной медицинской помощи на месте.

Проконсультируйтесь с врачом перед началом, если:

  • У вас неконтролируемая гипертония или значительное сердечно-сосудистое заболевание
  • У вас аневризматическая болезнь сосудов или ранее было внутричерепное кровоизлияние
  • У вас есть история психоза или шизофрении
  • Вы беременны или кормите грудью
  • У вас активное злоупотребление психоактивными веществами, включая алкоголь
  • У вас нелеченный гипертиреоз, тяжелое заболевание печени или ранее были симптомы со стороны мочевого пузыря, связанные с кетамином

Часто задаваемые вопросы

Могу ли я продолжать принимать свои антидепрессанты и другие психиатрические препараты во время кетаминовой терапии?

Обычно. Большинство людей продолжают принимать пероральные антидепрессанты, и эскетамин предназначен для применения вместе с ними. Заметным исключением являются бензодиазепины: постоянное применение может снизить антидепрессивный эффект кетамина. Решение о снижении дозы, времени приема или продолжении приема бензодиазепина принимается врачом с учетом вашего полного списка лекарств, а не самостоятельно.

Вызывает ли кетаминовая терапия зависимость?

Может вызывать. Кетамин является контролируемым веществом с задокументированным рекреационным злоупотреблением, именно поэтому контролируемое введение, фиксированные дозы и отсутствие поставок на дом являются структурными гарантиями в законной программе. Активное злоупотребление психоактивными веществами является причиной для тщательного обсуждения кандидатуры перед началом лечения. Увеличение собственной дозы или получение кетамина вне клиники — это модель, которой следует избегать.

Помогает ли кетаминовая терапия при тревоге, ПТСР или хронической боли?

Иногда. Клиники используют его «вне инструкции» при тревоге, посттравматическом стрессовом расстройстве, обсессивно-компульсивном расстройстве и некоторых синдромах хронической боли, и небольшие исследования обнадеживают. Доказательная база значительно тоньше, чем при резистентной депрессии, и ни одна форма не одобрена FDA для этих применений. Спросите любую клинику, какие доказательства подтверждают их протокол для вашего конкретного диагноза.

Нужна ли мне рекомендация психиатра, чтобы начать кетаминовую терапию?

Обычно нет. Многие клиники принимают самообращения и проводят собственное обследование. Рекомендация все равно полезна, поскольку она включает документированную историю предыдущих антидепрессивных курсов, что подтверждает право на участие и поддерживает страховой иск на эскетамин. Программы, полностью пропускающие психиатрическую оценку, пропускают шаг, который вас больше всего защищает.

Какие у меня есть варианты, если кетаминовая терапия мне не поможет?

Несколько. Изменение способа введения или формата иногда помогает, поскольку люди по-разному реагируют на внутривенный кетамин и интраназальный эскетамин. Кроме того, транскраниальная магнитная стимуляция и электросудорожная терапия имеют более убедительные долгосрочные доказательства при резистентной депрессии, а стратегии усиления, добавляющие второй препарат к вашему антидепрессанту, остаются стандартными. Психиатр может составить для вас последовательность этих методов.

Итог по кетаминовой терапии

Терапия кетамином — это контролируемое, повторяющееся введение доз для облегчения симптомов, а не однократное лечение. Выбирайте формат в зависимости от покрытия и мониторинга, а не от потенции. Оценивайте программу по скринингу, мониторингу и последующему наблюдению. Измеряйте свою реакцию по согласованной шкале депрессии. Ваш следующий шаг — записаться на психиатрическую оценку, которая документирует ваши предыдущие антидепрессивные курсы.

Отказ от ответственности: Эта статья предназначена только для информационных целей и не является медицинской консультацией. Всегда обращайтесь к квалифицированному медицинскому работнику для принятия решений о диагностике и лечении. Если вы испытываете неотложную медицинскую помощь, немедленно позвоните в 911 или обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи.