ПРМД (Предменструальное дисфорическое расстройство): Симптомы, диагностика и лечение

ПРМД — это тяжелое, цикличное расстройство настроения, которое развивается за одну-две недели до менструации и проходит в течение нескольких дней после ее начала. Примерно у 4% менструирующих людей соответствуют полные критерии. Это официальный психиатрический диагноз, это не сильный ПМС, и он хорошо поддается лечению.

Кратко: основные выводы

• Диагноз требует наличия по крайней мере 5 из 11 указанных симптомов, один из которых — симптом настроения, подтвержденный ежедневными записями в течение двух последовательных циклов.
• Нормальные результаты анализов крови на гормоны не исключают его. Проблема заключается в чувствительности мозга к нормальным гормональным сдвигам, а не в аномальных уровнях гормонов.
• Симптомы должны почти полностью исчезать после начала менструации. Если они никогда полностью не проходят, диагноз, вероятно, другой.
• СИОЗС являются препаратами первого ряда и могут приниматься только в лютеиновую фазу, причем примерно у 60-70% людей наблюдается положительный ответ.
• Риск суицида значительно повышен. Позвоните или напишите по номеру 988 при суицидальных мыслях, а по номеру 911 при непосредственной опасности.

ПРМД — это не сильный ПМС, а повышенная чувствительность мозга к нормальным гормонам

Предменструальное дисфорическое расстройство (ПРМД) — это тяжелое, циклическое расстройство настроения, связанное с лютеиновой фазой, которая длится примерно две недели между овуляцией и менструацией. Это официальный диагноз по DSM-5, а не черта характера. Примерно у 4% менструирующих людей соответствуют критерии, нарушения сопоставимы с эпизодом большой депрессии, и оно поддается лечению.

Основное биологическое объяснение, предоставленное Секцией поведенческой эндокринологии NIMH, заключается в аномальной чувствительности мозга к нормальным циклическим изменениям репродуктивных гормонов, а не в аномальных уровнях гормонов. Это имеет последствие, о котором почти никому не говорят заранее: анализ крови на гормоны при этом состоянии обычно показывает нормальные результаты. Нормальные анализы не исключают его.

Четыре процента — это число, которое стоит запомнить. В репрезентативной выборке из 3965 женщин США 4,0% соответствовали полным критериям. MedlinePlus описывает связанное с этим нарушение как сопоставимое с эпизодом большой депрессии или генерализованного тревожного расстройства, что соответствует тому, что сообщают люди: две функциональные недели и две неузнаваемые, каждый месяц, иногда десятилетиями.

Риск распределен неравномерно. История травмы или сильного стресса повышает его, как и определенные генетические варианты, в том числе в гене рецептора эстрогена ESR1 и в генах, участвующих в серотониновом пути.

Ни одно из этого не является недостатком характера. Ни одно из этого не стоит того, чтобы ждать.

ПРМД против ПМС: разница заключается в диагностическом пороге, а не в плохом месяце

Полезный способ осмыслить разницу между ПРМД и ПМС — это не шкала тяжести, а линия, которую либо пересекаешь, либо нет, потому что два состояния разделены подсчитываемым диагностическим порогом.

Обратите внимание, что в таблице не разделено: время. Оба состояния начинаются в лютеиновую фазу и оба облегчаются после начала менструации, поэтому только время не может их различить. MedlinePlus отмечает, что дисфорическая форма гораздо реже обычного ПМС, и что ее лечение пересекается с методами, используемыми при тяжелом ПМС, именно поэтому разговоры о тяжести ни к чему не приводят.

Таким образом, «мой ПМС хуже, чем у моей подруги» — это не диагноз. Порог является подсчитываемым, и его подсчет — это работа.

Симптомы ПРМД определяются их временем, а не только тяжестью

Симптомы ПРМД — это те же жалобы, которые многие люди испытывают перед менструацией, но они появляются по достаточно четкому расписанию. Обычно они начинаются за 10-14 дней до менструации и проходят через два-три дня после начала менструации, оставляя следующую неделю минимально затронутой или свободной от симптомов.

• Эмоциональные: раздражительность или гнев, подавленное настроение, тревога или напряжение, выраженные перепады настроения, безнадежность и чувство перегруженности или потери контроля.
• Когнитивные и функциональные: трудности с концентрацией внимания, «туман в голове», конфликты в отношениях, пропуски работы или учебы, социальная изоляция.
• Физические: болезненность молочных желез, вздутие живота, боль в суставах или мышцах, изменения аппетита, бессонница или гиперсомния, усталость.

Группы пациентов каталогизируют больше симптомов. Международная ассоциация предменструальных расстройств документирует 40 или более симптомов в пяти категориях, включая кластер импульсивности и рискованного поведения, который большинство медицинских страниц полностью упускают, что важно, поскольку вспышки трат и необдуманные решения в лютеиновую неделю часто являются первым, что замечает партнер.

Вот единственный наиболее полезный отличительный признак. Если ваши симптомы не проходят существенно после начала менструации, это, вероятно, предменструальное обострение другого состояния, а не предменструальное расстройство, и погоня за неправильным диагнозом обойдется вам месяцами.

Нельзя поставить диагноз ПРМД по памяти, требуется два отслеживаемых цикла

Критерии диагностики ПРМД не могут быть выполнены по воспоминаниям, поэтому два последовательных цикла проспективного отслеживания симптомов ПРМД являются доказательством, на которое врач может реально опираться. Согласно обзору критериев DSM-5 и ACOG от AAFP, вам нужно как минимум 5 из 11 указанных эмоциональных и физических симптомов, по крайней мере один из которых — перепады настроения, раздражительность, подавленное настроение или тревога, проявляющиеся в большинстве циклов за неделю до менструации, улучшающиеся в течение нескольких дней после ее начала и минимальные или отсутствующие на следующей неделе.

Это также диагноз исключения. Сначала необходимо рассмотреть заболевания щитовидной железы, анемию, большую депрессию, генерализованное тревожное расстройство и биполярное расстройство. Клиницисты чаще всего подтверждают картину с помощью «Ежедневной записи степени тяжести проблем», которая ведется в течение двух циклов.

Что записывать каждый день:

• Оценивайте каждый симптом по шкале от 0 до 4, даже в дни, когда вы чувствуете себя совершенно нормально.
• Отмечайте дни менструации.
• Отдельно оценивайте влияние на работу и на ваши самые близкие отношения.
• Заполняйте записи в тот же день, а не восстанавливайте неделю в воскресенье.
• Принесите на прием записи за оба полных цикла.

Приложение для отслеживания менструации, которое записывает только даты цикла, не справится с этой задачей, и не существует анализа крови, сканирования или однократного опросника, который мог бы поставить диагноз.

Вот что вам не скажут на большинстве страниц: два цикла — это примерно два месяца ужасного самочувствия, прежде чем у вас появятся доказательства, и это реальная цена. Врач может одновременно лечить сопутствующее состояние или начать лечение раньше, когда нарушение значительно, пока вы продолжаете вести записи. Журнал является тем, что отличает это от четырех или пяти состояний, которые его имитируют, поэтому его стоит вести в любом случае.

ПРМД несет реальный суицидальный риск, и это меняет срочность

ПРМД и суицидальные мысли встречаются гораздо чаще, чем предполагает репутация этого состояния как гормональной неприятности. Среди 599 человек с подтвержденным врачом ПРМД 79% сообщили о пассивных суицидальных мыслях в течение жизни, а 28% — о попытке самоубийства в течение жизни, что примерно в 4 раза выше риска суицидальных мыслей и в 7 раз выше риска попыток по сравнению с людьми без этого состояния. Исследование населения Швеции выявило почти двукратное увеличение риска смерти от суицида. Эта связь сохраняется после коррекции на психическую коморбидность (отношение шансов 2,22 для суицидальных мыслей, 2,27 для планов, 2,10 для попыток), поэтому это не просто замаскированная депрессия.

Позвоните по номеру 911 или немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи, если:

• У вас есть суицидальные мысли с планом, намерением или доступом к средствам.
• Вы совершили попытку самоубийства.
• У вас есть мысли или планы причинить вред другому человеку во время приступа гнева.
• У вас галлюцинации, сильное замешательство или потеря связи с реальностью.
• Вы не можете обезопасить себя до начала менструации.

Запишитесь на прием в течение следующей недели, если:

• У вас есть пассивные суицидальные мысли, которые проходят после начала менструации.
• Вы отследили два цикла, и симптомы нарушают работу или отношения.
• У вас была попытка самоубийства в прошлом.
• Ваши симптомы не улучшаются совсем после начала менструации.

Поговорите с врачом перед началом, если: вы рассматриваете прием СИОЗС или гормонального лечения ПРМД и уже принимаете антидепрессант, у вас биполярное расстройство или семейный анамнез его, вы беременны, кормите грудью или пытаетесь забеременеть, или у вас мигрень с аурой, история тромбозов, или вы курите и вам больше 35 лет. Последние три фактора изменяют безопасность выбора контрацептивов.

В США линия помощи при суицидах и кризисах 988 принимает звонки и сообщения. При непосредственной опасности используйте 911 или ближайшее отделение неотложной помощи. Не ждите следующего цикла или планового приема.

Лечение ПРМД эффективно, и СИОЗС не обязательно принимать каждый день

Лечение ПРМД действительно эффективно, и дозировка выглядит совсем не так, как при лечении депрессии. Клиническое руководство ACOG № 7 называет СИОЗС препаратами первой линии фармакологической терапии, отмечает, что улучшение настроения может наступить в течение нескольких дней, и одобряет как непрерывный прием, так и прием, ограниченный лютеиновой фазой.

Прием только в лютеиновую фазу — это то, что упускают конкуренты. На практике это означает начало приема СИОЗС примерно за 14 дней до ожидаемой менструации и прекращение при ее начале, примерно половину месяца на препарате. Сравните это с депрессией, где препарат принимается ежедневно и действует от четырех до шести недель. Флуоксетин, сертралин и пароксетин с контролируемым высвобождением имеют одобрение FDA специально для ПРМД, и примерно у 60-70% пациентов наблюдается положительный ответ.

Основной альтернативой является полное подавление овуляции, чаще всего с помощью комбинированного орального контрацептива, содержащего дроспиренон и этинилэстрадиол, по схеме 24/4. Если вам все равно нужен контрацептив, это часто более эффективный первый шаг. Если нет, интермиттирующий прием СИОЗС обычно является менее агрессивным вмешательством.

В случаях, устойчивых к лечению, специалисты могут пробовать агонисты ГнРГ с добавлением эстрогена и прогестина, которые химически приостанавливают цикл, заменяя гормоны, необходимые для защиты здоровья костей и сердечно-сосудистой системы. Удаление яичников — это крайняя мера, рассматриваемая только после того, как успешный пробный курс агониста ГнРГ показал, что прекращение цикла действительно решает проблему.

Когнитивно-поведенческая терапия, регулярные аэробные упражнения, стабильный сон, кальций и ограничение алкоголя и кофеина помогают, но рассматривайте их как дополнение, а не замену при такой степени тяжести. И знайте о компромиссах: СИОЗС часто вызывают тошноту, сексуальные побочные эффекты и симптомы отмены при резком прекращении приема, поэтому сообщите врачу обо всем, что вы в настоящее время принимаете.

Если у вас есть данные за два цикла и нет врача, которому можно их показать, онлайн-консультация August за 39 долларов свяжет вас с лицензированным в США врачом, который сможет проанализировать ваши отслеживаемые симптомы, рассмотреть другие причины и решить, подходит ли вам рецепт. Решение принимает врач, поэтому рецепт не гарантируется, и один визит не может заменить два цикла отслеживания, которые устанавливают диагноз. Это также не подходящий инструмент для суицидального кризиса. Для этого используйте 988 или 911.

Часто задаваемые вопросы

Может ли ПРМД начаться позже или усилиться во время перименопаузы?

Иногда. Поскольку расстройство отражает чувствительность к гормональным сдвигам, а не к уровням гормонов, более широкие и непредсказуемые колебания во время перименопаузы могут усилить симптомы в конце тридцатых и сороковых годах. Осложнение заключается в том, что циклы становятся непредсказуемыми, поэтому четкий лютеиновый паттерн размывается, и симптомы ошибочно принимаются за климактерические изменения настроения. Продолжайте отслеживать по датам менструации, а не по календарным неделям.

Вернется ли мое ПРМД, если я прекращу прием гормональных контрацептивов, которые я использую для его контроля?

Да, обычно. Подавление овуляции контролирует симптомы во время приема, но не изменяет основную чувствительность мозга, поэтому симптомы обычно возвращаются в течение одного-двух циклов после возобновления овуляции. Если вы прекращаете прием для зачатия или из-за побочных эффектов, начните повторно вести свой ежедневный журнал одновременно. Это даст вашему врачу актуальные данные для планирования следующих шагов.

Является ли ПРМД просто депрессией или биполярным расстройством, которое обостряется перед менструацией?

Нет. Когда существующее состояние ухудшается перед менструацией, но никогда полностью не проходит после ее начала, это предменструальное обострение (PME), и мишенью лечения является основное расстройство. Дисфорическое расстройство требует периода без симптомов или с минимальными симптомами после менструации. Это различие является основной причиной, по которой проспективное отслеживание имеет большее значение, чем любой опросник.

Излечивает ли ПРМД гистерэктомия или удаление яичников?

Иногда, с ценой. Удаление яичников прекращает гормональный цикл и может прекратить симптомы, но вызывает хирургическую менопаузу и обычно требует заместительной гормональной терапии после нее. Это крайняя мера, подходящая только после того, как пробный курс агониста ГнРГ подтвердил, что прекращение цикла устраняет ваши симптомы. Гистерэктомия, при которой яичники остаются на месте, не прекращает гормональный цикл.

Проходит ли ПРМД когда-нибудь само по себе?

Обычно нет. Симптомы вызваны овуляторным циклом, поэтому они, как правило, сохраняются до окончания цикла, что для большинства людей означает менопаузу. Тяжесть может колебаться год от года в зависимости от стресса, сна и жизненных обстоятельств, что заставляет спокойный период ощущаться как излечение. Реалистичный путь к возвращению этих двух недель — это лечение, а не ожидание.

Итог по ПРМД

Это диагностируемая чувствительность мозга к нормальным гормональным сдвигам, а не сильный ПМС, который нужно терпеть. Ваше следующее действие сегодня: начните вести ежедневный журнал симптомов, ведите его в течение двух полных циклов, а затем покажите его врачу. СИОЗС помогают примерно 60-70% людей. Если у вас есть суицидальные мысли, позвоните или напишите по номеру 988 прямо сейчас.

Отказ от ответственности: Эта статья предназначена только для информационных целей и не является медицинским советом. Всегда консультируйтесь с квалифицированным медицинским работником по вопросам диагностики и лечения. Если вы испытываете чрезвычайную медицинскую ситуацию, немедленно позвоните по номеру 911 или обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи.