Zdravotná dokumentácia: Čo obsahujú, kto je ich právnym vlastníkom a ako získať svoju kópiu

Vo väčšine štátov vlastnia vaše zdravotné záznamy poskytovateľ alebo zariadenie a vy vlastníte informácie v nich obsiahnuté. Preto vám federálny zákon dáva právo na kópiu namiesto originálu záznamu. Poskytovateľ má spravidla 30 dní na vybavenie písomnej žiadosti a nezaplatené účty nie sú dôvodom na odmietnutie.

• Záznam patrí tomu, kto ho vytvoril. Informácie patria vám.
• HIPAA vám dáva vynútiteľné právo na prehliadku a kópiu vášho určeného súboru záznamov.
• Tridsať dní na odpoveď, jedno 30-dňové predĺženie s písomným oznámením, maximálne 60 dní.
• Poplatky sú obmedzené na náklady za prácu pri kopírovaní, materiál a poštovné. Čas strávený hľadaním nie je účtovaný.
• Poznámky z psychoterapie a súdne spisy sú hlavné veci, ktoré si nemôžete vyžiadať.

Vaše zdravotné záznamy sú právny dokument, nie priečinok s poznámkami

Praktická definícia zdravotných záznamov je nasledovná: váš záznam je dokumentácia, ktorú lekári vytvárajú o vašej starostlivosti, vrátane poznámok z návštev, diagnóz, liekov, výsledkov testov a informácií o fakturácii. Operatívny pojem HIPAA je určený súbor záznamov, ktorý pokrýva záznam, fakturačné záznamy a výsledky laboratórnych a testovacích výsledkov držané krytým poskytovateľom alebo zdravotným plánom.

Poznamenajte si, kto je autorom. Zmysel zdravotných záznamov, ktorý ľudí mýli, je predpoklad, že záznam je váš tak, ako je váš denník. Nie je. Píšu ho lekári, o vás, ako ich účet o tom, čo sa stalo.

Zdravotný záznam plní tri úlohy naraz. Zabezpečuje kontinuitu starostlivosti z jedného lekára na druhého, zdôvodňuje to, čo bolo fakturované, a slúži ako právny dôkaz o tom, čo sa urobilo a kedy. Tieto posledné dve úlohy sú dôvodom, prečo sa zdravotné záznamy píšu s rovnakou pozornosťou k obhajovateľnosti ako k prehľadnosti.

Pravdepodobne nevlastníte svoje zdravotné záznamy, a to sotva záleží

Keď sa ľudia pýtajú, kto vlastní zdravotné záznamy, zvyčajne kladú nesprávnu otázku. Pravidlo jednou vetou: vy vlastníte informácie, poskytovateľ alebo zariadenie zvyčajne vlastní fyzický alebo elektronický záznam, a presne preto vám federálny zákon dáva kópiu a nikdy originál záznamu.

Neexistuje žiadne jedno národné pravidlo vlastníctva. Podľa analýzy publikovanej v Journal of Urgent Care Medicine, približne 20 štátov má zákony prideľujúce záznam poskytovateľovi, New Hampshire je jediný štát, ktorého zákon ho prideľuje pacientovi, a približne 29 alebo 30 štátov nemá žiadny zákon o vlastníctve vôbec. Lekári si tým tiež nie sú istí. V prieskume lekárov citovanom v tej istej analýze 33 percent uviedlo, že pacienti vlastnia záznamy, 65 percent uviedlo, že ich vlastnia lekári, a 2 percentá uviedli, že ich vlastnia dodávatelia EHR.

Federálna smernica sa celkom vyhýba vlastníctvu. Sprievodca HealthIT.gov o získavaní a používaní vašich zdravotných záznamov pokrýva iba vaše právo na prístup, prehliadku a kópiu. Nikdy neuvádza, že vlastníte záznam.

Tu je to, čo vám väčšina strán nepovie: diskusia o vlastníctve je rozptýlenie vydávané za právnu otázku. Vlastníctvo záznamu je fragmentované štátne právo, ktoré nemení nič, na čo môžete konať. Právo na prístup je federálne, jednotné a vynútiteľné. Takže prestaňte sa pýtať, kto to vlastní, a začnite sa pýtať, ako to získať.

Úplný zdravotný záznam má desať častí, vrátane tých, ktoré nikdy nevidíte

Súčasti zdravotných záznamov sú predvídateľnejšie, ako väčšina pacientov očakáva. Úplný záznam zvyčajne obsahuje identifikačné údaje, anamnézu, aktuálny zoznam liekov a doplnkov s dávkovaním, rodinnú anamnézu, anamnézu liečby a chirurgických zákrokov, pokročilé direktívy, výsledky laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení, podpísané formuláre súhlasu, poznámky o priebehu liečby a fakturačné alebo finančné informácie. To je konvencia a priemyselná prax, nie právny zoznam.

MedlinePlus vo svojom sprievodcovi o osobných zdravotných záznamoch uvádza nevyhnutnosti, ktoré stoja za potvrdenie a sú správne: meno, dátum narodenia, krvná skupina, kontakty v prípade núdze, dátumy a výsledky hlavných testov a skríningov, hlavné choroby a operácie s dátumami, alergie, chronické ochorenia a rodinná anamnéza.

Keď vaša kópia dorazí, záznamy budú vyzerať skrátene. Poznámka o priebehu liečby môže znieť: „Pacient sa dostaví s 3-dňovou anamnézou bolesti hrdla, bez kašľa, horúčka do 101,2 F. Rýchly strep negatívny. Dg: vírusová faryngitída. Plán: podporná starostlivosť, návrat, ak sa príznaky zhoršia.“ Riadok laboratórneho výsledku bude znieť: „Draslík 5,4 mmol/L (ref 3,5 až 5,1) H.“ Táto stručnosť je čiastočne spôsobená tým, že poznámky často nadiktuje a napíše lekársky transkriptor pracujúci so šablónami.

Napriek tomu si ich prečítajte a najprv si prečítajte zoznamy liekov a alergií. Tým dvom dôveruje ďalší lekár bez kontroly. A pamätajte, že sekcia anamnézy je zostavená z toho, čo ste povedali na návšteve, takže to, čo poviete svojmu lekárovi, a ako presne to opíšete, sa stane trvalou verziou.

Papierový záznam, EMR, EHR, PHR: iba jeden typ je váš na kontrolu

Typy zdravotných záznamov, s ktorými sa pacienti stretávajú, sú štyri a neustále sa zamieňajú.

EMR je tiež miesto, kam sa diktát dostane po tom, čo ho spracuje softvér na lekársku transkripciu alebo transkriptor. Jedna oprava, ktorá stojí za zmienku: prihlásenie do pacientskeho portálu je okno do zdravotného záznamu poskytovateľa, nie vaša vlastná kópia. Ak prax zmení platformu alebo sa zatvorí, toto okno sa zatvorí. Stiahnite si alebo exportujte to, na čom záleží.

Žiadosť o svoje záznamy: päť krokov a 30-dňový zákonný limit

Vedieť, ako si vyžiadať svoje zdravotné záznamy, je prevažne administratívna, nie klinická záležitosť a riadi sa zákonným časovým limitom.

1. Kontaktujte správnu kanceláriu. Požiadajte o oddelenie zdravotnej dokumentácie alebo riadenia zdravotných informácií (HIM), nie o lekára. Lekári nevybavujú prepustenia a smerovanie cez nich pridáva týždeň.
2. Napíšte to. Použite ich formulár alebo datovaný list s uvedením poskytovateľov, časových období a typov záznamov, ktoré chcete.
3. Uveďte formát. HealthIT.gov potvrdzuje, že záznamy musia byť k dispozícii ako papierová kópia, elektronický súbor alebo iné médium, ako sú röntgenové snímky.
4. Dodržujte 30 dní. Poskytovateľ alebo plán musí konať do 30 dní od prijatia, s jedným 30-dňovým predĺžením povoleným iba v prípade, ak pošle písomné oznámenie o omeškaní a dátum dokončenia v rámci týchto prvých 30 dní. Šesťdesiat dní je strop.
5. Očakávajte poplatok, ale obmedzený. Poplatky sú obmedzené na primeranú, nákladovo orientovanú prácu na kopírovanie, materiál a poštovné. Čas personálu strávený hľadaním alebo získavaním vášho súboru vám nie je účtovaný.

Uchovajte si datovanú kópiu žiadosti. Je to to, čo spúšťa hodiny a čo dokazuje, kedy sa začali. A ak vám niekto povie, že zostatok na vašom účte musí byť najprv uhradený, je to nesprávne: máte nárok na svoj záznam aj keď dlhujete praxi peniaze.

Ak potrebujete starostlivosť, kým je váš súbor stále v preprave, online návšteva urgentnej starostlivosti za 39 dolárov v spoločnosti August vás spojí s lekárom s licenciou v USA, ktorý vyhodnotí vaše príznaky a rozhodne, či je predpis vhodný. Buďte jasní o obmedzení: návšteva telehealth nemôže získať, uvoľniť, upraviť ani urýchliť záznamy držané iným poskytovateľom. Táto žiadosť musí stále smerovať na oddelenie HIM.

Niektoré záznamy pacientov sú mimo dosahu, a niekedy to zahŕňa aj záznamy vášho dieťaťa

Dve kategórie záznamov pacientov sú mimo práva na prístup, a obe sú užšie, ako personál často tvrdí. Poznámky z psychoterapie, čo znamená súkromné poznámky lekára zo sedenia, ktoré sú fyzicky alebo elektronicky oddelené od zvyšku záznamu, sú vylúčené. Rovnako aj informácie zostavené v primeranej predvídaní právneho konania.

Nedovoľte, aby sa to naťahovalo. Bežné záznamy o duševnej zdravotnej starostlivosti, vrátane liekov, diagnóz, dátumov začatia a ukončenia a počtu sedení, sú súčasťou vášho záznamu a môžete ich získať. Chránené sú iba samostatne vedené procesné poznámky.

Rodičia sú vo všeobecnosti osobným zástupcom neplnoletého dieťaťa a môžu získať prístup k záznamu dieťaťa. Americká akadémia pediatrov stanovuje výnimky: keď neplnoletý môže legálne súhlasiť s touto starostlivosťou sám, ako pri niektorých službách týkajúcich sa reprodukčného zdravia alebo duševného zdravia, keď bola starostlivosť nariadená súdom, alebo keď rodič súhlasil s dôverným vzťahom medzi lekárom a dieťaťom. Lekár môže tiež odmietnuť prístup v prípade podozrenia na zneužívanie alebo zanedbávanie.

Ak poskytovateľ mešká s vašimi zdravotnými záznamami, môže to byť nezákonné

Meškanie je teraz regulované správanie, nielen zlá služba. Podľa zákona 21st Century Cures Act, pravidlo o blokovaní informácií, poskytovateľom sa všeobecne zakazuje vedome a neprimerane zasahovať do prístupu k elektronickým zdravotným informáciám, vrátane klinických poznámok a výsledkov testov, pokiaľ sa neuplatňuje konkrétna výnimka v 45 CFR časti 171.

Praktickou prekážkou, na ktorú pacienti narážajú, je problém platformy. Ako uvádza Journal of Urgent Care Medicine pre manažérov praxe, prístup sa môže zastaviť, keď sa klinika zatvorí alebo vstúpi do fakturačného sporu so svojím dodávateľom EHR, pretože dodávateľ, nie lekár, ovláda prepínač. Vaše právo nezanikne z dôvodu zmluvy, ktorej nie ste stranou. Eskalujte.

Ak ste krytí plánom Medicare Advantage, Medicaid, CHIP alebo plánom ACA, konečné pravidlo CMS o Interoperabilite a prístupe pacientov vyžaduje, aby váš plán poskytoval elektronický prístup k nárokom a zdravotným údajom prostredníctvom štandardizovaného API pre prístup pacientov, zvyčajne prostredníctvom aplikácie pre smartfóny. To je druhý spôsob, ako získať väčšinu rovnakých údajov.

Keď je potrebná eskalácia, podejte sťažnosť HIPAA na Úrad pre občianske práva HHS alebo nahláste blokovanie informácií prostredníctvom portálu ONC. To je dôležité, pretože HIPAA nemá súkromné právo na žalobu. Nemôžete sa sami žalovať poskytovateľa podľa neho, takže cesta sťažnosti je mechanizmus presadzovania, ktorý skutočne máte.

Často kladené otázky

Hovorí HIPAA, ako dlho musí poskytovateľ uchovávať moje záznamy?

Nie. HIPAA nestanovuje žiadnu dobu uchovávania záznamov pacientov. Ako dlho si klinika uchováva váš súbor, sa riadi zákonom štátu a vlastnou politikou praxe, preto sa odpoveď líši podľa štátu a zariadenia. Šesťročné federálne pravidlo, ktoré ľudia citujú, sa vzťahuje na vlastnú dokumentáciu o dodržiavaní predpisov krytého subjektu, nie na váš záznam. Spýtajte sa oddelenia HIM na ich plán uchovávania.

Môžem opraviť chybu vo svojom zdravotnom zázname?

Áno. Môžete požiadať o úpravu podľa 45 CFR 164.526 a poskytovateľ musí reagovať. Môžu ju odmietnuť, napríklad ak ju nevytvorili alebo veria, že je presná a úplná. Ak ju odmietnu, máte právo podať písomné vyhlásenie o nesúhlase, ktoré potom cestuje s sporným záznamom.

Môžem stále získať svoje záznamy, ak môj lekár odišiel do dôchodku alebo prax zatvorila?

Zvyčajne áno. Uzatvárané ambulancie by mali zariadiť opatrovníctvo, takže súbor sa zvyčajne nachádza u iného lekára, firmy zaoberajúcej sa záznamami alebo kupujúcej ambulancie. Začnite so svojou štátnou lekárskou radou, ktorá často vie, kto prevzal opatrovníctvo, potom so štátnym ministerstvom zdravotníctva. Ak prax používala externého dodávateľa EHR, tento dodávateľ môže údaje stále držať.

Musím kancelárii povedať, prečo chcem svoje záznamy?

Nie. Poskytovateľ nemôže urobiť vysvetlenie podmienkou vydania. Personál sa vás môže spýtať konverzačne a vy môžete slušne odmietnuť. To, čo môžu oprávnene vyžadovať, je písomná, podpísaná žiadosť identifikujúca vás, materiál, ktorý chcete, a kam ho poslať, plus primerané overenie totožnosti pred tým, ako sa niečo odovzdá.

Môže môj zamestnávateľ vidieť moje zdravotné záznamy?

Zvyčajne nie. HIPAA sa vzťahuje na zdravotné plány, clearingové domy a poskytovateľov, nie na zamestnávateľov konajúcich ako zamestnávatelia, takže súbory, ktoré váš zamestnávateľ uchováva ako súčasť vášho pracovného záznamu, sú zväčša mimo neho. Váš zamestnávateľ si nemôže stiahnuť váš záznam od vášho lekára bez vášho písomného povolenia. Ak podáte žiadosť o kompenzáciu pracovníkov alebo žiadosť o invaliditu, pravdepodobne budete požiadaní o jej podpísanie.

Môže moja manželka alebo dospelé dieťa požiadať o moje záznamy za mňa?

Niekedy. Osoba s právnym oprávnením konať za vás, ako napríklad splnomocnenie na zdravotnú starostlivosť alebo opatrovník, je váš osobný zástupca a môže si súbor priamo vyžiadať. Ktokoľvek iný, vrátane manžela/manželky, potrebuje podpísané autorizácia HIPAA, ktorá ich označuje a špecifikuje, čo sa môže vydať. Podpíšte jeden vopred, ak chcete pomôcť s týmto riadením.

Záver: vlastníctvo je nejasné, ale vaše práva na prístup nie sú

Poskytovateľ zvyčajne vlastní záznam. Vy vlastníte informácie v ňom a vynútiteľné federálne právo na kópiu. Tri čísla nesú zvyšok: 30 dní na odpoveď, maximálne 60 dní s písomným oznámením a poplatky obmedzené na prácu pri kopírovaní, materiál a poštovné. Vyžiadajte si plnú kópiu svojich zdravotných záznamov teraz, skôr ako sa to stane naliehavým v pohotovosti alebo pri prijatí nového lekára.

Vyhlásenie: Tento článok je len na informačné účely a nepredstavuje lekársku radu. Pri rozhodovaní o diagnóze a liečbe sa vždy poraďte s kvalifikovaným zdravotníckym pracovníkom. Ak máte lekársku pohotovosť, zavolajte na číslo 911 alebo okamžite choďte do najbližšej pohotovostnej miestnosti.