Medicare vs Medicaid: Kompletný sprievodca rozdielmi, oprávnenosťou a krytím

Rozdiel medzi Medicare a Medicaid každoročne mýli milióny Američanov a názvy tomu nepomáhajú. Obe sú federálne zdravotné programy. Obe začínajú na „Medi“. Obe nadobudli účinnosť v ten istý deň v roku 1965. Napriek tomu pracujú s úplne inými jednotlivcami, nefungujú rovnako a majú iné pravidlá. Medicare je zdravotné poistenie založené na veku, t. j. väčšinou pre jednotlivcov vo veku 65 a viac rokov. Zdravotné krytie založené na príjme pre jednotlivcov s nízkymi príjmami, bez ohľadu na ich vek, je definíciou Medicaid. Existujú jednotlivci, ktorí sú oprávnení na oboje. 

Tento sprievodca vás prevedie tým, čo každý program robí, kto je oprávnený, čo stojí, čo pokrýva a ako funguje dvojitá oprávnenosť. Zdrojom informácií sú CMS, Medicare.gov, Medicaid.gov a KFF. 

Čo je Medicare a čo je Medicaid?

Medicare je federálny program zdravotného poistenia pre jednotlivcov vo veku 65 a viac rokov a pre tých, ktorí sú mladší ako 65 rokov s určitými zdravotnými postihnutiami alebo ochorením obličiek v konečnom štádiu. Je financovaný z odvodov na mzdy, hlavne z odvodov, ktoré platíte od väčšiny svojho pracovného života. Na prístup k oprávnenosti nie sú potrebné žiadne príjmové ani iné požiadavky a dávky sú vo všetkých štátoch zvyčajne rovnaké. 

Medicaid je federálno-štátna iniciatíva, ktorá poskytuje zdravotné krytie pre nízkopríjmové osoby. Každý štát prevádzkuje jeho variant a federálna vláda ho financuje rovnako ako štáty. Pravidlá, oprávnenosť a kryté služby sa značne líšia v závislosti od štátu. Podľa štatistík CMS je približne 80 miliónov ľudí pokrytých najväčším programom zdravotného poistenia v USA, ktorým je Medicaid. 

Skratka, ktorú používa väčšina poisťovacích maklérov: Medicare je pre starších, Medicaid je pre nízke príjmy. 

Medicare vs Medicaid: porovnanie vedľa seba

Rozdiel medzi Medicare a Medicaid je najjasnejší pri pohľade vedľa seba. Oba programy pokrývajú návštevy lekára, hospitalizácie a predpisy, ale oprávnenosť a štruktúra nákladov sú veľmi odlišné. 

Medicare má štyri časti (A, B, C, D), z ktorých každá pokrýva iné služby. Medicaid má v každom štáte jeden hlavný program s voliteľnými doplnkami. Štruktúra plánov je natoľko odlišná, že pre väčšinu ľudí „Medicare vs Medicaid“ nie je úplne správnym rámcom. Skutočnou otázkou je, na ktorý máte nárok a či by ste mohli mať nárok na oboje. 

Aký je rozdiel medzi oprávnenosťou na Medicare a Medicaid?

Ako sa Medicare a Medicaid líšia v počte oprávnených osôb? Všetko sa to zredukuje na vek a príjem. 

Oprávnenosť na Medicare vyžaduje buď vek (65 a viac) alebo postihnutie. Na Medicare.gov sa uvádza, že väčšina ľudí je automaticky oprávnená, za predpokladu, že oni alebo ich manželia pracovali najmenej 10 rokov (40 štvrťrokov) a platili dane Medicare. Ľudia mladší ako 65 rokov spĺňajú podmienky, ak poberali dôchodkové poistenie pre invalidov (SSDI) po dobu 24 mesiacov, alebo majú ALS alebo ochorenie obličiek v konečnom štádiu. 

Oprávnenosť na Medicaid sa líši podľa príjmu, veľkosti domácnosti a predpisov vášho štátu. Existujú minimálne štandardy federálnej vlády, ale štáty si stanovujú vlastné príjmové limity. V štátoch, ktoré rozšírili Medicaid v rámci ACA, majú dospelí nárok na príjem do 138 percent federálnej úrovne chudoby (približne 20 800 v roku 2026). V štátoch, ktoré nerozšírili, sú príjmové limity výrazne nižšie alebo sú oprávnené iba určité skupiny (tehotné ženy, rodičia, deti, ľudia so zdravotným postihnutím). 

Na žiadosť o Medicare používate Sociálnu poisťovňu. Na Medicaid sa registrujete prostredníctvom agentúry pre Medicaid vášho štátu alebo na healthcare.gov. Ak chcete získať rady špecifické pre daný štát, príkladom toho, ako fungujú pravidlá štátu, je náš sprievodca Medicaid Illinois. 

Čo pokrýva každý program?

Oba programy pokrývajú väčšinu hlavných lekárskych služieb, ale detaily sa líšia. 

Krytie Medicare: 

• Časť A (nemocničná): Hospitalizácie, starostlivosť v kvalifikovanom zariadení pre dlhodobú starostlivosť, hospicová starostlivosť

• Časť B (lekárska): Návštevy lekára, ambulantná starostlivosť, preventívne služby, trvanlivé lekárske vybavenie. Podrobnosti nájdete v našom úplnom sprievodcovi Medicare Časť B.

• Časť C (Medicare Advantage): Kombinácia časti A + B (a často aj D) prostredníctvom súkromných poisťovateľov

• Časť D (predpisy): Ambulantné lieky na predpis. Pozrite si náš vysvetlivky k Medicare Časti D

Medicare nepokrýva väčšinu zubných, zrakových, sluchových alebo dlhodobých starostlivostí. Toto je najčastejšie prekvapenie pre nových príjemcov. Viac informácií o medzerách v zubnej starostlivosti nájdete v našom sprievodcovi pokrýva Medicare zubnú starostlivosť. 

Krytie Medicaid: Federálny zákon vyžaduje, aby každý štátny program Medicaid pokrýval nemocničné a lekárske služby, laboratórne a röntgenové vyšetrenia, plánovanie rodiny, starostlivosť v zariadeniach dlhodobej starostlivosti, domácu starostlivosť pre osoby oprávnené na pobyt v domove dôchodcov, dopravu na lekárske prehliadky a EPSDT (preventívna starostlivosť) pre deti do 21 rokov. Štáty môžu ako voliteľné dávky pridať predpisy, zubné, zrakové, fyzioterapiu a iné služby. Pozrite si náš sprievodca zubnou starostlivosťou Medicaid pre dospelých podľa štátov ako jeden príklad toho, ako sa to líši. 

Medicaid je na dlhodobú starostlivosť výrazne štedrejší ako Medicare. Väčšina pobytov v domovoch dôchodcov v USA je hradená Medicaidom, nie Medicare. 

Môžete mať Medicare aj Medicaid?

Áno. Ľudia, ktorí majú nárok na oboje, sa nazývajú „dvojito oprávnení“, a približne 12,5 milióna Američanov spadá do tejto kategórie, podľa výskumu KFF. Väčšina z nich sú ľudia vo veku 65+ s nízkym príjmom. 

Dvojité krytie Medicare Medicaid funguje takto: Medicare je primárnym platcom za lekárske služby, ktoré pokrýva, a Medicaid nastupuje na platbu poistného Medicare, spoluúhrad a odpočítateľných položiek, plus služby, ktoré Medicare nepokrýva (dlhodobá starostlivosť, často zubná a zraková starostlivosť). 

Kombinované krytie je jedným z najkomplexnejších zdravotných poistení dostupných v USA. Ľudia, ktorí spĺňajú podmienky, často platia 0 $ z vlastného vrecka za takmer všetku lekársku starostlivosť, vrátane predpisov prostredníctvom programu Medicare Savings Program a Extra Help. 

Ak chcete skontrolovať, či by ste mohli mať nárok na oboje, kontaktujte svoj štátny program pomoci v oblasti zdravotného poistenia (SHIP) alebo požiadajte prostredníctvom svojej štátnej úradovne Medicaid. 

Často kladené otázky

Je lepší Medicare alebo Medicaid?

Ani jeden nie je „lepší“. Slúžia iným ľuďom. Medicare je správny program, ak máte 65+ alebo máte kvalifikované postihnutie. Medicaid je správny program, ak máte nízky príjem, bez ohľadu na vek. Približne 1 z 8 príjemcov Medicare má tiež nárok na Medicaid, čo im poskytuje najkomplexnejšie krytie spomedzi akýchkoľvek poistných dojednaní v USA. 

Potrebujem Medicare aj Medicaid? 

Nevyberiete si oboje. Máte nárok na oboje na základe veku a príjmu. Ak máte 65+ s nízkym príjmom, stojí za zváženie žiadosť o oboje. Tieto dva programy spolu uhradia väčšinu nákladov na zdravotnú starostlivosť, vrátane poistného, spoluúhrad a služieb, ktoré Medicare nepokrýva. Požiadajte o bezplatnú pomoc poradcu SHIP. 

Môžem prísť o Medicaid, ak dostanem Medicare? 

Nie. Ak máte nárok na oboje, stávate sa dvojito oprávneným. Medicare sa stáva vaším primárnym poistením a Medicaid naďalej platí poistné, spoluúhrady a ďalšie dávky. Nestratíte krytie Medicaid len preto, že ste dovŕšili 65 rokov alebo máte nárok na Medicare. Príjmové limity však stále platia pre Medicaid, takže skontrolujte požiadavky na obnovenie. 

Čo pokrýva náklady na domov dôchodcov? 

Medicaid pokrýva väčšinu dlhodobej starostlivosti v domovoch dôchodcov v USA. Medicare pokrýva iba až 100 dní starostlivosti v kvalifikovanom zariadení pre dlhodobú starostlivosť, a to iba po kvalifikovanej hospitalizácii. Po skončení limitu Medicare rodiny zvyčajne platia súkromne alebo požiadajú o Medicaid. Približne 60 % obyvateľov domovov dôchodcov v celej krajine má starostlivosť hradenú prostredníctvom Medicaid. 

Pokrýva Medicare alebo Medicaid zubnú starostlivosť? 

Pôvodný Medicare (Časti A a B) nepokrýva väčšinu zubnej starostlivosti. Plány Medicare Advantage často zahŕňajú krytie zubnej starostlivosti. Krytie zubnej starostlivosti Medicaid sa dramaticky líši podľa štátu. Niektoré pokrývajú plnú zubnú starostlivosť pre dospelých, iné iba núdzové extrakcie. Deti na Medicaid majú v každom štáte plné krytie zubnej starostlivosti podľa federálnych pravidiel EPSDT. 

Záver

Medicare vs Medicaid je menej porovnanie a viac otázka, ktorý z nich sa na vás vzťahuje. Medicare je federálne zdravotné poistenie založené na veku pre ľudí vo veku 65+ a pre niektorých ľudí s postihnutím. Medicaid je zdravotné krytie založené na príjme, ktoré sa líši podľa štátu. Približne 12,5 milióna ľudí má nárok na oboje a profituje z najkomplexnejšieho dostupného krytia. Ak sa blížite k 65. narodeninám, žiadosť o Medicare prostredníctvom SSA je pre väčšinu ľudí automatická. Ak máte nízky príjem, cestou je žiadosť o Medicaid prostredníctvom úradovne vášho štátu. Ak si nie ste istí, ktorý sa na vás vzťahuje, poradca SHIP vášho štátu poskytuje bezplatné, nezaujaté poradenstvo.