PMDD (Premenštruačná dysforická porucha): Príznaky, diagnóza a liečba

PMDD je vážna, cyklická porucha nálady, ktorá sa rozvíja jeden až dva týždne pred menštruáciou a mizne do niekoľkých dní od začiatku krvácania. Približne 4 % menštruujúcich osôb spĺňa plné kritériá. Ide o formálnu psychiatrickú diagnózu, nie o zlý PMS, a dobre reaguje na liečbu.

SKRÁTKA: Kľúčové poznatky

• Diagnóza vyžaduje najmenej 5 z 11 špecifikovaných príznakov, z ktorých jeden je príznak nálady, potvrdený dennými záznamami počas dvoch po sebe nasledujúcich cyklov.
• Normálne hormonálne krvné testy ju nevylučujú. Problémom je citlivosť mozgu na normálne hormonálne posuny, nie abnormálne hladiny hormónov.
• Príznaky sa musia po začiatku krvácania takmer úplne zmierniť. Ak sa nikdy úplne nezmiernia, diagnóza je pravdepodobne niečo iné.
• SSRI sú prvou líniou liečby a môžu sa užívať iba počas luteálnej fázy, pričom približne 60 % až 70 % osôb reaguje.
• Riziko samovraždy je významne zvýšené. V prípade samovražedných myšlienok volajte alebo píšte na číslo 988, v prípade bezprostredného nebezpečenstva volajte 911.

PMDD nie je zlý PMS, je to citlivosť mozgu na normálne hormóny

Premenštruačná dysforická porucha (PMDD) je vážna, cyklická porucha nálady spojená s luteálnou fázou, teda približne s dvoma týždňami medzi ovuláciou a menštruáciou. Ide o formálnu diagnózu podľa DSM-5, nie o vlastnosť osobnosti. Približne 4 % menštruujúcich osôb spĺňa kritériá, postihnutie je porovnateľné s epizódou vážnej depresie a reaguje na liečbu.

Popredné biologické vysvetlenie zo Sekcie behaviorálnej endokrinológie NIMH je abnormálna citlivosť mozgu na normálne cyklické zmeny reprodukčných hormónov, nie abnormálne hladiny hormónov. To má dôsledok, o ktorom sa takmer nikomu vopred nepovie: hormonálny krvný panel pri tomto stave sa zvyčajne vráti ako normálny. Normálne výsledky laboratórnych testov ho nevylučujú.

Štyri percentá je číslo, ktoré stojí za zapamätanie. V celoštátnej reprezentatívnej vzorke 3 965 žien v USA spĺňalo plné kritériá 4,0 %. MedlinePlus popisuje výsledné postihnutie ako porovnateľné s epizódou vážnej depresie alebo generalizovanej úzkosti, čo zodpovedá tomu, čo ľudia skutočne hlásia: dva funkčné týždne a dva nespoznateľné týždne každý mesiac, niekedy po celé desaťročia.

Riziko nie je rovnomerne rozložené. Zvyšuje ho anamnéza traumy alebo vystavenia vysokému stresu, rovnako ako určité genetické varianty, vrátane génu estrogénového receptora ESR1 a génov súvisiacich so sérotonínovou dráhou.

Nič z toho nie je chyba charakteru. Nič z toho nie je niečo, na čo by sa malo čakať.

PMDD vs PMS: rozdiel je v diagnostickom prahu, nie v zlom mesiaci

Užitočný spôsob, ako odlíšiť PMDD od PMS, nie je stupnica závažnosti, ale hranica, ktorú buď prekročíte, alebo nie, pretože tieto dva stavy sú oddelené počítateľným diagnostickým prahom.

Všimnite si, čo tabuľka neoddeľuje: načasovanie. Oba stavy začínajú v luteálnej fáze a oba sa zmierňujú po začiatku krvácania, takže samotné načasovanie ich nemôže odlíšiť. MedlinePlus uvádza, že dysforická forma je oveľa menej častá ako bežný PMS a že jej liečby sa prekrývajú s liečbou závažného PMS, čo je presne dôvod, prečo reči o závažnosti nikam nevedú.

Takže "môj PMS je horší ako u mojej priateľky" nie je diagnóza. Prah je počítateľný a jeho počítanie je práca.

Príznaky PMDD sú definované ich načasovaním, nie len ich závažnosťou

Príznaky PMDD sú rovnaké sťažnosti, ktoré mnohí ľudia dostávajú pred menštruáciou, ale objavujú sa v takom presnom harmonograme, že sa dajú zaznamenať. Zvyčajne začínajú 10 až 14 dní pred menštruáciou a zmierňujú sa dva až tri dni po začiatku menštruácie, pričom nasledujúci týždeň sú minimálne ovplyvnené alebo bez príznakov.

• Emocionálne: podráždenosť alebo hnev, depresívna nálada, úzkosť alebo napätie, výrazné výkyvy nálady, beznádej a pocit preťaženia alebo straty kontroly.
• Kognitívne a funkčné: problémy so sústredením, mozgová hmla, konflikty vo vzťahoch, vynechaná práca alebo škola a sociálna izolácia.
• Fyzické: citlivosť prsníkov, nadúvanie, bolesť kĺbov alebo svalov, zmeny chuti do jedla, nespavosť alebo hypersomnia a únava.

Skupiny vedené pacientmi katalogizujú viac ako toto. Medzinárodná asociácia pre premenštruačné poruchy dokumentuje 40 alebo viac príznakov v piatich kategóriách, vrátane zhluku impulzivity a riskantného správania, ktoré väčšina lekárskych stránok úplne vynecháva, čo je dôležité, pretože míňanie peňazí a bezohľadné rozhodnutia v týždni pred menštruáciou sú často prvou vecou, ktorú si partner všimne.

Tu je najužitočnejší rozlišovací znak. Ak sa vaše príznaky po začiatku krvácania výrazne nezmiernia, ide pravdepodobne o premenštruačné zhoršenie iného stavu, nie o premenštruačnú poruchu, a naháňanie nesprávnej diagnózy vás bude stáť mesiace.

PMDD sa nedá diagnostikovať z pamäte, vyžaduje si to dva sledované cykly

Diagnostické kritériá PMDD nemožno splniť na základe spomienok, preto sú dva po sebe nasledujúce cykly prospektívneho sledovania príznakov PMDD dôkazom, na základe ktorého môže lekár skutočne konať. Podľa súhrnu kritérií DSM-5 a ACOG od AAFP potrebujete najmenej 5 z 11 špecifikovaných emocionálnych a fyzických príznakov, z ktorých aspoň jeden je výkyv nálady, podráždenosť, depresívna nálada alebo úzkosť, prítomný vo väčšine cyklov počas týždňa pred menštruáciou, zlepšujúci sa do niekoľkých dní od začiatku krvácania a minimálny alebo neprítomný týždeň po ňom.

Je to tiež diagnóza vylučovacia. Najprv sa musia zvážiť ochorenie štítnej žľazy, anémia, vážna depresia, generalizovaná úzkosť a bipolárna porucha. Lekári najčastejšie potvrdzujú vzorec pomocou Denného záznamu závažnosti problémov vedeného počas dvoch cyklov.

Čo zaznamenávať každý deň:

• Ohodnoťte každý príznak od 0 do 4, aj vo dni, keď sa cítite úplne v poriadku.
• Označte, ktoré dni krvácate.
• Ohodnoťte samostatne vplyv na prácu a na vaše najbližšie vzťahy.
• Vyplňte to v ten istý deň namiesto rekonštrukcie týždňa v nedeľu.
• Prineste obidva kompletné cykly na stretnutie.

Aplikácia na menštruáciu, ktorá zaznamenáva iba dátumy cyklov, túto prácu nevykoná a neexistuje žiadny krvný test, skenovanie alebo dotazník na jedno stretnutie, ktorý by stanovil diagnózu.

Tu je to, čo vám väčšina stránok nepovie: dva cykly sú približne dva mesiace strašného pocitu pred tým, ako máte dôkaz, a to je skutočný náklad. Lekár môže liečiť súbežný stav alebo začať liečbu skôr, keď je postihnutie závažné, zatiaľ čo vy pokračujete v sledovaní. Záznam oddeľuje toto od štyroch alebo piatich stavov, ktoré to napodobňujú, takže sa oplatí viesť ho tak či tak.

PMDD predstavuje skutočné riziko samovraždy, a to mení naliehavosť

PMDD a samovražedné myšlienky sa vyskytujú oveľa častejšie, ako naznačuje povesť tohto stavu ako hormonálnej nepríjemnosti. Medzi 599 osobami s lekársky potvrdenou PMDD 79 % uviedlo celoživotnú pasívnu samovražednú ideáciu a 28 % uviedlo celoživotný pokus o samovraždu, čo je približne 4-krát vyššie riziko ideácie a 7-krát vyššie riziko pokusov v porovnaní s osobami bez tohto stavu. Švédska populačná štúdia zistila takmer dvojnásobné riziko úmrtia samovraždou. Asociácia pretrváva aj po úprave o psychiatrické komorbidity (pomer šancí 2,22 pre ideáciu, 2,27 pre plány, 2,10 pre pokusy), takže to nie je len depresia v prezlečení.

Volajte 911 alebo choďte na pohotovosť hneď, ak:

• Máte samovražedné myšlienky s plánom, úmyslom alebo prístupom k prostriedkom.
• Pokúsili ste sa o samovraždu.
• Počas epizódy hnevu máte myšlienky alebo plány ublížiť niekomu inému.
• Máte halucinácie, vážny zmätenosť alebo stratu kontaktu s realitou.
• Nedokážete sa udržať v bezpečí, kým nezačne krvácanie.

Objednajte si návštevu do týždňa, ak:

• Máte pasívne samovražedné myšlienky, ktoré sa zmierňujú po začiatku menštruácie.
• Sledovali ste dva cykly a príznaky narúšajú prácu alebo vzťahy.
• Máte v minulosti pokus o samovraždu.
• Vaše príznaky sa po začiatku menštruácie vôbec nezlepšia.

Porozprávajte sa s lekárom skôr, ako začnete, ak: uvažujete o SSRI alebo hormonálnej liečbe PMDD a už užívate antidepresívum, máte bipolárnu poruchu alebo rodinnú anamnézu bipolárnej poruchy, ste tehotná, dojčíte alebo sa snažíte otehotnieť, alebo máte migrény s aurou, anamnézu trombózy alebo fajčíte a máte viac ako 35 rokov. Posledné tri menujúce sa týkajú toho, ktoré antikoncepčné možnosti sú bezpečné.

V USA prijíma hovory a textové správy Linka pomoci pri samovražde a krízach 988. V prípade bezprostredného nebezpečenstva použite 911 alebo najbližšiu pohotovosť. Nečakajte na ďalší cyklus ani na bežné objednanie.

Liečba PMDD funguje a SSRI sa nemusia užívať každý deň

Liečba PMDD je skutočne účinná a dávkovanie nevyzerá ako liečba depresie. Klinický postupový pokyn č. 7 ACOG uvádza SSRI ako prvú líniu farmakologickej terapie, poznamenáva, že zlepšenie nálady sa môže vyskytnúť do niekoľkých dní a schvaľuje buď kontinuálne dávkovanie, alebo dávkovanie obmedzené na luteálnu fázu.

Dávkovanie len v luteálnej fáze je tá časť, ktorú konkurenti preskakujú. V praxi to znamená začať SSRI približne 14 dní pred očakávanou menštruáciou a prestať, keď začne krvácanie, čo je približne polovica mesiaca na liekoch. Porovnajte to s depresiou, kde sa liek užíva denne a trvá štyri až šesť týždňov, kým zaberie. Fluoxetín, sertralín a paroxetín s riadeným uvoľňovaním majú podporu FDA špecificky pre PMDD a približne 60 % až 70 % pacientov reaguje.

Hlavnou alternatívou je úplné potlačenie ovulácie, najčastejšie pomocou kombinovanej perorálnej antikoncepcie s drospirenónom a etinylestradiolom podľa režimu 24/4. Ak chcete antikoncepciu aj tak, je to často efektívnejší prvý krok. Ak nie, intermitentné SSRI je zvyčajne miernejšia intervencia.

Pre prípady rezistentné na liečbu môžu špecialisti skúsiť agonistu GnRH s estrogénovou a progestínovou doplnkovou terapiou, ktorá chemicky zastaví cyklus a zároveň nahradí hormóny potrebné na ochranu zdravia kostí a kardiovaskulárneho systému. Odstránenie vaječníkov je poslednou možnosťou, zvažuje sa iba po úspešnom pokuse s GnRH, ktorý preukázal, že odstránenie cyklu problém skutočne vyrieši.

Kognitívno-behaviorálna terapia, pravidelné aeróbne cvičenie, konzistentný spánok, vápnik a obmedzenie alkoholu a kofeínu pomáhajú, ale pri tejto závažnosti ich považujte za doplnky, nie za náhrady. A vedzte o kompromisoch: SSRI bežne spôsobujú nevoľnosť, sexuálne vedľajšie účinky a abstinenčné príznaky, ak sa náhle prestanú užívať, takže lekárovi oznámte všetko, čo momentálne užívate.

Ak máte dva cykly údajov a žiadneho lekára, ktorému by ste ich ukázali, návšteva Augustovej online urgentnej starostlivosti za 39 USD vás spojí s lekárom s licenciou v USA, ktorý môže preskúmať vaše sledované príznaky, zvážiť iné príčiny a rozhodnúť, či je predpis vhodný. Lekár o tom rozhoduje, takže predpis nie je zaručený a jednorazová návšteva nenahrádza dva cykly sledovania, ktoré stanovujú diagnózu. Taktiež to nie je správny nástroj pre samovražednú krízu. Na to použite 988 alebo 911.

Často kladené otázky

Môže PMDD začať neskôr v živote alebo sa zhoršiť počas perimenopauzy?

Niekedy. Pretože porucha odráža citlivosť na hormonálne posuny, nie na hladiny hormónov, širšie a nepravidelnejšie posuny perimenopauzy môžu zintenzívniť príznaky vo vašich neskorých tridsiatkach a štyridsiatkach. Komplikáciou je, že cykly sa stávajú nepředvídatelnými, takže čistý luteálny vzor sa rozmazáva a príznaky sa nesprávne interpretujú ako perimenopauzálne zmeny nálady. Pokračujte v sledovaní podľa dátumov krvácania, nie podľa kalendárnych týždňov.

Vráti sa moje PMDD, ak prestanem užívať hormonálnu antikoncepciu, ktorú používam na jeho zvládanie?

Áno, zvyčajne. Potlačenie ovulácie kontroluje príznaky, kým ju užívate, ale nemení základnú citlivosť mozgu, takže príznaky sa zvyčajne vrátia do jedného alebo dvoch cyklov po obnovení ovulácie. Ak prestávate kvôli otehotneniu alebo kvôli vedľajším účinkom, začnite opäť viesť svoj denný záznam v rovnakom čase. To poskytne vášmu lekárovi aktuálne údaje na plánovanie ďalšieho kroku.

Je PMDD len depresia alebo bipolárna porucha, ktorá sa zhoršuje pred menštruáciou?

Nie. Keď sa existujúci stav pred menštruáciou zhorší, ale po menštruácii sa nikdy úplne nezmierni, ide o premenštruálne zhoršenie (PME) a cieľom liečby je základná porucha. Dysforická porucha vyžaduje obdobie bez príznakov alebo s minimom príznakov po menštruácii. Tento rozdiel je hlavným dôvodom, prečo prospektívne sledovanie má väčší význam ako akýkoľvek dotazník.

Vylieči PMDD hysterektómia alebo odstránenie vaječníkov?

Niekedy, s cenou. Odstránenie vaječníkov ukončuje hormonálny cyklus a môže ukončiť príznaky, ale spôsobuje chirurgickú menopauzu a zvyčajne si vyžaduje hormonálnu náhradu. Je to posledná možnosť, vhodná iba po tom, ako pokus s agonistom GnRH potvrdil, že ukončenie cyklu vaše príznaky vyrieši. Hysterektómia, pri ktorej zostanú vaječníky, nezastaví hormonálny cyklus.

PMDD niekedy samo odznie?

Zvyčajne nie. Príznaky sú spôsobené ovulačným cyklom, takže majú tendenciu pretrvávať, kým cyklus neskončí, čo pre väčšinu ľudí znamená menopauzu. Závažnosť sa môže rok čo rok meniť v závislosti od stresu, spánku a životných okolností, čo spôsobuje, že tiché obdobie sa javí ako uzdravenie. Liečba, nie čakanie, je realistická cesta, ako získať tieto dva týždne späť.

Zhrnutie PMDD

Ide o diagnostikovateľnú citlivosť mozgu na normálne hormonálne posuny, nie o zlý PMS, ktorý treba vydržať. Vašou ďalšou dnešnou akciou: začnite viesť denný záznam príznakov, veďte ho počas dvoch celých cyklov a potom ho prineste lekárovi. SSRI pomáhajú približne 60 % až 70 % osôb. Ak máte samovražedné myšlienky, volajte alebo píšte na číslo 988 hneď teraz.

Zrieknutie sa zodpovednosti: Tento článok slúži výlučne na informačné účely a nepredstavuje lekársku radu. Pri rozhodovaní o diagnóze a liečbe sa vždy poraďte s kvalifikovaným zdravotníckym pracovníkom. Ak máte lekársku pohotovosť, okamžite volajte 911 alebo choďte na najbližšiu pohotovosť.