Medicare vs Medicaid: Celovit vodnik po razlikah, upravičenosti in kritju

Razlika med Medicare in Medicaid vsako leto zmede milijone Američanov, imena pa ne pomagajo. Oba sta zvezna zdravstvena programa. Oba se začneta z "Medi." Oba sta začela veljati istega dne leta 1965. Vendar pa delujeta z različnimi posamezniki, ne delujeta na enak način in imata druga pravila. Medicare je zdravstveno zavarovanje, ki temelji na starosti, torej večinoma za posameznike, stare 65 let in več. Zdravstveno kritje za posameznike z nizkimi dohodki, ne glede na njihovo starost, je definicija Medicaida. Obstajajo posamezniki, ki so upravičeni do obojega.

Ta vodnik vas popelje skozi to, kaj posamezen program počne, kdo je upravičen, koliko stane, kaj pokriva in kako deluje dvojna upravičenost. Vir informacij so CMS, Medicare.gov, Medicaid.gov in KFF.

Kaj je Medicare in kaj je Medicaid?

Medicare je zvezni program zdravstvenega zavarovanja za posameznike, stare 65 let in več, ter za mlajše od 65 let s posebnimi invalidnostmi ali boleznijo končne ledvične odpovedi. Večinoma ga financirajo prispevki za socialno varnost, ki ste jih plačevali večino svojega delovnega življenja. Za upravičenost ni potrebnih nobenih dohodkovnih ali drugih zahtevkov, koristi pa so običajno enake v vseh državah.

Medicaid je zvezno-državna pobuda, ki ponuja zdravstveno kritje za posameznike z nizkimi dohodki. Vsaka država upravlja svojo različico, zvezna vlada pa ga financira enako kot države. Pravila, upravičenost in storitve, ki jih pokriva, se močno razlikujejo glede na državo. Po statističnih podatkih CMS je z največjim zdravstvenim zavarovalnim programom v ZDA, ki je Medicaid, pokritih približno 80 milijonov ljudi.

Okrajšava, ki jo uporablja večina zavarovalnih posrednikov: Medicare je za stare, Medicaid je za nizke dohodke.

Medicare proti Medicaid: primerjava vzporedno

Razlika med Medicare in Medicaid je najjasnejša pri primerjavi vzporedno. Oba programa pokrivata obiske pri zdravniku, bolnišnično oskrbo in recepte, vendar sta upravičenost in struktura stroškov zelo različni.

Medicare ima štiri dele (A, B, C, D), od katerih vsak pokriva različne storitve. Medicaid ima v vsaki državi en glavni program z izbirnimi dodatki. Strukture načrtov se dovolj razlikujejo, da "Medicare proti Medicaid" za večino ljudi ni pravilna postavitev. Pravo vprašanje je, za katero ste upravičeni in ali bi morda bili upravičeni do obojega.

Kakšna je razlika med upravičenostjo do Medicare in Medicaida?

Kako se Medicare in Medicaid razlikujeta po številu upravičenih oseb? Vse se nanaša na starost in dohodek.

Upravičenost do Medicare zahteva starost (65 let in več) ali invalidnost. Spletno mesto Medicare.gov pravi, da je večina ljudi samodejno upravičenih, če sta ona ali njun zakonec plačevala prispevke za Medicare vsaj 10 let (40 četrtletij). Ljudje, mlajši od 65 let, so upravičeni, če so 24 mesecev prejemali zavarovanje za invalidnost iz socialne varnosti (SSDI) ali imajo ALS ali bolezen končne ledvične odpovedi.

Upravičenost do Medicaida se razlikuje glede na dohodek, velikost gospodinjstva in predpise vaše države. Obstajajo minimalni standardi zvezne vlade, vendar države določijo svoje dohodkovne meje. V državah, ki so razširile Medicaid v okviru ACA, so odrasli upravičeni do 138 odstotkov zvezne ravni revščine (približno 20.800 v letu 2026). V državah, ki niso razširjene, so dohodkovne meje bistveno nižje ali pa so upravičene le določene skupine (nosečnice, starši, otroci, invalidi).

Za prijavo na Medicare uporabite socialno upravo. Za Medicaid se vpišete pri svoji državni agenciji za Medicaid ali na healthcare.gov. Če želite pridobiti nasvet glede specifične države, je primer, kako delujejo državna pravila, naš vodnik po Medicaid Illinois.

Kaj pokriva vsak program?

Oba programa pokrivata večino večjih zdravstvenih storitev, vendar se podrobnosti razlikujejo.

Kritje Medicare:

• Del A (bolnišnično): Bolnišnični sprejem, oskrba v ustanovi za usposobljeno nego, paliativna oskrba

• Del B (medicinski): Obiski zdravnikov, ambulantna oskrba, preventivne storitve, trajna medicinska oprema. Za podrobnosti si oglejte naš celoten vodnik po Medicare delu B.

• Del C (Medicare Advantage): Združen del A + B (in pogosto D) preko zasebnih zavarovalnic

• Del D (recepti): Zdravila na recept za ambulantno uporabo. Oglejte si našo razlago Medicare dela D

Medicare ne pokriva večine zobozdravstva, vida, sluha ali dolgotrajne oskrbe. To je najpogostejše presenečenje za nove upravičence. Za več informacij o vrzelih v zobozdravstvu si oglejte naš vodnik o tem, ali Medicare pokriva zobozdravstvo.

Kritje Medicaida: Zvezni zakon zahteva, da vsak državni program Medicaid pokriva bolnišnične in zdravniške storitve, laboratorijske in rentgenske preiskave, načrtovanje družine, oskrbo v negovalnem domu, zdravstveno oskrbo na domu za tiste, ki so upravičeni do oskrbe v negovalnem domu, prevoz na zdravniške preglede in EPSDT (preventivna oskrba) za otroke, mlajše od 21 let. Države lahko kot neobvezne ugodnosti dodajo recepte, zobozdravstvo, vid, fizioterapijo in druge storitve. Oglejte si naš vodnik po zobozdravstvu Medicaid za odrasle po državah kot en primer, kako se to razlikuje.

Medicaid je bistveno bolj radodaren kot Medicare glede dolgotrajne oskrbe. Večina bivanja v domovih za ostarele v ZDA plača Medicaid, ne Medicare.

Ali lahko imate Medicare in Medicaid hkrati?

Da. Ljudje, ki so upravičeni do obojega, se imenujejo "dvojno upravičeni", približno 12,5 milijona Američanov pa spada v to kategorijo, glede na raziskave KFF. Večina jih je starejših od 65 let z nizkimi dohodki.

Kritje za dvojno upravičene Medicare in Medicaid deluje takole: Medicare je primarni plačnik za zdravstvene storitve, ki jih pokriva, Medicaid pa doplača premije, soudeleženost in odbitne premije Medicare ter storitve, ki jih Medicare ne pokriva (dolgotrajna oskrba, pogosto zobozdravstvo in vid).

Združeno kritje je ena najobsežnejših zdravstvenih zavarovanj v ZDA. Ljudje, ki so upravičeni, pogosto plačajo 0 € iz lastnega žepa za skoraj vso zdravstveno oskrbo, vključno z recepti preko Programa za prihranke pri Medicare in dodatne pomoči.

Če želite preveriti, ali ste morda upravičeni do obojega, se obrnite na svoj državni program pomoči pri zdravstvenem zavarovanju (SHIP) ali se prijavite preko svoje državne agencije za Medicaid.

Pogosto zastavljena vprašanja

Ali je Medicare ali Medicaid boljši?

Nobeden ni "boljši." Služita različnim ljudem. Medicare je pravi program, če ste starejši od 65 let ali imate kvalificirano invalidnost. Medicaid je pravi program, če imate nizke dohodke, ne glede na starost. Približno 1 od 8 upravičencev Medicare je tudi upravičen do Medicaida, kar jim zagotavlja najobsežnejše kritje kateregakoli zavarovalnega aranžmaja v ZDA.

Ali potrebujem Medicare in Medicaid? 

Ne izbirate, da imate oboje. Do obojega ste upravičeni glede na starost in dohodek. Če ste starejši od 65 let z nizkimi dohodki, je vreden razmisleka prijava za oba. Oba programa skupaj plačata večino zdravstvenih stroškov, vključno s premijami, soudeleženostjo in storitvami, ki jih Medicare ne pokriva. Za brezplačno pomoč se pogovorite z svetovalcem SHIP.

Ali lahko izgubim Medicaid, če dobim Medicare? 

Ne. Če ste upravičeni do obojega, postanete dvojno upravičeni. Medicare postane vaše primarno zavarovanje, Medicaid pa še naprej plačuje premije, soudeleženost in dodatne ugodnosti. Ne izgubite kritja Medicaida samo zato, ker ste dopolnili 65 let ali ste postali upravičeni do Medicare. Vendar pa za Medicaid še vedno veljajo dohodkovne meje, zato preverite zahteve za podaljšanje.

Kateri pokriva stroške domov za ostarele? 

Medicaid pokriva večino dolgotrajne oskrbe v domovih za ostarele v ZDA. Medicare pokriva le do 100 dni oskrbe v ustanovi za usposobljeno nego in samo po ustrezni hospitalizaciji. Po poteku Medicare omejitve običajno plačajo družine zase ali zaprosijo za Medicaid. Približno 60 % prebivalcev domov za ostarele po vsej državi ima plačano oskrbo preko Medicaida.

Ali Medicare ali Medicaid pokriva zobozdravstvo? 

Originalni Medicare (deli A in B) ne pokriva večine zobozdravstvene oskrbe. Načrti Medicare Advantage pogosto vključujejo zobozdravstveno kritje. Kritje zobozdravstva Medicaid se močno razlikuje po državah. Nekatere pokrivajo celotno zobozdravstvo za odrasle, druge le nujne izločitve. Otroci na Medicaidu imajo v vseh državah polno zobozdravstveno kritje v skladu s pravili EPSDT.

Zaključek

Medicare proti Medicaid je manj primerjava in bolj vprašanje, kateri od njiju velja za vas. Medicare je zvezno zdravstveno zavarovanje za posameznike, starejše od 65 let, in določene invalide, ki temelji na starosti. Medicaid je zdravstveno kritje, ki temelji na dohodku in se razlikuje po državah. Približno 12,5 milijona ljudi je upravičenih do obojega in jim koristi najobsežnejše kritje, ki je na voljo. Če se približujete 65. letu starosti, je prijava na Medicare preko SSA samodejna za večino ljudi. Če imate nizke dohodke, je pot prijava na Medicaid preko vaše državne agencije. Če niste prepričani, kateri od njiju velja za vas, vam bo svetovalec SHIP v vaši državi nudil brezplačne, nepristranske napotke.