Medicinski zapisi: Kaj je v njih, kdo jih je zakonito lastnik in kako do svoje kopije

V večini držav ponudnik ali ustanova poseduje vaše zdravstvene zapise, vi pa informacije v njih. Zato vam zvezni zakon daje pravico do kopije in ne originalnega kartoteka. Ponudnik ima običajno 30 dni časa, da odgovori na pisno prošnjo, neplačani računi pa niso razlog za zavrnitev.

• Kartoteka pripada tistemu, ki jo je ustvaril. Informacije pripadajo vam.
• HIPAA vam daje izvršljivo pravico do vpogleda in kopiranja vašega določenega sklopa zapisov.
• Trideset dni za odgovor, ena 30-dnevna podaljšitev z pisnim obvestilom, največ 60 dni.
• Pristojbine so omejene na stroške dela za kopiranje, zaloge in poštnino. Čas iskanja ni obračunan.
• Psihoterapevtske opombe in sodni spisi so glavne stvari, ki jih ne morete zahtevati.

Vaši zdravstveni zapisi so pravni dokument, ne mapa z opombami

Praktična definicija zdravstvenih zapisov je naslednja: vaša kartoteka je dokumentacija, ki jo klinični strokovnjaki ustvarijo o vaši oskrbi, vključno z opombami o obiskih, diagnozami, zdravili, rezultati testov in podatki o obračunavanju. Operativni izraz HIPAA je določeni sklop zapisov, ki zajema kartoteko, evidence obračunavanja ter klinične laboratorijske in testne rezultate, ki jih hrani zavezani ponudnik ali zdravstveni načrt.

Opazite, kdo je avtor. Pomen zdravstvenih zapisov, ki ljudi zmede, je domneva, da je zapis vaš, kot je vaš dnevnik. Ni tako. Napisali so ga klinični strokovnjaki, o vas, kot njihov zapis, kaj se je zgodilo.

Medicinski zapis opravlja tri naloge hkrati. Zagotavlja kontinuiteto oskrbe od enega kliničnega strokovnjaka k drugemu, utemeljuje, kaj je bilo obračunano, in služi kot pravni dokaz, kaj je bilo storjeno in kdaj. Zadnji dve nalogi sta razlog, zakaj se zdravstveni zapisi pišejo z enako pozornostjo na obrambno kot na jasnost.

Verjetno ne posedujete svojih zdravstvenih zapisov, in to skoraj ne šteje

Ko ljudje vprašajo, kdo je lastnik zdravstvenih zapisov, običajno postavljajo napačno vprašanje. Pravilo enega stavka: vi ste lastnik informacij, ponudnik ali ustanova običajno lastnik fizičnega ali elektronskega zapisa, in zato vam zvezni zakon daje kopijo in nikoli originalne kartoteke.

Ne obstaja enotno nacionalno pravilo o lastništvu. Po analizi, objavljeni v Journal of Urgent Care Medicine, približno 20 držav ima zakone, ki dodeljujejo zapis ponudniku, New Hampshire je edina država, katere zakon ga dodeli pacientu, približno 29 ali 30 držav pa sploh nima zakona o lastništvu. Klinični strokovnjaki tudi niso jasni glede tega. V raziskavi med zdravniki, omenjeni v isti analizi, je 33 odstotkov dejalo, da so pacienti lastniki zapisov, 65 odstotkov je dejalo, da so zdravniki, in 2 odstotka je dejalo, da je to ponudnik EHR.

Zvezna usmeritev v celoti obide naslov. Vodič HealthIT.gov za pridobivanje in uporabo vaših zdravstvenih zapisov obravnava samo vašo pravico do dostopa, vpogleda in kopiranja. Nikoli ne reče, da ste lastnik zapisa.

Tukaj je tisto, česar večina strani vam ne bo povedala: razprava o lastništvu je odvračanje pozornosti, preoblečeno v pravno vprašanje. Naslov kartoteke je razdrobljeno državno pravo, ki ne spremeni ničesar, kar lahko storite. Pravica do dostopa je zvezna, enotna in izvršljiva. Zato nehajte spraševati, kdo je lastnik, in začnite spraševati, kako priti do njega.

Popoln zdravstveni zapis ima deset delov, vključno s tistimi, ki jih nikoli ne vidite

Sestavni deli zdravstvenih zapisov so bolj predvidljivi, kot pričakuje večina pacientov. Popolna kartoteka običajno vključuje identifikacijske podatke, zdravstveno anamnezo, trenutni seznam zdravil in dodatkov z odmerki, družinsko zdravstveno anamnezo, zgodovino zdravljenja in kirurških posegov, napredna naročila, rezultate laboratorijskih preiskav in slikovnih preiskav, podpisane obrazce za soglasje, zapiske o napredovanju ter podatke o obračunavanju ali finančne podatke. To je konvencija in praksa v industriji, ne pravni seznam.

MedlinePlus v svojih smernicah o osebnih zdravstvenih zapisih navaja bistvene stvari, ki jih je vredno potrditi in so pravilne: ime, datum rojstva, krvna skupina, stiki v nujnih primerih, datumi in rezultati večjih testov in pregledov, večje bolezni in operacije z datumi, alergije, kronične bolezni in družinska anamneza.

Ko prispe vaša kopija, bodo vnosi videti kratki. Zapis o napredku se lahko glasi: "Bolnik se pojavi s 3-dnevno anamnezo bolečega grla, brez kašlja, vročina do 101,2F. Hitri streptokok neg. Dx: virusni faringitis. Načrt: podporno zdravljenje, ponovni obisk, če se simptomi poslabšajo." Vrstica za laboratorij se bo glasila: "Kalij 5,4 mmol/L (referenca 3,5 do 5,1) H." Ta jedrnatost je deloma posledica tega, da opombe pogosto narekuje in tipka medicinski transkripcionist, ki dela po predlogah.

Kljub temu jih preberite in najprej preberite sezname zdravil in alergij. Ti dve stvari sta tisto, čemur naslednji klinični strokovnjak zaupa brez preverjanja. In ne pozabite, da je odsek z anamnezo zgrajen iz tega, kar ste povedali ob obisku, zato kaj povedati svojemu zdravniku in kako natančno ga opišete, postane trajna različica.

Papirnata kartoteka, EMR, EHR, PHR: le ena vrsta je pod vašim nadzorom

Vrste zdravstvenih zapisov, s katerimi se srečujejo pacienti, so štiri in se nenehno zamenjujejo.

EMR je tudi kraj, kamor po obdelavi s programsko opremo za medicinsko transkripcijo ali transkripcionistom pristanejo nareki. Ena poprava, ki je vredna zdaj: prijava v portal za paciente je okno v zdravstveni zapis ponudnika, ne vaša kopija. Če ordinacija zamenja platformo ali se zapre, se to okno zapre. Prenesite ali izvozite, kar je pomembno.

Zahteva za vaše zapise: pet korakov in 30-dnevni pravni rok

Poznavanje postopka za zahtevanje vaših zdravstvenih zapisov je večinoma administrativno, ne klinično, in poteka po pravnem urniku.

1. Stopite v stik s pravim uradom. Prosijo za oddelek za zdravstvene zapise ali upravljanje zdravstvenih informacij (HIM), ne za vašega kliničnega strokovnjaka. Klinični strokovnjaki ne obdelujejo odobritev in napotitev preko njih doda teden dni.
2. Peljite v pisni obliki. Uporabite njihov obrazec ali datirano pismo z navedbo ponudnikov, časovnih obdobij in vrst zapisov, ki jih želite.
3. Navedite obliko. HealthIT.gov potrjuje, da morajo biti zapisi na voljo kot papirnata kopija, elektronska datoteka ali druga medija, kot so rentgenske slike.
4. Držite se 30 dni. Ponudnik ali načrt mora postopati v 30 dneh od prejema, z eno 30-dnevno podaljšanje dovoljeno le, če pošlje pisno obvestilo o zamudi in datum dokončanja v teh prvih 30 dneh. Šestdeset dni je meja.
5. Pričakujte pristojbino, vendar omejeno. Pristojbine so omejene na razumne, stroškovno utemeljene stroške dela za kopiranje, zaloge in poštnino. Delovni čas osebja za iskanje ali pridobivanje vaše datoteke vam ni mogoče zaračunati.

Shranite datirano kopijo prošnje. To je tisto, kar sproži uro in dokazuje, kdaj se je začela. In če vam nekdo reče, da je treba stanje na vašem računu najprej poravnati, je to napačno: upravičeni ste do svojih zapisov tudi če dolgujete ordinaciji denar.

Če potrebujete oskrbo, medtem ko je vaša datoteka še na poti, vas spletni obisk nujne oskrbe za 39 USD podjetja August poveže z licenciranim kliničnim strokovnjakom v ZDA, ki oceni vaše simptome in odloči, ali je recept primeren. Bodite jasni glede omejitve: obisk pri telemedicini ne more pridobiti, sprostiti, spremeniti ali pospešiti zapisov, ki jih hrani drug ponudnik. Ta prošnja mora še vedno iti na oddelek HIM.

Nekateri pacientovi zapisi so nedostopni, včasih pa tudi vaši otroški

Dve kategoriji pacientovih zapisov sta izven pravice do dostopa, obe pa sta ožji, kot pogosto trdijo zaposleni. Psihoterapevtske opombe, kar pomeni zasebne opombe kliničnega strokovnjaka o sejah, ki se hranijo fizično ali elektronsko ločeno od preostale kartoteke, so izključene. Enako velja za informacije, zbrane v pričakovanju pravnega postopka.

Ne dovolite, da bi se to razširilo. Običajni zapiski o obravnavi duševnega zdravja, vključno z zdravili, diagnozami, datumi začetka in konca ter številom sej, so del vaše kartoteke in jih lahko dobite. Le ločeno hranjeni zapiski o procesu so zaščiteni.

Starši so običajno osebni predstavniki mladoletnika in lahko dostopajo do otrokove kartoteke. Ameriška akademija za pediatrijo določa izjeme: ko mladoletnik zakonito sam soglaša s to oskrbo, kot pri nekaterih storitvah reproduktivnega ali duševnega zdravja, ko je bila oskrba naložena s sodišča, ali ko se je starš strinjal z zaupnim odnosom med kliničnim strokovnjakom in otrokom. Zdravnik lahko tudi zavrne dostop, če sumi na zlorabo ali zanemarjanje.

Če ponudnik zavlačuje z vašimi zdravstvenimi zapisi, je to lahko nezakonito

Zamuda je zdaj regulirano ravnanje, ne le slaba storitev. V skladu s 21. stoletnim zakonom o zdravstveni oskrbi, pravilom o blokiranju informacij, je ponudnikom na splošno prepovedano zavestno in nerazumno ovirati dostop do elektronskih zdravstvenih informacij, vključno s kliničnimi opombami in rezultati testov, razen če velja posebna izjema v 45 CFR delu 171.

Praktična ovira, na katero naletijo pacienti, je težava s platformo. Kot je Journal of Urgent Care Medicine opisal za upravljavce praks, se lahko dostop ustavi, ko se klinika zapre ali pride do spora glede obračunavanja z njihovim ponudnikom EHR, ker ponudnik, ne klinični strokovnjak, nadzoruje stikalo. Vaša pravica ne izgine zaradi pogodbe, katere stranka niste. Stopite više.

Če ste pokriti s Medicare Advantage, Medicaid, CHIP ali načrtom trga ACA, končno pravilo CMS o interoperabilnosti in dostopu pacientov zahteva, da vaš načrt zagotovi elektronski dostop do zahtevkov in zdravstvenih podatkov prek API-ja za dostop pacientov, ki temelji na standardih, običajno prek aplikacije za pametni telefon. To je drugi način dostopa do večine istih podatkov.

Ko je potrebna eskalacija, vložite pritožbo HIPAA pri Uradu HHS za civilne pravice ali prijavite blokiranje informacij prek portala ONC. To je pomembno, ker HIPAA nima zasebne pravice do ukrepanja. Sami ne morete tožiti ponudnika po njem, zato je pot pritožbe mehanizem za izvajanje, ki ga dejansko imate.

Pogosto zastavljena vprašanja

Ali HIPAA določa, kako dolgo mora ponudnik hraniti moje zapise?

Ne. HIPAA ne določa obdobja hrambe za pacientove kartoteke. Kako dolgo klinika hrani vašo datoteko, je urejeno z zakoni države in lastno politiko ordinacije, zato se odgovor razlikuje glede na državo in ustanovo. Šestletno zvezno pravilo, ki ga ljudje navajajo, se nanaša na lastno dokumentacijo o skladnosti zavezane entitete, ne na vašo kartoteko. Vprašajte oddelek HIM o njihovem urniku hrambe.

Ali lahko popravim napako v svojem zdravstvenem zapisu?

Da. Prošnjo za spremembo lahko vložite v skladu s 45 CFR 164.526, ponudnik pa se mora odzvati. Dovoljeno jim je, da jo zavrnejo, na primer, če vnos niso ustvarili ali menijo, da je natančen in popoln. Če zavrnejo, imate pravico vložiti pisno izjavo o nestrinjanju, ki nato potuje s spornim vnosom.

Ali lahko še vedno dobim svoje zapise, če je moj zdravnik upokojen ali se je ordinacija zaprla?

Običajno ja. Zapirajoče ordinacije naj bi uredile skrbništvo, zato kartoteka običajno ostane pri drugem kliničnem strokovnjaku, podjetju za zapise ali kupujoči ordinaciji. Začnite pri svojem zdravniškem odboru države, ki pogosto ve, kdo je prevzel skrbništvo, nato pa pri oddelku za zdravje države. Če je ordinacija uporabljala zunanjega ponudnika EHR, ta ponudnik morda še vedno hrani podatke.

Ali moram uradu povedati, zakaj želim svoje zapise?

Ne. Ponudnik ne more postaviti obrazložitve kot pogoj za sprostitev. Osebje vas lahko vpraša pogovorno, vi pa lahko vljudno zavrnete. Kar lahko zakonito zahtevajo, je pisna, podpisana prošnja, ki vas identificira, gradivo, ki ga želite, in kam ga poslati, ter razumno preverjanje identitete, preden se vam kaj izroči.

Ali lahko moj delodajalec vidi moje zdravstvene zapise?

Običajno ne. HIPAA zavezuje zdravstvene načrte, klirinške hiše in ponudnike, ne delodajalce, ki delujejo kot delodajalci, zato so datoteke, ki jih vaš delodajalec hrani kot del vašega zaposlitvenega zapisa, večinoma izven tega. Vaš delodajalec ne more dobiti vaše kartoteke od vašega zdravnika brez vašega pisnega dovoljenja. Če vložite zahtevek za delovno odškodnino ali invalidnost, boste verjetno prosili, da ga podpišete.

Ali lahko moj zakonec ali odrasel otrok zahteva moje zapise zame?

Včasih. Nekdo z zakonito pooblastilo, da deluje namesto vas, kot je zdravstveno pooblastilo ali skrbnik, je vaš osebni predstavnik in lahko neposredno zahteva datoteko. Kdorkoli drug, vključno z zakoncem, potrebuje podpisan HIPAA-pooblastilo, ki jih imenuje in določa, kaj je mogoče sprostiti. Podpišite ga vnaprej, če želite pomoč pri upravljanju tega.

Ključno sporočilo: lastništvo je nejasno, vaša pravica do dostopa pa ni

Ponudnik običajno poseduje kartoteko. Vi ste lastnik informacij v njej in imate izvršljivo zvezno pravico do kopije. Tri številke nosijo ostalo: 30 dni za odgovor, največ 60 dni z pisnim obvestilom in pristojbine, omejene na stroške dela za kopiranje, zaloge in poštnino. Zahtevajte popolno kopijo svojih zdravstvenih zapisov zdaj, preden bo zaradi bolnišnične dežurne službe ali sprejemnega okenca novega kliničnega strokovnjaka to nujno.

Omejitev odgovornosti: Ta članek je samo v informativne namene in ne predstavlja zdravniškega nasveta. Za diagnostiko in odločitve o zdravljenju se vedno posvetujte s kvalificiranim zdravstvenim delavcem. Če doživljate nujno zdravstveno stanje, pokličite 911 ali takoj pojdite v najbližjo bolnišnično dežurno službo.