Shkurtesat mjekësore në përmbledhjen tuaj pas vizitës janë shënime të shkurtra të mjekëve të kopjuara nga kartela juaj, jo udhëzime të shkruara për ju. Rregulli: nëse nuk e njihni menjëherë dhe me siguri një të tillë, kërkoni që të shkruhet me fjalë. Në kushte prove, kuptueshmëria e pacientëve për tekstin e shënuar me shkurtesa ishte 62 për qind, kundrejt 95 për qind kur ishte shkruar me fjalë.

TL;DR: Pikat kryesore

  • Kuptueshmëria e tekstit të shënimeve klinike u rrit nga 62% në 95% kur shkurtesat u shkruajtën me fjalë, kështu që të hamendësuarit nga konteksti nuk është një strategji e besueshme.
  • "HTN" u kuptua nga 23% e pacientëve me shkurtesë, dhe 97% pasi u shkrua si hipertension.
  • Të njëjtat shkronja kanë kuptime të ndryshme në zona të ndryshme të faqes: PT është koha e protrombinës nën urdhra dhe fizioterapi nën ndjekje.
  • Kontrollo dyfish çdo rresht medikamenti në tre mënyra: rreshti me shkurtesë, udhëzimi në gjuhë të thjeshtë diku tjetër në përmbledhje dhe etiketa e farmacisë.
  • Konfirmoni çdo dozë, frekuencë ose njësi para dozës së parë. Telefononi linjën e infermieres, mos dërgoni mesazh në portal dhe prisni.

Shkurtesat mjekësore janë shënime të shkurtra, jo një fjalor që ju është mësuar

Shkurtesat mjekësore janë shkrim i kompresuar, asgjë më shumë. MedlinePlus shpjegon se mjekët i formojnë ato nga shkronjat e para të një fraze, kështu që CBC bëhet numërimi i plotë i gjakut, UTI bëhet infeksioni i traktit urinar, dhe MRI bëhet imazhi rezonant magnetik, ose nga shkronja të zgjedhura brenda një fjale të gjatë. Ato nuk janë një fjalor i veçantë që pacientët pritet ta dinë që në fillim.

Kjo ka rëndësi për shkak të mënyrës se si dokumenti ju arrin. Një përmbledhje pas vizitës gjenerohet nga kartela juaj, që do të thotë se çdo shkurtim që mjeku juaj ka shtypur në shënim ose urdhër kalon në kopjen tuaj të shtypur pa redaktim. Askush nuk e përkthen atë gjatë daljes.

Dhe njerëzit e lexojnë atë. Në një anketë të vitit 2019 me 355 pacientë të kujdesit parësor, 82.8% e tyre kujtuan se kishin marrë një përmbledhje pas vizitës dhe 67.4% e konsultuan atë. Pra, shënimet e shkurtra nuk janë të vendosura diku në një dosje. Ato janë në duart e dy të tretave të njerëzve që i kanë marrë ato.

Të hamendësuarit nga konteksti dështon shumë më shpesh nga sa presin pacientët

Shkurtesat në përmbledhjet pas vizitës nxisin vetëm një instinkt, i cili është të kuptosh kuptimin nga fjalia rreth tyre, dhe ky instinkt është problemi. Një studim klinik i rastësishëm i vitit 2022 në JAMA Network Open u dha 60 pacientëve me insuficencë kardiake fragmente teksti nga shënimet klinike. Kuptueshmëria e përgjithshme ishte 62% me shkurtesat ashtu si ishin shkruar, dhe 95% kur të njëjtat shkurtesa u shkruajtën me fjalë.

Shihni termat individualë dhe diferenca bëhet më e vështirë për t'u injoruar. "HTN" u kuptua nga 23% e pjesëmarrësve, duke u ngritur në 97% si hipertension. "HF" shënoi 20%, duke u ngritur në 100% si insuficencë kardiake. Të dyja diferencat arritën p<.001. Këto nuk janë terma të fshehtë specialiteti. Janë dy nga hyrjet më të zakonshme në një listë problemesh kardiologjike.

Përfundimi i autorëve ishte i drejtpërdrejtë: mjekët vazhdimisht e teprojnë vlerësimin e aftësisë së pacientëve për të kuptuar shkurtesat në regjistrimet e tyre, dhe kjo diferencë ka rëndësi direkte për programet federale që tani u japin pacientëve akses elektronik dokumentacionit të shkruar nga mjekët.

Pra, ja ku është rregulli që pjesa tjetër e këtij artikulli zbaton. Nëse nuk e njihni menjëherë dhe me siguri një shkurtim, kërkoni që të shkruhet me fjalë. Mos e nxirrni atë nga fjalia rrethuese.

Problemi: dokumenti nuk është shkruar keq. Në të njëjtën anketë të vitit 2019, midis pacientëve që lexuan udhëzimet e tyre të personalizuara, 96% i gjetën ato të lehta për t'u kuptuar dhe 94.4% i gjetën ato të dobishme. Por pacientët me arsim më të ulët kishin ndjeshëm më pak gjasa të përdornin përmbledhjen fare. Një dokument i mirë funksionon vetëm për lexuesit që mund ta analizojnë atë, dhe analiza është hapi që hidhet.

Vendndodhja e shkurtesës në faqe kryen gjysmën e dekodimit

Të mësosh si të lexosh përmbledhjen tënde pas vizitës fillon me zonën, jo me shkronjat. Këto dokumente janë renditur në një rend të parashikueshëm, dhe titulli i seksionit ngushton kuptimet e mundshme para se të dekodosh asgjë.

  • Shenjat jetësore. BP (presioni i gjakut), HR (rrahjet e zemrës), RR (ritmi respirator), T (temperatura), SpO2 (oksigjenimi i gjakut), BMI (Indeksi i masës trupore).
  • Diagnozat ose vlerësimi. HTN (hipertension), DM2 (diabeti tip 2), URI (infeksion i traktit të sipërm respirator), r/o (përjashtim, që do të thotë një mundësi që po përjashtohet, jo një diagnozë e konfirmuar).
  • Urdhra dhe testet. CBC (numërimi i plotë i gjakut), BMP (panel metabolik bazë), A1c (hemoglobinë A1c), CXR (rreze X e gjoksit).
  • Lista e medikamenteve. PO (me gojë), bid, prn.
  • Ndjekja dhe udhëzimet. f/u (ndjekje), RTC (kthim në klinikë), PCP (mjeku kryesor i kujdesit), ED (departamenti i urgjencës), ASAP.

Pse zona kryen punën: shkronjat identike zgjidhen ndryshe në varësi të vendit ku bien. PT nën urdhra dhe teste është koha e protrombinës, një masë e mpiksjes së gjakut. PT nën ndjekje është fizioterapi. MS është edhe më keq, pasi mund të jetë sklerozë multiple, stenozë mitrale, ose sulfat morfinë, dhe vetëm seksioni përreth të tregon se në cilin bisedë jeni.

Lexoni etiketën e zonës së parë, pastaj shënimin e shkurtër. Nëse nuk mund ta kuptoni në cilën zonë i përket një shkurtim, ndaloni së hamendësuari dhe trajtojeni atë si një artikull për konfirmim me klinikën. Një aplikacion shoqërues shëndetësor si August AI mund t'ju ndihmojë të regjistroni çdo term të panjohur ndërsa skanoni, në mënyrë që të arrini në takimin tuaj të radhës me një listë në vend të një ndjenje të paqartë se diçka ishte e paqartë. Ky është një shtesë për të pyetur klinikën tuaj, jo një zëvendësim për të.

Nëse vetë paraqitja është e panjohur, ndihmon të kuptoni çfarë përmban në të vërtetë kartela juaj mjekësore, pasi përmbledhja është një pamje e filtrëzuar e së njëjtës kartelë.

Kodi i frekuencës dhe rreshti i dozës në gjuhë të thjeshtë duhet të bien dakord

Midis shkurtesave mjekësore, bid është ajo që shumica e lexuesve e takojnë së pari, dhe është fillimi i një grupi të vogël të mbyllur që ia vlen të memorizohet: bid do të thotë dy herë në ditë (nga latinishtja bis in die), t.i.d. ose tid do të thotë tre herë në ditë, qid do të thotë katër herë në ditë, dhe prn do të thotë sipas nevojës. Kodet mbështetëse modifikojnë kohën: PO (me gojë), ac (para vakteve), pc (pas vakteve), hs (në shtrat). Kjo është e gjithë kuptimi i shkurtesave qid dhe prn i zgjidhur në dy rreshta.

I dekoduar nga fillimi deri në fund, një rresht që lexon "amoxicillin 500 mg PO TID për 10 ditë" do të thotë një dozë 500 mg amoxicillin, me gojë, tre herë në ditë, për 10 ditë. Ky është një përkthim i tekstit që tashmë e keni, jo këshillë për atë që duhet të merrni.

Tani hapi që asnjë glosar nuk ju jep. Lexoni rreshtin e medikamentit me shkurtesë, pastaj gjeni udhëzimin në gjuhë të thjeshtë të shtypur diku tjetër në të njëjtën përmbledhje pas vizitës, pastaj lexoni etiketën e farmacisë në shishe. Të treja duhet të thonë të njëjtën gjë. Tre burime, një kuptim.

I kushtoni vëmendje të veçantë prn, e cila është e paplotë pa dy numra që përmbledhja shpesh i lëshon: numri maksimal i dozave në 24 orë dhe intervali minimal midis dozave. "Merre sipas nevojës" nuk është një udhëzim derisa të keni të dyja. Kërkoni për to.

Nëse cilido nga dy burimet bien ndesh, mos merrni dozën tjetër derisa klinika përshkruese ose një farmacist t'ju tregojë se cila është e drejtë.

Një grusht shkurtesash janë të ndaluara në spitale dhe ende arrijnë në dokumentacionin tuaj

Shkurtesat mjekësore t.i.d. dhe bid janë thjesht të panjohura: pasi shkruhen me fjalë, ato janë të qarta dhe të sigurta. Një grup më i vogël është ndryshe, dokumentuar si i prirur ndaj gabimeve dhe formalisht i ndaluar brenda spitaleve, dhe ende arrin në dokumentacionin e pacientëve.

Një auditi 10-javor me 40 kartela mjekësore elektronike zbuloi 295 raste të shkurtesave në listën e ndaluar "mos përdorni" të Komisionit të Përbashkët. Hyrjet e lidhura me medikamentet, duke përfshirë QD, QOD, U, zero pas presjes, dhe mikrogramet e shkruara si simbol, përbënin 78% të këtyre shkeljeve. Edukimi i stafit i udhëhequr nga farmacistët më pas reduktoi përdorimin e shkurtesave të ndaluara me 68%. Problemi është i zgjidhshëm, por vetëm me korrigjim aktiv. Askush nuk e zgjidhi duke shpresuar që lexuesit të nxirrnin siç duhet.

Katër për t'u konfirmuar gjithmonë, me arsyen pse secila prej tyre është e rrezikshme dhe jo thjesht konfuzuese:

  • U ose u për njësi, të cilat mund të lexohen gabimisht si 0 ose 4 dhe ta kthejnë dozën e insulinës në një gabim dhjetëfish.
  • IU për njësi ndërkombëtare, e lexueshme si IV ose si numri 10.
  • QD kundrejt QOD, që do të thotë çdo ditë kundrejt çdo ditë tjetër, dy orare shumë të ndryshme të ndara nga një shkronjë.
  • D/C, që do të thotë lëshim në një kontekst dhe ndërprerje në një tjetër.

Rregulli i veprimit nga ana e pacientit është mekanik. Lexoni numrin dhe njësinë me zë të lartë personelit të klinikës ose farmacistit tuaj dhe kërkoni atyre t'ju konfirmojnë. Mos vendosni se cilin lexim duket më i mundshëm. Mundësia është pikërisht ajo që dështon këtu.

Vendosni në dhjetë sekonda: dekodojeni, dërgoni mesazh në portal, ose telefononi

Sistemoini çdo shkurtim të përmbledhjes pas vizitës në një nga dy grumbujt. Të sigurt për t'u dekoduar vetë: etiketave të shenjave jetësore, emra testesh tashmë të shkruar me fjalë diku tjetër në faqe, dhe çdo diagnozë që mjeku juaj tha me zë të lartë gjatë vizitës. Konfirmoni gjithmonë: çdo dozë, frekuencë, ose njësi; çdo diagnozë që askush nuk e diskutoi me ju; dhe çdo gjë e lidhur me një dritare kohore.

Pastaj lidhni kanalin me rreziqet. Një mesazh në portal është i përshtatshëm për pyetje jo urgjente rreth fjalimit, dhe përgjigjet shpesh marrin deri në dy ditë pune. Linja e infermieres së klinikës suaj është e përshtatshme për përgjigje të njëjtit ditë rreth një doze që do të merrni. Kujdesi urgjent ose dhoma e urgjencës janë për simptoma, jo për dokumentacion.

Një mesazh në portal që mund ta kopjoni dhe plotësoni: "Data e vizitës [data]. Në përmbledhjen time pas vizitës, nën [emri i seksionit], rreshti thotë [teksti i saktë duke përfshirë shkurtesën]. Ju lutem shpjegoni [shkurtesën] në gjuhë të thjeshtë dhe konfirmoni udhëzimin."

Telefononi 911 ose shkoni në dhomën e urgjencës tani nëse:

  • Përmbledhja ju ka thënë të ktheheni menjëherë për simptoma të tilla si dhimbje gjoksi ose SOB (marrje fryme) dhe ju i keni ato tani.
  • Keni marrë një dozë bazuar në një shkurtim të lexuar gabimisht dhe ndiheni keq.

Rezervoni një vizitë brenda javës së ardhshme nëse:

  • Shfaqet një shkurtim diagnoze që askush nuk e diskutoi me ju.
  • Një rezultat jonormal është shënuar pa asnjë datë ndjekjeje të bashkangjitur.

Flisni me një mjek para se të filloni nëse:

  • Shkurtesa dhe udhëzimi i shkruar bien ndesh.
  • Frekuenca ose njësia janë të paqarta, dhe nuk keni marrë ende dozën e parë.

Nëse nuk jeni të sigurt sa urgjente është situata juaj në të vërtetë, Kontrolluesi i Simptomave falas August AI mund t'ju ndihmojë të triazhoni para se të vendosni se cilin kanal do të përdorni.

Kur pyetja është një simptomë e re ose përkeqësuese më tepër se sa fjalimi në një faqe, vizita urgjente në internet prej 39 dollarësh e August ju lidh me një mjek të licencuar në SHBA, i cili shqyrton simptomat tuaja dhe vendos nëse një recetë është e përshtatshme. Bëhuni të qartë për kufizimet: një vizitë telehealth nuk mund të hapë kartelën e një klinike tjetër, të modifikojë regjistrimin tuaj, ose t'ju tregojë çfarë ka nënkuptuar kirurgu juaj me një shkurtim të caktuar. Për këtë, telefononi klinikën që e ka shkruar.

Pyetje të shpeshta

Çfarë është CEID në një përmbledhje pas vizitës, dhe a ka rëndësi për mua?

Jo. CEID do të thotë Care Everywhere Identifier (ndryshe e paraqitur si Collected Event ID), një identifikues për përputhjen e regjistrimeve i përdorur në përmbledhjet bazuar në Epic në mënyrë që sistemet të lidhin regjistrimet tuaja midis organizatave. Është infrastrukturë, jo një udhëzim klinik. Nuk ka asgjë për të vepruar, asgjë për të kërkuar, dhe asnjë arsye për të pyetur klinikën tuaj për të.

A kanë të njëjtin kuptim shkurtesat mjekësore në çdo specialitet?

Jo. Të njëjtat shkronja shpesh mbartin kuptime të ndryshme në departamente të ndryshme, prandaj konteksti ka më shumë rëndësi se çdo listë. Një kardiolog dhe një neurolog mund të shkruajnë të njëjtat tre shkronja dhe të nënkuptojnë gjëra krejtësisht të ndryshme. Nëse përmbledhja juaj erdhi nga një specialist dhe shkurtimi nuk është diçka që dëgjuat në dhomë, supozoni kuptimin e specialitetit dhe konfirmoni atë specifikisht me atë zyrë.

A janë shkurtesat në shënimet e vizitës së doktorit tim të njëjtat që përdoren në përmbledhjen time pas vizitës?

Ndonjëherë. Shënimet klinike shkruhen mjek-mjek dhe kanë tendencë të jenë më të dendura, me shënime të shkurtra të ekzaminimit dhe gjetje negative që rrallë do t'i shihni në një përmbledhje. Përmbledhja nxjerr fusha të zgjedhura nga e njëjta kartelë, kështu që mbivendosja është e zakonshme por jo e plotë. Nëse një shkurtim në shënim nuk është në përmbledhjen tuaj, ai është ende pjesë e regjistrimit tuaj dhe është ende e drejtë të pyesësh për të.

A mund ta kërkoj nga klinika ime të ri-lëshojë përmbledhjen time pa shkurtesa?

Ndonjëherë. Shumica e klinikave do të printojnë ose do të dërgojnë me mesazh në portal një version në gjuhë të thjeshtë të udhëzimeve tuaja me kërkesë, sepse ai tekst zakonisht shkruhet me dorë nga stafi. Rilëshimi i plotë i dokumentit të gjeneruar pa shënime të shkurtra është më e vështirë, pasi fushat nxirren automatikisht nga kartela. Kërkoni që udhëzimet të rishkruhen në vend që i gjithë dokumenti të rigjenerohet.

A do të dekodojë një farmacist shkurtesat e mia të medikamenteve nëse thjesht hyj?

Po. Farmacistët lexojnë shënime të shkurtra të recetave gjithë ditën dhe kjo është plotësisht brenda rolit të tyre, pa pagesë dhe zakonisht pa takim. Merrni përmbledhjen dhe shishen në mënyrë që ata të mund t'i krahasojnë të dyja. Një paralajmërim: një farmacist mund t'ju tregojë çfarë do të thotë shënimi i shkurtër dhe të sinjalizojë një konflikt, por nuk mund të ndryshojë atë që ka nënkuptuar mjeku juaj. Ajo korrigjim duhet të vijë nga përshkruesi.

A duhet të listohet në përmbledhjen time një shkurtim diagnoze që askush nuk ma përmendi?

Jo zakonisht. Listat e problemeve vazhdojnë nga vizita në vizitë, kështu që një shkurtim mund të jetë një hyrje e vjetër ose provizore në vend të diçkaje të re nga sot. Mund të jetë edhe një artikull i vjetëruar që nuk është hequr kurrë. Sido që të jetë, ai i përket listës suaj të pyetjeve, sepse një listë problemesh jo e saktë ju ndjek në vizitat e ardhshme dhe në regjistrimet e sigurimit.

A duhet të përdor një chatbot AI për të përkthyer shkurtesat në dokumentacionin tim?

Ndonjëherë. Për t'u orientuar para një takimi, një aplikacion shoqërues shëndetësor si August AI mund t'ju ndihmojë të bëni pyetje në gjuhë të thjeshtë dhe të mbani një listë të vazhdueshme për ta çuar te mjeku juaj. Ajo që asnjë chatbot nuk duhet të bëjë është të caktojë një dozë, një frekuencë, ose një njësi, sepse nuk mund ta shohë kartelën tuaj ose etiketën e farmacisë. Ai kontroll dyfish mbetet me klinikën tuaj ose farmacistin.

Përfundimi: mos lejoni kurrë që një shkurtim të caktojë dozën tuaj

Konfirmoni çdo gjë që nuk e njihni menjëherë, dhe filloni me doza, frekuenca dhe njësi. Justifikimi është një numër: kuptueshmëria e tekstit të shënimeve klinike ishte 62% me shkurtesa dhe 95% e shkruar me fjalë. Në praktikë, kjo do të thotë të kontrolloni përmbledhjen tuaj pas vizitës kundrejt etiketës së farmacisë, të dërgoni mesazh në portal për pyetje rreth fjalimit, dhe të telefononi linjën e infermieres para një doze për të cilën jeni të pasigurt. Shkurtesat mjekësore janë shënime të dikujt tjetër. Ju lejohet të kërkoni anglisht.

Mohim përgjegjësie: Ky artikull është vetëm për qëllime informative dhe nuk përbën këshilla mjekësore. Konsultohuni gjithmonë me një ofrues të kualifikuar të kujdesit shëndetësor për vendimet e diagnostikimit dhe trajtimit. Nëse jeni duke përjetuar një emergjencë mjekësore, telefononi 911 ose shkoni menjëherë në dhomën më të afërt të urgjencës.