Falë dispozitave në Aktin për Reduktimin e Inflacionit, vrima e donut të Medicare Part D më në fund është zhdukur që nga 1 janari 2025. Fatkeqësisht, nuk ka vrimë donut në 2026. Me një strukturë të thjeshtëzuar me tre faza (deduksioni, mbulimi fillestar, katastrofal), përfitimi i Part D do të ndihmojë në mbrojtjen e të gjithë përfituesve nga shpenzimet e shtrenjta për barna me recetë me kufirin e ri vjetor prej 2,100 dollarësh jashtë xhepit (nga 2,000 dollarë në 2025). Më parë, Medicare Part D kishte 4 faza: Deduksioni, Mbulimi fillestar, Hendeku i mbulimit ose "Vrimë e Donut" (ku përfituesit ishin përgjegjës për të paguar 25% të kostos së barnave), dhe Mbulimi katastrofal. Kostot vjetore jashtë xhepit për përfituesit mund të jenë mijëra dollarë. Vrima e donut u fazua jashtë Medicare duke filluar me Aktin për Kujdesin e Përballueshëm të vitit 2010, u përshpejtua nga Akti Bipartizan i Buxhetit i vitit 2018, dhe u hoq plotësisht nga Akti për Reduktimin e Inflacionit. Deduksioni maksimal i Part D për vitin 2026 është 615 dollarë, i ndjekur nga hendeku i parë i mbulimit. Nëse shpenzimet tuaja jashtë xhepit tejkalojnë 2,100 dollarë, do të kaloni në fazën e mbulimit katastrofal ku Medicare do të mbulojë 100% të barnave të mbuluara për pjesën tjetër të vitit.

Ky udhëzues diskuton strukturën e Medicare Part D 2026 pas heqjes së vrimës së donut dhe çfarë është ndryshe, si dhe si funksionon. Të dhënat ofrohen nga Medicare.gov, CMS, dhe Akti për Reduktimin e Inflacionit. 

Vrima e donut është zhdukur: çfarë do të thotë kjo

"Vrimë e donut" u përshëndet si një nga pjesët më frustruese të Medicare Part D për dekada. Pasi të përfundonte periudha juaj fillestare e mbulimit, do të futej në një hendek mbulimi ku do të paguanit 25-100% të shpenzimeve tuaja për barna (në varësi të vitit). Në gusht ose shtator, shumë përfitues gjenin fatura të shtrenjta për barna me recetë, dhe kishin qindra ose mijëra dollarë kosto të papritura.

Vrima e donut filloi të mbyllet pasi Akti për Kujdesin e Përballueshëm u bë ligj në vitin 2010, dhe kostoja që përfituesit duhej të paguanin për medikamentet e mbuluara ngadalë u ul. Vrima e donut për barnat e markës u mbyll një vit më shpejt nga sa ishte planifikuar në Aktin Bipartizan të Buxhetit të vitit 2018. Akti për Reduktimin e Inflacionit u nënshkrua në gusht 2022 dhe do të heqë plotësisht vrimën e donut duke filluar nga 1 janari 2025.

Vrima e donut nuk ekziston në 2026. Nuk ka hendeke në mbulim. Nuk ka kufizim në shpenzime ku papritur duhet të filloni të shpenzoni më shumë. Përfitimi i Part D ka tre periudha të dallueshme: deduksioni, mbulimi fillestar dhe mbulimi katastrofal.

Ky është një dizajn i thjeshtësuar që do t'ju ndihmojë të dini se sa do të kushtojnë recetat tuaja për gjithë vitin. Kostot më të larta nuk do të rezultojnë në gusht ose shtator.

Nëse dëshironi më shumë mbulim Medicare Part D, shikoni udhëzuesin tonë për Medicare Part D. 

Struktura e re me tre faza e Part D

Medicare Part D në 2026 funksionon përmes tre fazave. Kuptimi i secilës fazë ju ndihmon të parashikoni kostot tuaja gjatë gjithë vitit.

Faza 1: Faza e deduksionit. Gjatë kësaj faze, ju paguani 100% të kostos së barnave tuaja derisa të plotësohet deduksioni juaj. Deduksioni maksimal i lejuar për vitin 2026 është 615 dollarë (nga 590 dollarë në 2025). Shumë plane vendosin deduksione më të ulëta ose nuk kanë deduksion fare. Rreth gjysma e planeve të pavarura të Part D ngarkojnë maksimumin, ndërsa gjysma tjetër përdorin shuma më të ulëta ose deduksione të nivelizuara bazuar në nivelin e barnave.

Faza 2: Faza e mbulimit fillestar. Pasi të keni plotësuar deduksionin tuaj, hyni në fazën e mbulimit fillestar. Gjatë kësaj faze, ju paguani ose një tarifë fikse (copay) ose një përqindje të bashkë-sigurimit për çdo recetë, në varësi të planit tuaj specifik. Strukturat tipike të ndarjes së kostos përfshijnë copay prej 0-20 dollarësh për Nivelin 1 (gjenerikë të preferuar), copay prej 20-45 dollarësh për Nivelin 2 (gjenerikë), bashkë-sigurim prej 25-33% për Nivelin 3 (markë e preferuar), bashkë-sigurim prej 33-50% për Nivelin 4 (barë jo të preferuar), dhe bashkë-sigurim prej 25-33% për Nivelin 5 (barë speciale).

Faza 3: Faza e mbulimit katastrofal. Kjo fazë fillon kur shpenzimet tuaja totale jashtë xhepit për barnat e mbuluara arrijnë 2,100 dollarë në 2026 (nga 2,000 dollarë në 2025). Pas atij prag, ju paguani 0 dollarë për të gjitha medikamentet e mbuluara për pjesën tjetër të vitit kalendarik. Ky kufi i fortë është krijuar nga Akti për Reduktimin e Inflacionit. Para vitit 2024, përfituesit paguanin 5% bashkë-sigurim edhe në mbulimin katastrofal pa një limit të sipërm, gjë që ndonjëherë nënkuptonte mijëra dollarë shtesë në vit.

Kufiri prej 2,100 dollarësh përfshin deduksionin tuaj, copay-të, bashkë-sigurimin, dhe madje edhe shumën e paguar në emrin tuaj përmes programeve si Medicare Extra Help. Premiumi juaj mujor i planit Part D nuk llogaritet në kufirin prej 2,100 dollarësh.

Pse njerëzit ende pyesin për vrimën e donut në 2026

Edhe pse vrima e donut u eliminua, njerëzit vazhdojnë të kërkojnë "Medicare donut hole 2026" sepse termi ishte pjesë e sistemit për kaq shumë vite. Përfituesit janë mësuar me fjalorin e vjetër, por mekanizmat e sigurimit tuaj janë zhvendosur plotësisht.

Kjo konfuzion është i kuptueshëm. Vrima e donut ishte një tipar përcaktues i Medicare Part D nga 2006 deri në 2024. Shumë përfitues i kishin ndërtuar buxhetin dhe kohëzimin e barnave të tyre rreth hendekut (duke marrë gjenerikë të parë, duke ndryshuar barnat e markës në mënyrë strategjike, duke planifikuar ripërtëritjet e recetave rreth vitit kalendarik). Kalimi në strukturën e re kërkon përshtatje.

Në vitin 2026, ju nuk keni më nevojë të shqetësoheni për një rritje të kostos në mes të vitit. Ju nuk keni më nevojë të monitoroni nëse keni hyrë në hendekun e mbulimit. Kostot tuaja ndjekin një model të parashikueshëm: deduksion → mbulim fillestar → mbulim katastrofal (me 0 dollarë kosto bashkë-sigurimi).

Për detajet e mbulimit të recetave Medicare, shikoni udhëzuesin tonë për recetat.

Plani i Pagesës së Barnave Medicare

Një veçori e re që shoqëron eliminimin e vrimës së donut është Plani i Pagesës së Barnave Medicare (i quajtur edhe M3P), i cili filloi më 1 janar 2025 dhe vazhdon për vitin 2026.

Programi ju lejon të shpërndani kostot tuaja Part D jashtë xhepit gjatë vitit kalendarik përmes pagesave mujore në planin tuaj, në vend që të paguani kosto të larta mujore në farmaci. Kjo është veçanërisht e vlefshme për përfituesit që marrin barë speciale të shtrenjta, të cilët përndryshe do të paguanin të gjithë maksimumin vjetor prej 2,100 dollarësh jashtë xhepit me recetën e tyre të janarit.

Plani llogarit pagesën tuaj maksimale mujore duke zbritur shpenzimet tuaja jashtë xhepit nga fillimi i vitit nga maksimumi vjetor prej 2,100 dollarësh dhe duke e ndarë me muajt e mbetur të vitit të planit.

Për shembull, një përfitues që merr një medikament special mujor prej 2,100 dollarësh ose më shumë, normalisht do të paguante të gjithë maksimumin vjetor prej 2,100 dollarësh jashtë xhepit në recetën e tij të janarit. Përmes Planit të Pagesës së Barnave, ata mund të paguajnë 175 dollarë në muaj për 12 muaj, duke zbutur rrjedhën e tyre të parasë ndjeshëm.

Regjistrimi më herët gjatë vitit ofron më shumë përfitime sepse keni më shumë muaj për të shpërndarë kostot. Një përfitues që regjistrohet në nëntor pas shpenzimeve të larta më parë gjatë vitit mund të përballet me pagesa mujore deri në 1,050 dollarë nëse ka shuma të papaguara të mbetura dhe vetëm dy muaj për t'i shpërndarë ato.

Pjesëmarrja ripërtërihet automatikisht për vitin 2026 nëse keni qenë i regjistruar në vitin 2025, nëse nuk tërhiqeni. Përfituesit e rinj mund të bashkohen në çdo kohë gjatë vitit duke kontaktuar planin e tyre Part D.

Mbrojtje të tjera të Part D për 2026

Përveç eliminimit të vrimës së donut dhe kufirit prej 2,100 dollarësh, mbeten në fuqi një sërë mbrojtjesh të tjera për vitin 2026.

Kufiri prej 35 dollarësh për çmimet e insulinës mbetet në fuqi deri në vitin 2026. Vetëm një furnizim 30-ditor i secilit produkt insuline dërgohet, dhe kushton jo më shumë se 35 dollarë për një furnizim 30-ditor. Për të gjithë insulinën në Part B (pompë insuline) dhe Part D (jo pompë insuline). Kufiri nuk përfshin një deduksion për insulinën.

Vaksinat për të rriturit të rekomanduara nga ACIP tani kanë 0 dollarë kosto bashkë-sigurimi për të rriturit. Kjo përfshin vaksinat kundër Herpes Zoster (Shingrix), Pneumokokale (pneumonia), Hepatit B, RSV dhe vaksina të tjera të rekomanduara për të rriturit. Kursimet e kostos mund të jenë të rëndësishme pasi Shingrix më parë kushtonte 200-300 dollarë jashtë xhepit.

Çmimet e negociuara nga Medicare hyjnë në fuqi në 2026 për 10 barna: Eliquis, Jardiance, Xarelto, Januvia, Farxiga, Entresto, Enbrel, Imbruvica, Stelara dhe insulinat Fiasp/NovoLog. Çmimet e reja të negociuara paguhen nga pacienti dhe ulin koston e tyre jashtë xhepit.

Duke filluar nga viti 2027, 15 barna të tjera do të negociohen dhe në vitin 2028 dhe 2029, edhe 15 të tjerë.

Ju lutem vini re: Ne kemi një udhëzues për Extra Help për përfituesit e Medicare me të ardhura të ulëta. 

Çfarë NUK mbulohet nga kufiri prej 2,100 dollarësh.

Shumë përfitues nuk janë të vetëdijshëm për kufizimet e rëndësishme mbi kufirin prej 2,100 dollarësh jashtë xhepit.

Kufiri është vetëm për barnat e mbuluara të Part D. Medicare Part B (infuzion kimio-terapie ose disa barna injektuese që administrohen në zyrën e mjekut) nuk llogaritet drejt kufirit. Ata paguajnë bashkë-sigurim nën Part B, por me një normë tjetër (20%) dhe nuk ka një maksimum vjetor kostoje.

Barnat që nuk janë në listën e barnave të planit tuaj nuk mbulohen. Ju duhet të paguani çmimin e plotë me pakicë për medikamentin tuaj, nëse nuk kaloni në një plan tjetër barnash ose nëse mjeku juaj ndryshon recetën tuaj në një medikament të mbuluar.

Mbulimi i barnave nuk aplikohet për barnat e përdorura jashtë etiketës. Mund të mos përfshijë përdorimin jashtë etiketës.

Kostot e premiumit nuk llogariten në kufi. Kufiri është vetëm për shpenzimet jashtë xhepit për barnat e mbuluara. 

Pyetje të Shpeshta

A ekziston ende vrima e donut të Medicare në 2026? 

Jo. Vrima e donut e Medicare Part D (hendeku i mbulimit) u eliminua duke filluar nga 1 janari 2025. Për vitin 2026, vrima e donut nuk ekziston më. Medicare Part D funksionon përmes një strukture të thjeshtëzuar me tre faza: deduksioni, mbulimi fillestar dhe mbulimi katastrofal. Kufiri vjetor prej 2,100 dollarësh jashtë xhepit (nga 2,000 dollarë në 2025) mbron përfituesit nga kostot e larta të barnave me recetë.

Cili është maksimumi jashtë xhepit i Medicare Part D për vitin 2026? 

Maksimumi jashtë xhepit i Medicare Part D për vitin 2026 është 2,100 dollarë, nga 2,000 dollarë në 2025. Pasi të arrini këtë shumë në shpenzime për barna të mbuluara, ju paguani 0 dollarë për medikamentet e mbuluara për pjesën tjetër të vitit kalendarik. Kufiri përfshin deduksionin tuaj, copay-të, bashkë-sigurimin dhe shumën e paguar përmes programeve si Medicare Extra Help. Premiumi juaj mujor i planit Part D nuk llogaritet në kufi.

Çfarë zëvendësoi vrimën e donut të Medicare? 

Eliminimi i vrimës së donut në 2025 zëvendësoi strukturën e mëparshme 4-fazore të Part D me një strukturë të thjeshtëzuar me 3 faza: (1) Faza e deduksionit (ju paguani 100% derisa të plotësohet deduksioni, maksimumi 615 dollarë në 2026), (2) Faza e mbulimit fillestar (ju paguani copay ose bashkë-sigurim derisa të arrini kufirin jashtë xhepit), dhe (3) Faza katastrofale (0 dollarë kosto bashkë-sigurimi pasi të arrihet kufiri jashtë xhepit prej 2,100 dollarësh në 2026). Struktura e re është më e thjeshtë dhe më e parashikueshme.

A mund t'i shpërndaj kostot e mia të recetave Medicare gjatë vitit? 

Po. Plani i Pagesës së Barnave Medicare (i quajtur edhe M3P), i cili filloi më 1 janar 2025 dhe vazhdon për vitin 2026, ju lejon të shpërndani kostot tuaja Part D jashtë xhepit përmes pagesave mujore në vend që të paguani paraprakisht në farmaci. Kjo është veçanërisht e vlefshme për përfituesit që marrin barna speciale të shtrenjta. Regjistrimi më herët gjatë vitit ofron më shumë përfitime pasi kostot shpërndahen në më shumë muaj.

A kanë zbritur çmimet e barnave Medicare në 2026? 

Po, për 10 barna specifike. Negociatat e çmimeve të barnave Medicare hynë në fuqi më 1 janar 2026 me çmime të reja të negociuara më të ulëta për Eliquis, Jardiance, Xarelto, Januvia, Farxiga, Entresto, Enbrel, Imbruvica, Stelara, dhe insulinat Fiasp/NovoLog. Përfituesit plotësojnë recetat për këto barna me çmimet e reja më të ulëta, duke reduktuar kostot jashtë xhepit dhe duke ndihmuar në arritjen e kufirit prej 2,100 dollarësh jashtë xhepit më ngadalë. 15 barna shtesë do të kenë çmime të negociuara në 2027, pastaj edhe 15 të tjerë çdo vit.

Cili është deduksioni i Part D në 2026? 

Deduksioni maksimal i lejuar i Part D për vitin 2026 është 615 dollarë (nga 590 dollarë në 2025). Shumë plane vendosin deduksione më të ulëta ose nuk kanë deduksion fare. Rreth gjysma e planeve të pavarura të Part D ngarkojnë maksimumin, ndërsa gjysma tjetër përdorin shuma më të ulëta ose deduksione të nivelizuara. Pasi të keni plotësuar deduksionin tuaj, ju hyni në fazën e mbulimit fillestar ku paguani copay ose bashkë-sigurim për recetat.

Fundja

Ndryshimet përfundimtare në vrimën e donut të Medicare Part D hyjnë në fuqi më 1 janar 2025, për shkak të dispozitave të Aktit për Reduktimin e Inflacionit (IRA). Për vitin 2026, vrima e donut nuk ekziston më. Përfitimi i Part D me tre faza funksionon kështu: ka një periudhë deduksioni që kufizon kostot jashtë xhepit në 615 dollarë për vitin 2026; ka një periudhë mbulimi fillestar, dhe ka një periudhë katastrofale pa kosto jashtë xhepit pasi të arrini 2100 dollarë. Përfitimet e tjera të mbulimit për vitin 2026 përfshijnë çmime të negociuara nga Medicare për 10 medikamente, mbulim të vaksinave të rekomanduara nga ACIP për të rriturit pa kosto bashkë-sigurimi dhe kufirin mujor prej 35 dollarësh për insulinën. Kjo mundësi e Planit të Pagesës së Barnave Medicare ju lejon të paguani gjatë vitit. Shikoni udhëzuesit tanë për Medicare, Medicare Part D, a mbulon Medicare recetat, dhe pjesët e Medicare shpjeguara për më shumë informacion rreth Medicare.