Rekordet Mjekësore: Çfarë Përmbajnë Ato, Kush i Zotëron Ligjërisht dhe Si të Merrni Kopjen Tuaj

Në shumicën e shteteve, ofruesi ose struktura zotëron rekordet tuaja mjekësore, dhe ju zotëroni informacionin brenda tyre. Kjo është arsyeja pse ligji federal ju jep të drejtën për një kopje, jo për kartelën origjinale. Ofruesi zakonisht ka 30 ditë për t'iu përgjigjur një kërkese me shkrim, dhe faturat e papaguara nuk janë arsye për refuzim.

• Kartela i përket atij që e ka krijuar. Informacioni ju përket juve.
• HIPAA ju jep një të drejtë të zbatueshme për të inspektuar dhe kopjuar grupin tuaj të caktuar të të dhënave.
• Tridhjetë ditë për t'iu përgjigjur, një shtesë 30-ditore me njoftim me shkrim, maksimum 60 ditë.
• Tarifat janë të kufizuara në punën për kopjim, materiale dhe postë. Koha e kërkimit nuk faturohet.
• Shënimet e psiko-terapisë dhe dosjet e çështjeve ligjore janë gjërat kryesore që nuk mund t'i kërkoni.

Rekordet tuaja mjekësore janë një dokument ligjor, jo një dosje shënimesh

Përkufizimi praktik i rekordeve mjekësore është ky: kartela juaj është dokumentacioni që krijojnë mjekët rreth kujdesit tuaj, duke përfshirë shënimet e vizitave, diagnozat, medikamentet, rezultatet e testeve dhe informacionin e faturimit. Termi operativ i HIPAA është grupi i caktuar i të dhënave, i cili mbulon kartelën, rekordet e faturimit dhe rezultatet e laboratorit klinik dhe testeve të mbajtura nga një ofrues i mbuluar ose plan shëndetësor.

Vini re kush është autori. Kuptimi i rekordeve mjekësore që i ngatërron njerëzit është supozimi se rekordi është tuaj, ashtu si një ditar është i juaji. Nuk është. Ai është shkruar nga mjekët, për ju, si llogaria e tyre për atë që ka ndodhur.

Një rekord mjekësor kryen tre funksione njëkohësisht. Ai siguron vazhdimësinë e kujdesit nga një mjek te tjetri, justifikon atë që është faturuar dhe qëndron si provë ligjore për atë që është bërë dhe kur. Këto dy të fundit janë arsyeja pse rekordet shëndetësore shkruhen me aq vëmendje për mbrojtje sa edhe për qartësi.

Me gjasë nuk zotëroni rekordin tuaj mjekësor, dhe kjo mezi ka rëndësi

Kur njerëzit pyesin kush zotëron rekordet mjekësore, ata zakonisht bëjnë pyetjen e gabuar. Rregulli me një fjali: ju zotëroni informacionin, ofruesi ose struktura zakonisht zotëron rekordin fizik ose elektronik, dhe pikërisht kjo është arsyeja pse ligji federal ju jep një kopje dhe kurrë kartelën origjinale.

Nuk ka një rregull të vetëm kombëtar të pronësisë. Sipas një analize të botuar në Journal of Urgent Care Medicine, rreth 20 shtete kanë ligje që i caktojnë rekordin ofruesit, New Hampshire është i vetmi shtet ku ligji ia cakton pacientit, dhe rreth 29 ose 30 shtete nuk kanë fare ligj për pronësinë. As mjekët nuk e kanë të qartë. Në një sondazh për mjekët të cituar në atë analizë, 33% thanë se pacientët zotëronin rekordet, 65% thanë se mjekët i zotëronin, dhe 2% thanë se shitësi i EHR-së e bënte.

Udhëzimi federal anashkalon plotësisht titullin. Udhëzuesi i HealthIT.gov për marrjen dhe përdorimin e rekordeve tuaja shëndetësore mbulon vetëm të drejtën tuaj për qasje, inspektim dhe kopjim. Nuk thuhet kurrë se ju zotëroni rekordin.

Ja çfarë shumica e faqeve nuk do t'ju tregojnë: debati për pronësinë është një shpërqendrim i veshur si pyetje ligjore. Titulli i kartelës është ligj shtetëror i fragmentuar që nuk ndryshon asgjë në të cilën mund të veproni. E drejta e qasjes është federale, uniforme dhe e zbatueshme. Pra, pushoni së pyeturi kush e zotëron dhe filloni të pyesni si ta merrni atë.

Një rekord mjekësor i plotë ka dhjetë pjesë, duke përfshirë ato që ju nuk i shihni kurrë

Përbërësit e rekordeve mjekësore janë më të parashikueshëm nga sa presin shumica e pacientëve. Një kartelë e plotë zakonisht përfshin informacion identifikues, histori mjekësore, një listë aktuale të medikamenteve dhe suplementeve me doza, histori mjekësore familjare, histori trajtimi dhe kirurgjikale, direktiva paraprake, rezultate laboratorike dhe imazherike, formularë miratimi të nënshkruar, shënime progresi dhe informacion faturimi ose financiar. Kjo është konventë dhe praktikë industriale, jo një listë kontrolli ligjor.

MedlinePlus, në udhëzimin e saj për rekordet shëndetësore personale, përmend gjërat thelbësore që ia vlen të konfirmohen se janë të pranishme dhe të sakta: emri, data e lindjes, grupi i gjakut, kontaktet emergjente, datat dhe rezultatet e testeve dhe shqyrtimet kryesore, sëmundjet dhe operacionet kryesore me data, alergjitë, kushtet kronike dhe historia familjare.

Kur të mbërrijë kopja juaj, shënimet do të duken të prerë. Një shënim progresi mund të lexojë: "Pacienti paraqitet me 3 ditë histori dhimbje fyti, pa kollë, temperaturë 101.2F. Strepto rapid negativ. Diagnozë: faringjit viral. Plan: kujdes mbështetës, rikthim në rast përkeqësimi të simptomave." Një rresht laboratorik do të lexojë: "Potasiumi 5.4 mmol/L (norma 3.5 deri 5.1) H." Kjo tersësi është pjesërisht sepse shënimet shpesh diktohen dhe shtypen nga një transkriptues mjekësor që punon nga shabllone.

Lexojeni gjithsesi, dhe lexoni më parë listat e medikamenteve dhe alergjive. Këto dy të fundit janë ato që mjeku i ardhshëm i beson pa kontrolluar. Dhe mbani mend se seksioni i historisë ndërtohet nga ajo që ju keni thënë në vizitë, kështu që çfarë t'i tregoni mjekut tuaj, dhe sa me saktësi e përshkruani atë, bëhet versioni i përhershëm.

Kartelë letre, EMR, EHR, PHR: vetëm një lloj është nën kontrollin tuaj

Llojet e rekordeve mjekësore me të cilat përballen pacientët janë katër, dhe ato shpesh ngatërrohen.

EMR është gjithashtu vendi ku bie diktimi pasi softueri i transkriptimit mjekësor ose një transkriptues e ka përpunuar atë. Një korrigjim që ia vlen të bëhet tani: hyrja në portalin e pacientit është një dritare në rekordin shëndetësor të ofruesit, jo kopja juaj. Nëse klinika ndryshon platforma ose mbyllet, ajo dritare mbyllet. Shkarkoni ose eksportoni atë që ka rëndësi.

Kërkesa për rekordet tuaja: pesë hapa dhe një orë ligjore 30-ditore

Të dish si të kërkosh rekordet e tua mjekësore është kryesisht administrative, jo klinike, dhe ajo funksionon sipas një ore ligjore.

1. Kontaktoni zyrën e duhur. Kërkoni departamentin e rekordeve mjekësore ose menaxhimit të informacionit shëndetësor (HIM), jo mjekun tuaj. Mjekët nuk përpunojnë lëshime dhe kalimi nëpërmjet tyre shton një javë.
2. Vendoseni me shkrim. Përdorni formularin e tyre ose një letër të datuar që emërton ofruesit, periudhat kohore dhe llojet e rekordeve që dëshironi.
3. Emërtoni formatin. HealthIT.gov konfirmon se rekordet duhet të jenë të disponueshëm si kopje letre, skedar elektronik ose media të tjera si imazhet e rrezeve X.
4. Mbajini ata për 30 ditë. Një ofrues ose plan duhet të veprojë brenda 30 ditësh nga marrja, me një shtesë 30-ditore të lejuar vetëm nëse dërgon njoftim me shkrim për vonesën dhe një datë të përfundimit brenda atyre 30 ditëve të para. Gjashtëdhjetë ditë është maksimumi.
5. Prisni një tarifë, por të kufizuar. Tarifat kufizohen në punën e arsyeshme, bazuar në kosto për kopjim, materiale dhe postë. Koha e stafit të kaluar në kërkim ose marrje të dosjes tuaj nuk ju faturohet.

Mbani një kopje të datuar të kërkesës. Ajo është ajo që fillon orën dhe ajo që provon kur ka filluar. Dhe nëse dikush ju thotë se bilanci në llogarinë tuaj duhet të likuidohet më parë, kjo është gabim: ju keni të drejtë në rekordin tuaj edhe nëse i detyroheni para klinikes.

Nëse keni nevojë për kujdes ndërsa dosja juaj është ende në transit, vizita e kujdesit urgjent online prej 39 dollarësh të August-it ju lidh me një mjek të licencuar në SHBA që vlerëson simptomat tuaja dhe vendos nëse një recetë është e përshtatshme. Bëhuni të qartë për kufirin: një vizitë telehealth nuk mund të marrë, lëshojë, ndryshojë ose përshpejtojë rekordet e mbajtura nga një ofrues tjetër. Ajo kërkesë ende duhet të shkojë në departamentin HIM.

Disa rekorde të pacientëve janë jashtë kufijve, dhe ndonjëherë ato përfshijnë ato të fëmijës tuaj

Dy kategori të rekordeve të pacientëve qëndrojnë jashtë së drejtës së qasjes, dhe të dyja janë më të ngushta nga sa pretendojnë shpesh stafi. Shënimet e psiko-terapisë, që do të thotë shënimet private të seancave të një mjeku të mbajtura fizikisht ose elektronikisht veçmas nga pjesa tjetër e kartelës, janë përjashtuar. Po kështu edhe informacioni i kompiluar në pritje të arsyeshme të një procedure ligjore.

Mos lejoni që kjo të shtrihet. Rekordet e zakonshme të trajtimit të shëndetit mendor, duke përfshirë medikamentet, diagnozat, datat e fillimit dhe mbarimit, dhe numrin e seancave, janë pjesë e kartelës tuaj dhe ju mund t'i merrni ato. Vetëm shënimet e procesit të mbajtura veçmas janë të mbrojtura.

Prindërit janë zakonisht përfaqësues personal të një të mituri dhe mund të kenë qasje në kartelën e fëmijës. Akademia Amerikane e Pediatrisë përcakton përjashtimet: kur i mituri mund të japë ligjërisht pëlqimin për atë kujdes vetëm, si me disa shërbime riprodhuese ose shëndetësore mendore, kur kujdesi ishte i drejtuar nga gjykata, ose kur prindi ra dakord për një marrëdhënie konfidenciale mjek-fëmijë. Një mjek gjithashtu mund të mohojë qasjen ku dyshohet për abuzim ose neglizhancë.

Nëse një ofrues zvarritet me rekordet tuaja shëndetësore, kjo mund të jetë e paligjshme

Vonesa tani është sjellje e rregulluar, jo thjesht shërbim i dobët. Sipas Aktit të Shekullit 21 rregulli i bllokimit të informacionit, ofruesve u ndalohet përgjithësisht të pengojnë me vetëdije dhe pa arsye qasjen në informacionin elektronik shëndetësor, duke përfshirë shënimet klinike dhe rezultatet e testeve, nëse nuk vlen një përjashtim specifik në 45 CFR Part 170.

Muri praktik me të cilin përballen pacientët është një problem platforme. Siç është përshkruar nga Journal of Urgent Care Medicine për menaxherët e praktikave, qasja mund të ngecë kur një klinikë mbyllet ose bie në një mosmarrëveshje faturimi me shitësin e saj të EHR, sepse shitësi, jo mjeku, kontrollon ndërprerësin. E drejta juaj nuk zhduket për shkak të një kontrate ku ju nuk jeni palë. Përshkallëzoni.

Nëse jeni të mbuluar nga Medicare Advantage, Medicaid, CHIP ose një plan i tregut ACA, rregullorja e fundit e CMS-së Interoperability and Patient Access kërkon që plani juaj të ofrojë qasje elektronike në të dhënat e pretendimeve dhe shëndetit përmes një API standard të Qasjes së Pacientit, zakonisht përmes një aplikacioni smartphone. Kjo është një rrugë e dytë për shumë nga të njëjtat të dhëna.

Kur nevojitet përshkallëzimi, paraqisni një ankesë HIPAA në Zyrën e HHS për të Drejtat Civile, ose raportoni bllokimin e informacionit përmes portalit të ONC. Kjo ka rëndësi sepse HIPAA nuk ka të drejtë private veprimi. Ju nuk mund ta padisni një ofrues nën të vetë, kështu që rruga e ankesës është mekanizmi i zbatimit që ju keni në të vërtetë.

Pyetjet e shpeshta

A thotë HIPAA se sa kohë ka një ofrues për të mbajtur rekordet e mia?

Jo. HIPAA nuk përcakton një periudhë ruajtjeje për kartelat e pacientëve. Se sa kohë një klinikë ruan dosjen tuaj rregullohet nga ligji shtetëror dhe politika e vetë klinikës, prandaj përgjigja ndryshon sipas shtetit dhe institucionit. Rregulli federal gjashtë-vjeçar që përmendin njerëzit vlen për dokumentacionin e vet të një subjekti të mbuluar, jo për kartelën tuaj. Kërkoni në departamentin HIM për planin e tyre të ruajtjes.

A mund ta korrigjoj një gabim në rekordin tim mjekësor?

Po. Ju mund të kërkoni një ndryshim sipas 45 CFR 164.526, dhe ofruesi duhet të përgjigjet. Ata lejohen ta refuzojnë atë, për shembull nëse nuk e kanë krijuar ata shënimin ose besojnë se është i saktë dhe i plotë. Nëse refuzojnë, ju keni të drejtë të paraqisni një deklaratë me shkrim kundërshtimi, e cila më pas udhëton me shënimin e kundërshtuar.

A mund t'i marr ende rekordet e mia nëse mjeku im doli në pension ose klinika u mbyll?

Zakonisht po. Klinikat që mbyllen pritet të organizojnë kujdestarinë, kështu që dosja zakonisht qëndron te një mjek tjetër, një kompani rekordesh ose një klinikë blerëse. Filloni me bordit tuaj mjekësor shtetëror, i cili shpesh di kush mori kujdestarinë, pastaj departamenti shëndetësor shtetëror. Nëse klinika përdori një shitës të jashtëm EHR, ai shitës mund të mbajë ende të dhënat.

A duhet t'i them zyrës pse dua rekordet e mia?

Jo. Një ofrues nuk mund ta bëjë një shpjegim një kusht për lëshimin. Stafi mund të pyesë bisedor, dhe ju mund të refuzoni me mirësjellje. Ajo që ata mund të kërkojnë ligjërisht është një kërkesë me shkrim, të nënshkruar, që ju identifikon, materialin që dëshironi dhe ku ta dërgoni atë, plus verifikim të arsyeshëm të identitetit para se të dorëzohet diçka.

A mund ta shoh punëdhënësi im rekordet e mia mjekësore?

Jo zakonisht. HIPAA lidh planet shëndetësore, siguruesit dhe ofruesit, jo punëdhënësit që veprojnë si punëdhënës, kështu që dosjet që punëdhënësi juaj i mban si pjesë e rekordit tuaj të punësimit janë kryesisht jashtë saj. Punëdhënësi juaj nuk mund ta marrë kartelën tuaj nga mjeku juaj pa autorizimin tuaj me shkrim. Nëse paraqisni një kërkesë për kompensim për punë ose paaftësi, me gjasë do t'ju kërkohet të nënshkruani një të tillë.

A mund ta kërkojë bashkëshorti/ja ose fëmija i rritur i imi rekordet e mia për mua?

Ndonjëherë. Dikush me autoritet ligjor për të vepruar në emrin tuaj, siç është një fuqi shëndetësore ose kujdestar, është përfaqësuesi juaj personal dhe mund të kërkojë dosjen drejtpërdrejt. Kujtdo tjetër, përfshirë bashkëshortin, i nevojitet një autorizim HIPAA i nënshkruar që i emërton ata dhe specifikon çfarë mund të lëshohet. Nënshkruani një paraprakisht nëse dëshironi ndihmë për ta menaxhuar këtë.

Përfundimi: pronësia është e turbullt, por të drejtat tuaja të qasjes nuk janë

Ofruesi zakonisht zotëron kartelën. Ju zotëroni informacionin në të dhe një të drejtë federale të zbatueshme për një kopje. Tre numra mbartin pjesën tjetër: 30 ditë për t'iu përgjigjur, maksimumi 60 ditë me njoftim me shkrim, dhe tarifat të kufizuara në punën për kopjim, materiale dhe postë. Kërkoni një kopje të plotë të rekordeve tuaja mjekësore tani, para se një dhomë emergjence ose një sportel pranimit i një mjeku të ri ta bëjë atë urgjent.

Disclaimer: Ky artikull është vetëm për qëllime informimi dhe nuk përbën këshilla mjekësore. Gjithmonë konsultohuni me një ofrues të kualifikuar shëndetësor për vendimet e diagnostikimit dhe trajtimit. Nëse po përjetoni një emergjencë mjekësore, telefononi 911 ose shkoni menjëherë në dhomën më të afërt të emergjencës.