Medicinski zapisi: Šta se nalazi u njima, ko ih zakonski poseduje i kako dobiti svoju kopiju

U većini država, pružilac usluga ili ustanova poseduje vaše medicinske zapise, a vi posedujete informacije u njima. Zbog toga vam federalni zakon daje pravo na kopiju, a ne na originalni karton. Pružilac usluga obično ima 30 dana da postupi po pisanom zahtevu, a neplaćeni računi nisu osnov za odbijanje.

• Karton pripada onome ko ga je stvorio. Informacije pripadaju vama.
• HIPAA vam daje pravo koje se može sprovesti da pregledate i kopirate vaš određeni skup zapisa.
• Trideset dana za odgovor, jedno produženje od 30 dana uz pismeno obaveštenje, maksimalno 60 dana.
• Naknade su ograničene na troškove rada za kopiranje, materijala i poštarine. Vreme pretraživanja se ne naplaćuje.
• Psihoterapijske beleške i dosijei za sudski postupak su glavne stvari koje ne možete zahtevati.

Vaši medicinski zapisi su pravni dokument, a ne fascikla sa beleškama

Praktična definicija medicinskih zapisa je ova: vaš karton je dokumentacija koju kliničari stvaraju o vašoj nezi, uključujući beleške o posetama, dijagnoze, lekove, rezultate testova i informacije o naplati. Operativni termin HIPAA je određeni skup zapisa, koji obuhvata karton, račune i kliničke laboratorijske i testne rezultate koje poseduje pokriveni pružalac usluga ili zdravstveni plan.

Obratite pažnju na to ko je autor. Značenje medicinskih zapisa koje ljude zbunjuje je pretpostavka da je zapis vaš na način na koji je dnevnik vaš. Nije. Pišu ga kliničari, o vama, kao njihov zapis o tome šta se dogodilo.

Medicinski zapis istovremeno obavlja tri funkcije. Prenosi kontinuitet nege sa jednog kliničara na drugog, opravdava ono što je naplaćeno i služi kao pravni dokaz o tome šta je urađeno i kada. Poslednja dva su razlog zašto se zdravstveni zapisi pišu sa podjednakom pažnjom na odbranu koliko i na jasnost.

Verovatno ne posedujete svoj medicinski zapis, i to jedva da je važno

Kada ljudi pitaju ko poseduje medicinske zapise, obično postavljaju pogrešno pitanje. Pravilo u jednoj rečenici: vi posedujete informacije, pružalac usluga ili ustanova obično poseduje fizički ili elektronski zapis, i upravo zato vam federalni zakon daje kopiju, a nikada originalni karton.

Ne postoji jedinstveno nacionalno pravilo o vlasništvu. Prema analizi objavljenoj u Journal of Urgent Care Medicine, oko 20 država ima zakone koji dodeljuju zapis pružaocu usluga, Nju Hempšir je jedina država čiji zakon ga dodeljuje pacijentu, a otprilike 29 ili 30 država nema zakon o vlasništvu. Kliničari takođe nisu sigurni u to. U anketi lekara citiranoj u istoj analizi, 33 posto je reklo da pacijenti poseduju zapise, 65 posto da lekari poseduju, a 2 posto da poseduje EHR dobavljač.

Federalna smernica potpuno izbegava naslov. Vodič HealthIT.gov-a o dobijanju i korišćenju vaših zdravstvenih zapisa pokriva samo vaše pravo na pristup, pregled i kopiranje. Nikada ne kaže da vi posedujete zapis.

Evo šta vam većina stranica neće reći: debata o vlasništvu je distrakcija prerušena u pravno pitanje. Naslov kartona je fragmentarno državno pravo koje ne menja ništa na šta vi možete da utičete. Pravo pristupa je federalno, jedinstveno i primenjivo. Zato prestanite da pitate ko ga poseduje i počnite da pitate kako da ga dobijete.

Potpun medicinski zapis ima deset delova, uključujući i one koje nikada ne vidite

Komponente medicinskih zapisa su predvidljivije nego što većina pacijenata očekuje. Potpun karton obično uključuje identifikacione informacije, medicinsku istoriju, trenutnu listu lekova i suplemenata sa dozama, porodičnu medicinsku istoriju, istoriju lečenja i operacija, napredne direktive, rezultate laboratorijskih i slikovnih pregleda, potpisane obrasce saglasnosti, beleške o napretku i informacije o naplati ili finansijske informacije. To je konvencija i industrijska praksa, a ne zakonski spisak.

MedlinePlus, u svom vodiču o ličnim zdravstvenim zapisima, imenuje suštinske stvari koje vredi potvrditi da su prisutne i tačne: ime, datum rođenja, krvna grupa, hitni kontakti, datumi i rezultati glavnih testova i skrininga, glavne bolesti i operacije sa datumima, alergije, hronična stanja i porodična istorija.

Kada vaša kopija stigne, unosi će izgledati skraćeno. Beleška o napretku može glasiti: "Pacijent se javlja sa 3-dnevnom istorijom grlobolje, bez kašlja, povišene temperature do 101.2F. Brzi strep negativan. Dijagnoza: virusni faringitis. Plan: suportivna nega, javiti se ako se simptomi pogoršaju." Linija za laboratoriju će glasiti: "Kalijum 5.4 mmol/L (ref 3.5 do 5.1) H." Ta sažetost je delimično zato što beleške često diktira i prekucava medicinski transkribent koji radi po šablonima.

Pročitajte ih ipak, i prvo pročitajte liste lekova i alergija. Druge kliničare te dve stvari poveravaju bez provere. I zapamtite da se odeljak istorije gradi na osnovu onoga što ste rekli na pregledu, tako da šta kažete svom lekaru, i koliko precizno to opisujete, postaje trajna verzija.

Papirni karton, EMR, EHR, PHR: samo jedan tip je vaš za kontrolisanje

Vrste medicinskih zapisa sa kojima se pacijenti susreću su četiri, i stalno se mešaju.

EMR je takođe mesto gde diktat stiže nakon što ga obradi softver za medicinsku transkripciju ili transkribent. Jedno ispravljanje vredno pravljenja sada: prijava na portal za pacijente je prozor u zdravstveni zapis pružaoca usluga, a ne vaša sopstvena kopija. Ako praksa promeni platformu ili se zatvori, taj prozor se zatvara. Preuzmite ili izvezite ono što je važno.

Zahtev za vaše zapise: pet koraka i 30-dnevni zakonski rok

Znati kako da zatražite svoje medicinske zapise je uglavnom administrativno, a ne kliničko, i odvija se po zakonskom satu.

1. Kontaktirajte pravu kancelariju. Pitajte za odeljenje medicinskih zapisa ili upravljanja zdravstvenim informacijama (HIM), a ne za svog kliničara. Kliničari ne obrađuju zahteve i slanje preko njih dodaje nedelju dana.
2. Pošaljite u pisanom obliku. Koristite njihov obrazac ili datirano pismo u kojem navodite pružaoce usluga, vremenske periode i tipove zapisa koje želite.
3. Navedite format. HealthIT.gov potvrđuje da zapisi moraju biti dostupni kao pisana kopija, elektronski fajl ili drugi medijum kao što su rendgenski snimci.
4. Držite ih do 30 dana. Pružilac usluga ili plan mora da postupi u roku od 30 dana od prijema, sa jednim produženjem od 30 dana dozvoljenim samo ako pošalje pismeno obaveštenje o kašnjenju i datum završetka u roku od tih prvih 30 dana. Šezdeset dana je maksimum.
5. Očekujte naknadu, ali ograničenu. Naknade su ograničene na razuman, troškovno zasnovan rad za kopiranje, materijale i poštarinu. Vreme osoblja provedeno u pretraživanju ili pronalaženju vašeg dosijea vam se ne naplaćuje.

Čuvajte datiranu kopiju zahteva. To je ono što pokreće sat i dokazuje kada je počeo. A ako vam neko kaže da se stanje na vašem računu mora prvo izmiriti, to je netačno: imate pravo na svoj zapis čak i ako dugujete novac ordinaciji.

Ako vam je potrebna nega dok je vaš dosije još u tranzitu, Augustova online poseta hitnoj pomoći od 39 dolara povezuje vas sa kliničarom sa licencom u SAD koji procenjuje vaše simptome i odlučuje da li je recept prikladan. Budite jasni o ograničenju: telehealth poseta ne može da preuzme, objavi, izmeni ili ubrza zapise koje drži drugi pružalac usluga. Taj zahtev i dalje mora ići odeljenju HIM.

Neki pacijentovi zapisi su van domašaja, a ponekad to uključuje i zapis vašeg deteta

Dve kategorije pacijentovih zapisa su van prava pristupa, i obe su uže nego što osoblje često tvrdi. Psihoterapijske beleške, što znači privatne beleške kliničara sa sesija koje se fizički ili elektronski drže odvojeno od ostatka kartona, su isključene. Isto važi i za informacije prikupljene u razumnom očekivanju pravnog postupka.

Ne dozvolite da se to proširi. Obični zapisi o lečenju mentalnog zdravlja, uključujući lekove, dijagnoze, datume početka i završetka i broj sesija, deo su vašeg kartona i možete ih dobiti. Samo zasebno čuvane beleške o procesu su zaštićene.

Roditelji su generalno lični predstavnik maloletnika i mogu pristupiti kartonu deteta. Američka akademija za pedijatriju utvrđuje izuzetke: kada maloletnik može legalno da pristane na tu negu sam, kao kod nekih reproduktivnih ili mentalnih zdravstvenih usluga, kada je nega naložena sudskim putem, ili kada je roditelj pristao na poverljiv odnos kliničar-dete. Lekar takođe može odbiti pristup gde se sumnja na zlostavljanje ili zanemarivanje.

Ako pružalac usluga odugovlači sa vašim zdravstvenim zapisima, to može biti nezakonito

Kašnjenje je sada regulisano ponašanje, a ne samo loša usluga. Prema zakonu o 21. veku Cures Act, pravilo o blokiranju informacija generalno zabranjuje pružaocima usluga da namerno i nerazumno ometaju pristup elektronskim zdravstvenim informacijama, uključujući kliničke beleške i rezultate testova, osim ako se ne primenjuje poseban izuzetak u 45 CFR Part 171.

Praktični zid sa kojim se pacijenti suočavaju je problem platforme. Kao što je Journal of Urgent Care Medicine opisao za menadžere praksi, pristup može zastati kada se klinika zatvori ili uđe u spor o naplati sa svojim EHR dobavljačem, jer dobavljač, a ne kliničar, kontroliše prekidač. Vaše pravo ne isparava zbog ugovora čija niste strana. Eskalirajte.

Ako ste pokriveni Medicare Advantage, Medicaid, CHIP ili planom sa tržišta ACA, finalno pravilo CMS-a o interoperabilnosti i pristupu pacijenta zahteva od vašeg plana da obezbedi elektronski pristup podacima o potraživanjima i zdravstvenim podacima putem standardizovanog API-ja za pristup pacijentu, obično putem aplikacije za pametni telefon. To je drugi put do većine istih podataka.

Kada je eskalacija potrebna, podnesite HIPAA žalbu Odeljenju za građanska prava HHS-a, ili prijavite blokadu informacija putem ONC-ovog portala. Ovo je važno jer HIPAA nema privatnu pravnu mogućnost. Vi sami ne možete tužiti pružaoca usluga po njemu, tako da je put žalbe mehanizam za sprovođenje koji zapravo imate.

Često postavljana pitanja

Da li HIPAA kaže koliko dugo pružalac usluga mora da čuva moje zapise?

Ne. HIPAA ne postavlja rok za čuvanje pacijentovih kartona. Koliko dugo klinika čuva vaš dosije regulisano je državnim zakonom i sopstvenom politikom ordinacije, zato odgovor varira u zavisnosti od države i ustanove. Šestogodišnje federalno pravilo koje ljudi citiraju odnosi se na sopstvenu dokumentaciju o usklađenosti pokrivene institucije, a ne na vaš karton. Pitajte odeljenje HIM za njihov raspored čuvanja.

Mogu li ispraviti grešku u svom medicinskom zapisu?

Da. Možete zatražiti ispravku u skladu sa 45 CFR 164.526, a pružalac usluga mora odgovoriti. Oni mogu odbiti, na primer, ako nisu stvorili unos ili veruju da je tačan i potpun. Ako odbiju, imate pravo da podnesete pisanu izjavu o neslaganju, koja se tada prilaže spornom unosu.

Mogu li i dalje dobiti svoje zapise ako je moj lekar otišao u penziju ili je ordinacija zatvorena?

Obično da. Od zatvorenih ordinacija se očekuje da urede starateljstvo, tako da karton obično stoji kod drugog kliničara, kompanije za zapise ili kupovne ordinacije. Počnite sa svojim državnim lekarskim odborom, koji često zna ko je preuzeo starateljstvo, a zatim sa državnim zdravstvenim odeljenjem. Ako je ordinacija koristila spoljnog EHR dobavljača, taj dobavljač možda još uvek drži podatke.

Da li moram da kažem kancelariji zašto želim svoje zapise?

Ne. Pružilac usluga ne može učiniti objašnjenje uslovom za izdavanje. Osoblje može pitati neobavezno, a vi možete pristojno odbiti. Ono što oni mogu legitimno zahtevati je pisani, potpisani zahtev koji vas identifikuje, materijal koji želite i gde da ga pošaljete, plus razumna provera identiteta pre nego što se bilo šta preda.

Da li moj poslodavac može da vidi moje medicinske zapise?

Obično ne. HIPAA obavezuje zdravstvene planove, klirinške kuće i pružaoce usluga, a ne poslodavce koji deluju kao poslodavci, tako da dosijei koje vaš poslodavac čuva kao deo vašeg dosijea o zaposlenju uglavnom nisu obuhvaćeni. Vaš poslodavac ne može da preuzme vaš karton od vašeg lekara bez vašeg pisanog ovlašćenja. Ako podnesete zahtev za naknadu štete ili invalidnost na radnom mestu, verovatno ćete biti zamoljeni da potpišete jedan.

Da li moj supružnik ili punoletno dete mogu da zatraže moje zapise za mene?

Ponekad. Osoba sa zakonskim ovlašćenjem da postupa u vaše ime, kao što je punomoć za zdravstvenu negu ili staratelj, je vaš lični predstavnik i može direktno zatražiti dosije. Svi ostali, uključujući supružnika, potrebna je potpisana HIPAA saglasnost u kojoj je navedena ta osoba i precizirano šta se može izdati. Potpišite jedan unapred ako želite pomoć u upravljanju ovim.

Zaključak: vlasništvo je nejasno, ali vaša prava na pristup nisu

Pružalac usluga obično poseduje karton. Vi posedujete informacije u njemu i zakonski federalni pravo na kopiju. Tri broja nose ostalo: 30 dana za odgovor, 60 dana maksimum uz pismeno obaveštenje, i naknade ograničene na troškove rada za kopiranje, materijale i poštarinu. Zatražite punu kopiju svojih medicinskih zapisa sada, pre nego što hitna pomoć ili recepcija novog kliničara to učini hitnim.

Odricanje od odgovornosti: Ovaj članak je samo u informativne svrhe i ne predstavlja medicinski savet. Uvek se posavetujte sa kvalifikovanim zdravstvenim radnikom za odluke o dijagnozi i lečenju. Ako doživljavate medicinsku hitnu pomoć, pozovite 911 ili odmah idite u najbližu bolnicu za hitne slučajeve.