PMDD (Predmenstrualni disforični poremećaj): Simptomi, dijagnoza i lečenje

PMDD je težak, ciklični poremećaj raspoloženja koji se razvija u jednoj do dve nedelje pre menstruacije i povlači se u roku od nekoliko dana od početka krvarenja. Oko 4% osoba koje menstruiraju ispunjava pune kriterijume. To je zvanična psihijatrijska dijagnoza, nije samo loš PMS i dobro reaguje na lečenje.

Ukratko: Ključne stvari

• Dijagnoza zahteva najmanje 5 od 11 navedenih simptoma, od kojih je jedan simptom raspoloženja, potvrđen dnevnim beleženjem tokom dva uzastopna ciklusa.
• Normalne analize hormona u krvi ga ne isključuju. Problem je osetljivost mozga na normalne hormonske promene, a ne abnormalni nivoi hormona.
• Simptomi se moraju skoro u potpunosti povući nakon početka krvarenja. Ako se nikada ne povuku u potpunosti, dijagnoza je verovatno nešto drugo.
• SSRI su prva linija lečenja i mogu se uzimati samo tokom lutealne faze, sa oko 60% do 70% ljudi koji reaguju.
• Rizik od samoubistva je značajno povišen. Pozovite ili pošaljite poruku na 988 za samoubilačke misli, a 911 za neposrednu opasnost.

PMDD nije loš PMS, već osetljivost mozga na normalne hormone

Predmenstrualni disforični poremećaj (PMDD) je težak, ciklični poremećaj raspoloženja povezan sa lutealnom fazom, otprilike dve nedelje između ovulacije i menstruacije. To je zvanična DSM-5 dijagnoza, a ne crta ličnosti. Oko 4% osoba koje menstruiraju ispunjava kriterijume, narušavanje funkcionisanja je uporedivo sa epizodom teške depresije i reaguje na lečenje.

Vodeće biološko objašnjenje, od strane NIMH Odseka za bihevioralnu endokrinologiju, jeste abnormalna osetljivost mozga na normalne ciklične promene u reproduktivnim hormonima, a ne abnormalni nivoi hormona. To ima posledicu o kojoj se gotovo nikome unapred ne govori: panel hormona u krvi u ovom stanju obično bude normalan. Normalni nalazi ne isključuju PMDD.

Četiri procenta je broj koji vredi zapamtiti. U nacionalnom reprezentativnom uzorku od 3.965 žena u SAD, 4,0% je ispunilo pune kriterijume. MedlinePlus opisuje rezultirajuće narušavanje funkcionisanja kao uporedivo sa epizodom teške depresije ili generalizovanog anksioznog poremećaja, što odgovara onome što ljudi zapravo izveštavaju: dve funkcionalne nedelje i dve neprepoznatljive, svakog meseca, ponekad decenijama.

Rizik nije ravnomerno raspoređen. Istorija traume ili izloženost visokom stresu ga povećava, kao i određene genetske varijante, uključujući gen receptora za estrogen ESR1 i gene puta serotonina.

Ništa od toga nije greška u karakteru. Ništa od toga nije nešto što treba čekati da prođe.

PMDD u poređenju sa PMS-om: razlika je u dijagnostičkom pragu, a ne u lošem mesecu

Koristan način da se uporede PMDD i PMS nije skala ozbiljnosti, već linija koju ili pređete ili ne pređete, jer su dva stanja odvojena brojivim dijagnostičkim pragom.

Obratite pažnju na ono što tabela ne odvaja: vreme. Oba stanja počinju u lutealnoj fazi i oba se ublažavaju kada počne krvarenje, tako da se samo po vremenu ne mogu razlikovati. MedlinePlus napominje da je disforični oblik mnogo ređi od običnog PMS-a, i da se njegovi tretmani preklapaju sa onima koji se koriste za teški PMS, što je upravo razlog zašto priča o ozbiljnosti nigde ne vodi.

Dakle, „moj PMS je gori od PMS-a moje prijateljice” nije dijagnoza. Prag je brojiv, i njegovo brojanje je posao.

PMDD simptomi se definišu svojim vremenom, a ne samo svojom ozbiljnošću

PMDD simptomi su iste pritužbe koje mnogi ljudi imaju pred menstruaciju, ali se javljaju po rasporedu dovoljno preciznom da se može pratiti. Obično počinju 10 do 14 dana pre menstruacije i povlače se dva do tri dana nakon početka krvarenja, ostavljajući narednu nedelju minimalno pogođenom ili bez simptoma.

• Emocionalni: razdražljivost ili bes, depresivno raspoloženje, anksioznost ili napetost, izražene promene raspoloženja, beznadežnost, i osećaj preopterećenosti ili gubitka kontrole.
• Kognitivni i funkcionalni: poteškoće sa koncentracijom, moždana magla, sukobi u odnosima, propuštanje posla ili škole, i socijalno povlačenje.
• Fizički: osetljivost grudi, nadutost, bol u zglobovima ili mišićima, promene apetita, nesanica ili prekomerna pospanost, i umor.

Grupe predvođene pacijentima katalogizuju više od toga. Međunarodna asocijacija za predmenstrualne poremećaje dokumentuje 40 ili više simptoma u pet kategorija, uključujući grupu impulzivnosti i rizičnog ponašanja koju većina medicinskih sajtova u potpunosti izostavlja, što je važno jer rasipanje novca i nepromišljene odluke u lutealnoj nedelji često su prva stvar koju partner primeti.

Evo jedinog najkorisnijeg diskriminatora. Ako se vaši simptomi značajno ne povuku kada počne krvarenje, to je verovatno predmenstrualno pogoršanje drugog stanja, a ne predmenstrualni poremećaj, i traganje za pogrešnom dijagnozom koštaće vas meseci.

PMDD se ne može dijagnostikovati iz sećanja, potrebno je praćenje dva ciklusa

Dijagnostički kriterijumi za PMDD ne mogu se zadovoljiti iz sećanja, zbog čega je prospektivno praćenje simptoma PMDD tokom dva uzastopna ciklusa dokaz na osnovu kojeg lekar zaista može postupiti. Prema sažetku DSM-5 i ACOG kriterijuma AAFP-a, potrebno je najmanje 5 od 11 navedenih emocionalnih i fizičkih simptoma, od kojih je najmanje jedan promena raspoloženja, razdražljivost, depresivno raspoloženje ili anksioznost, prisutan u većini ciklusa tokom nedelje pre menstruacije, koji se poboljšava u roku od nekoliko dana od početka krvarenja, i minimalan ili odsutan nedelju dana nakon toga.

To je takođe i dijagnoza isključenja. Prvo se moraju razmotriti bolesti štitne žlezde, anemija, teška depresija, generalizovani anksiozni poremećaj i bipolarni poremećaj. Lekari najčešće potvrđuju obrazac pomoću Dnevnog zapisa ozbiljnosti problema koji se vodi tokom dva ciklusa.

Šta beležiti, svakog dana:

• Ocenite svaki simptom od 0 do 4, uključujući i dane kada se osećate potpuno dobro.
• Obeležite dane kada krvarite.
• Ocenite uticaj na posao i na vaše najbliže odnose odvojeno.
• Popunite istog dana umesto da rekonstruišete nedelju u nedelju.
• Donesite oba kompletna ciklusa na pregled.

Aplikacija za menstruaciju koja samo beleži datume ciklusa neće obaviti ovaj posao, i ne postoji krvni test, skeniranje, ili upitnik za jednu posetu koji postavlja dijagnozu.

Evo šta većina sajtova neće reći: dva ciklusa su otprilike dva meseca lošeg osećanja pre nego što imate dokaz, a to je stvarna cena. Lekar može i dalje lečiti postojeće stanje, ili započeti lečenje ranije kada je narušenost funkcionisanja teška, dok vi nastavljate praćenje. Dnevno praćenje je ono što ovo odvaja od četiri ili pet stanja koja ga imitiraju, tako da se isplati voditi ga u svakom slučaju.

PMDD nosi stvarni rizik od samoubistva, i to menja hitnost

PMDD i samoubilačke misli daleko češće idu zajedno nego što reputacija ovog stanja kao hormonske neprijatnosti sugeriše. Među 599 osoba sa klinički potvrđenim PMDD-om, 79% je prijavilo pasivne samoubilačke misli tokom života, a 28% je prijavilo pokušaj samoubistva tokom života, otprilike 4 puta veći rizik od razmišljanja i 7 puta veći rizik od pokušaja u poređenju sa osobama bez ovog stanja, a švedska populaciona studija otkrila je skoro dvostruko veći rizik od smrti samoubistvom. Asocijacija perzistira nakon prilagođavanja za psihijatrijsku komorbidnost (omjer šansi 2.22 za razmišljanje, 2.27 za planove, 2.10 za pokušaje), tako da to nije samo depresija prerušena.

Pozovite 911 ili idite u hitnu pomoć odmah ako:

• Imate samoubilačke misli sa planom, namerom ili pristupom sredstvima.
• Ste pokušali samoubistvo.
• Imate misli ili planove da povredite nekog drugog tokom epizode besa.
• Imate halucinacije, jaku konfuziju ili gubitak dodira sa realnošću.
• Ne možete da obezbedite svoju bezbednost do početka krvarenja.

Zakažite pregled u narednih nedelju dana ako:

• Imate pasivne samoubilačke misli koje se povlače kada vam počne menstruacija.
• Ste pratili dva ciklusa i simptomi ometaju posao ili odnose.
• Imate bilo kakav pokušaj samoubistva u prošlosti.
• Vaši simptomi se uopšte ne poboljšavaju nakon početka menstruacije.

Razgovarajte sa lekarom pre nego što započnete ako: razmatrate SSRI ili hormonsku terapiju za PMDD, a već uzimate antidepresiv, imate bipolarni poremećaj ili porodičnu istoriju toga, ste trudni, dojite ili pokušavate da zatrudnite, ili imate migrenu sa aurom, istoriju tromboze, ili pušite i stariji ste od 35 godina. Poslednje tri stavke menjaju bezbedne opcije kontracepcije.

U SAD, 988 Suicide and Crisis Lifeline prihvata pozive i tekstualne poruke. Za neposrednu opasnost, koristite 911 ili najbližu hitnu pomoć. Nemojte čekati sledeći ciklus ili rutinski pregled.

PMDD lečenje deluje, i SSRI ne moraju da se uzimaju svakodnevno

Lečenje PMDD-a je zaista efikasno, a doziranje se nimalo ne razlikuje od lečenja depresije. ACOG Klinički vodič prakse br. 7 navodi SSRI kao farmakološku terapiju prve linije, napominje da se poboljšanje raspoloženja može javiti u roku od nekoliko dana, i podržava ili kontinuirano doziranje ili doziranje ograničeno na lutealnu fazu.

Doziranje samo tokom lutealne faze je deo koji konkurenti preskaču. U praksi to znači uzimanje SSRI otprilike 14 dana pre očekivane menstruacije i prestanak kada počne krvarenje, otprilike pola meseca na lekovima. Uporedite to sa depresijom, gde se lek uzima svakodnevno i potrebno mu je četiri do šest nedelja da deluje. Fluoksetin, sertralin i paroksetin sa kontrolisanim oslobađanjem imaju FDA odobrenje specifično za PMDD, i oko 60% do 70% pacijenata reaguje.

Glavna alternativa je potpuno suzbijanje ovulacije, najčešće kombinovanom oralnom kontracepcijom koja koristi drospirenon i etinil estradiol na režimu 24/4. Ako ionako želite kontracepciju, to je često efikasniji prvi korak. Ako ne, povremeni SSRI je obično blaža intervencija.

Za slučajeve rezistentne na lečenje, specijalisti mogu probati sa GnRH agonistom sa estrogenom i progestinom kao dodatnom terapijom, koji hemijski zaustavlja ciklus zamenjujući hormone potrebne za zaštitu kostiju i kardiovaskularnog zdravlja. Uklanjanje jajnika je poslednje sredstvo, razmatra se samo nakon što je uspešan GnRH probni period pokazao da eliminacija ciklusa zaista rešava problem.

Kognitivno-bihevioralna terapija, redovno aerobno vežbanje, dosledan san, kalcijum i ograničavanje alkohola i kofeina pomažu, ali ih tretirajte kao dopunu, a ne zamenu, pri ovoj jačini simptoma. I znajte kompromise: SSRI često izazivaju mučninu, seksualne neželjene efekte i simptome obustave ako se naglo prekinu, tako da recite lekaru sve što trenutno uzimate.

Ako imate podatke za dva ciklusa i nemate lekara kome biste ih pokazali, Augustova poseta hitnoj pomoći putem interneta od 39 dolara povezuje vas sa lekarom sa licencom u SAD koji može pregledati vaše praćene simptome, razmotriti druge uzroke i odlučiti da li je recept prikladan. Lekar donosi tu odluku, tako da recept nije zagarantovan, a jedna poseta ne može zameniti dva ciklusa praćenja koji uspostavljaju dijagnozu. Takođe nije pravi alat za samoubilačku krizu. Koristite 988 ili 911 za to.

Često postavljana pitanja

Da li PMDD može početi kasnije u životu ili se pogoršati tokom perimenopauze?

Ponekad. Budući da poremećaj odražava osetljivost na hormonske promene, a ne na nivoe hormona, šire i nepravilnije promene u perimenopauzi mogu pojačati simptome u kasnim tridesetim i četrdesetim godinama. Komplikacija je to što ciklusi postaju nepredvidivi, tako da se čisti lutealni obrazac zamagljuje i simptomi se pogrešno tumače kao perimenopauzne promene raspoloženja. Nastavite praćenje po datumima krvarenja, a ne po kalendarskim nedeljama.

Da li će se moj PMDD vratiti ako prestanem sa hormonskom kontracepcijom koju koristim za upravljanje njime?

Da, obično. Suzbijanje ovulacije kontroliše simptome dok je koristite, ali ne menja osnovnu osetljivost mozga, tako da se simptomi obično vraćaju u roku od jednog ili dva ciklusa nakon nastavka ovulacije. Ako prestajete da biste zatrudneli ili zbog neželjenih efekata, ponovo pokrenite svoje dnevno praćenje u isto vreme. To daje vašem lekaru trenutne podatke za planiranje sledećeg koraka.

Da li je PMDD samo depresija ili bipolarni poremećaj koji se pogoršava pre menstruacije?

Ne. Kada se postojeće stanje pogorša predmenstrualno, ali se nikada potpuno ne povuče nakon krvarenja, to je predmenstrualno pogoršanje, ili PME, i meta lečenja je osnovni poremećaj. Disforični poremećaj zahteva prozor bez simptoma ili sa minimalnim simptomima nakon menstruacije. Ova razlika je glavni razlog zašto prospektivno praćenje ima veću važnost od bilo kog upitnika.

Da li histerektomija ili uklanjanje jajnika leči PMDD?

Ponekad, uz cenu. Uklanjanje jajnika zaustavlja hormonski ciklus i može zaustaviti simptome, ali izaziva hiruršku menopauzu i obično zahteva hormonsku nadoknadu nakon toga. To je poslednje sredstvo, pogodno samo nakon što je GnRH agonistom potvrđeno da zaustavljanje ciklusa rešava vaše simptome. Histerektomija koja ostavlja jajnike na mestu ne zaustavlja hormonski ciklus.

Da li PMDD ikada prođe sam od sebe?

Obično ne. Simptomi su vođeni ovulatornim ciklusom, tako da imaju tendenciju da traju dok se ciklus ne završi, što za većinu ljudi znači menopauzu. Ozbiljnost može varirati iz godine u godinu sa stresom, snom i životnim okolnostima, što čini da tiha faza deluje kao remisija. Lečenje, a ne čekanje, je realan put da povratite te dve nedelje.

Zaključak o PMDD-u

Ovo je dijagnostikovana osetljivost mozga na normalne hormonske promene, a ne loš PMS koji treba izdržati. Vaš sledeći korak danas: počnite sa dnevnim dnevnikom simptoma, vodite ga tokom dva puna ciklusa, a zatim ga donesite lekaru. SSRI pomažu otprilike 60% do 70% ljudi. Ako imate samoubilačke misli, pozovite ili pošaljite poruku na 988 odmah.

Odricanje od odgovornosti: Ovaj članak je samo u informativne svrhe i ne predstavlja medicinski savet. Uvek se posavetujte sa kvalifikovanim zdravstvenim radnikom za odluke o dijagnozi i lečenju. Ako ste u hitnoj medicinskoj situaciji, odmah pozovite 911 ili idite u najbližu hitnu pomoć.