Medicinska journaler: Vad de innehåller, vem som juridiskt äger dem och hur du får din kopia

I de flesta stater äger vårdgivaren eller anläggningen dina medicinska journaler, och du äger informationen i dem. Det är därför federal lag ger dig rätt till en kopia snarare än originalakten. En vårdgivare har vanligtvis 30 dagar på sig att agera på en skriftlig begäran, och obetalda räkningar utgör inte grund för avslag.

• Akten tillhör den som skapade den. Informationen tillhör dig.
• HIPAA ger dig en verkställbar rätt att granska och kopiera din utsedda journaluppsättning.
• Trettio dagar för svar, en 30-dagars förlängning med skriftligt meddelande, högst 60 dagar.
• Avgifter är begränsade till kopieringsarbete, förbrukningsmaterial och porto. Sök tid är inte debiterbar.
• Psykoterapinoteringar och rättsfall är de huvudsakliga saker du inte kan kräva.

Dina medicinska journaler är ett juridiskt dokument, inte en mapp med anteckningar

Den praktiska definitionen av medicinska journaler är denna: din akt är den dokumentation som vårdpersonal skapar om din vård, inklusive besöksanteckningar, diagnoser, mediciner, testresultat och faktureringsinformation. HIPPA:s operativa term är den utsedda journaluppsättningen, som omfattar akten, faktureringsregister och kliniska laboratorie- och testresultat som innehas av en täckt vårdgivare eller hälsoplan.

Notera vem författaren är. Betydelsen av medicinska journaler som förvirrar folk är antagandet att journalen är din på samma sätt som en dagbok är din. Det är den inte. Den är skriven av vårdpersonal, om dig, som deras redogörelse för vad som hände.

En medicinsk journal fyller tre funktioner samtidigt. Den säkerställer kontinuitet i vården från en vårdgivare till nästa, den motiverar vad som har fakturerats och den fungerar som juridisk bevisning för vad som gjordes och när. De två sista är anledningen till att hälsopjournaler skrivs med lika stor uppmärksamhet på försvarbarhet som på klarhet.

Du äger förmodligen inte din medicinska journal, och det spelar knappt någon roll

När folk frågar vem som äger medicinska journaler, ställer de vanligtvis fel fråga. Regeln i en mening: du äger informationen, vårdgivaren eller anläggningen äger vanligtvis den fysiska eller elektroniska journalen, och det är just därför federal lag ger dig en kopia och aldrig originalakten.

Det finns ingen enhetlig nationell äganderättsregel. Enligt en analys publicerad i Journal of Urgent Care Medicine har cirka 20 stater lagstiftning som tilldelar journalen till vårdgivaren, New Hampshire är den enda staten vars lag tilldelar den till patienten, och ungefär 29 eller 30 stater har ingen äganderättslagstiftning alls. Vårdpersonal är inte heller tydliga med det. I en omröstning bland läkare som citerades i samma analys sade 33 procent att patienter äger journalerna, 65 procent sade att läkare gör det, och 2 procent sade att EHR-leverantören gör det.

Federal vägledning undviker helt äganderätten. HealthIT.gov:s guide till att få och använda dina hälsopjournaler täcker endast din rätt att få tillgång till, granska och kopiera. Den säger aldrig att du äger journalen.

Här är vad de flesta sidor inte kommer att berätta för dig: ägandedebatten är en distraktion klädd som en juridisk fråga. Äganderätten till akten är fragmenterad delstatslag som inte ändrar något du kan agera på. Rätten till åtkomst är federal, enhetlig och verkställbar. Så sluta fråga vem som äger den och börja fråga hur du får den.

En komplett medicinsk journal har tio delar, inklusive de du aldrig ser

Komponenterna i medicinska journaler är mer förutsägbara än vad de flesta patienter förväntar sig. En komplett akt inkluderar vanligtvis identifieringsinformation, medicinsk historia, en aktuell lista över mediciner och kosttillskott med doseringar, familjär medicinsk historia, behandlings- och kirurgihistoria, framtida direktiv, laboratorie- och bildresultat, signerade samtyckesformulär, framstegsanteckningar och fakturerings- eller finansiell information. Det är konvention och branschpraxis, inte en juridisk checklista.

MedlinePlus, i sin vägledning om personliga hälsopjournaler, nämner de väsentligheter som är värda att bekräfta är närvarande och korrekta: namn, födelsedatum, blodgrupp, nödkontakter, datum och resultat av större tester och screeningar, stora sjukdomar och operationer med datum, allergier, kroniska tillstånd och familjehistoria.

När din kopia anländer kommer posterna att se förkortade ut. En framstegsanteckning kan lyda: "Patienten kommer med 3 dagars anamnes halsont, ingen hosta, feber upp till 38,5 C. Snabbtest för streptokocker negativt. Diagnos: virusfaryngit. Plan: understödjande vård, återkom om symtomen förvärras." En labbrad kommer att lyda: "Kalium 5,4 mmol/L (referens 3,5 till 5,1) H." Denna korthet beror delvis på att anteckningar ofta dikteras och skrivs ut av en medicinsk transkriptionist som arbetar från mallar.

Läs dem ändå, och läs först igenom listorna över mediciner och allergier. Dessa två är vad nästa vårdgivare litar på utan att kontrollera. Och kom ihåg att historikavsnittet bygger på vad du sa vid besöket, så vad du ska berätta för din läkare, och hur exakt du beskriver det, blir den permanenta versionen.

Pappersakt, EMR, EHR, PHR: endast en typ är din att kontrollera

Typerna av medicinska journaler som patienter stöter på är fyra, och de blandas ständigt ihop.

EMR är också där diktering landar efter att medicinsk transkriptionsprogramvara eller en transkriptionist har bearbetat den. En korrigering värd att göra nu: en inloggning till patientportalen är ett fönster in i vårdgivarens hälsopjournal, inte din egen kopia. Om mottagningen byter plattform eller stängs, stängs det fönstret. Ladda ner eller exportera det som är viktigt.

Begära dina journaler: fem steg och en 30-dagars juridisk klocka

Att veta hur man begär sina medicinska journaler är mestadels administrativt, inte kliniskt, och det går på en juridisk klocka.

1. Kontakta rätt kontor. Be om avdelningen för medicinska journaler eller hantering av hälsosamhet (HIM), inte din vårdgivare. Vårdgivare behandlar inte utlämningar och att skicka det via dem lägger till en vecka.
2. Skriftligt. Använd deras blankett eller ett daterat brev som anger de vårdgivare, datumintervall och journaltyper du vill ha.
3. Ange format. HealthIT.gov bekräftar att journaler måste vara tillgängliga som en papperskopia, en elektronisk fil eller annat medium som röntgenbilder.
4. Håll dem till 30 dagar. En vårdgivare eller plan måste agera inom 30 dagar efter mottagandet, med en 30-dagars förlängning endast om de skickar skriftligt meddelande om förseningen och ett färdigställandedatum inom dessa första 30 dagar. Sexton dagar är taket.
5. Räkna med en avgift, men en begränsad sådan. Avgifterna är begränsade till rimligt, kostnadsbaserat arbete för kopiering, förbrukningsmaterial och porto. Personalens tid som ägnas åt att söka eller hämta din fil är inte debiterbar för dig.

Behåll en daterad kopia av begäran. Det är det som startar klockan och det som bevisar när den startade. Och om någon säger till dig att saldot på ditt konto måste clearing först, så är det fel: du har rätt till din journal även om du är skyldig mottagningen pengar.

Om du behöver vård medan din fil fortfarande är på väg, kopplar Augusts online-akutvård för 39 dollar dig med en USA-licensierad vårdgivare som utvärderar dina symtom och avgör om ett recept är lämpligt. Var tydlig med begränsningen: ett telemedicinbesök kan inte hämta, frigöra, ändra eller påskynda journaler som innehas av en annan vårdgivare. Den begäran måste fortfarande gå till HIM-avdelningen.

Vissa patientjournaler är otillgängliga, och ibland inkluderar det ditt barns

Två kategorier av patientjournaler ligger utanför rätten till åtkomst, och båda är snävare än vad personalen ofta hävdar. Psykoterapinoteringar, vilket innebär en vårdgivares privata sessionsanteckningar som förvaras fysiskt eller elektroniskt separat från resten av akten, är undantagna. Det är även information som sammanställts i rimlig förväntan på en rättslig process.

Låt inte det sträckas. Vanliga journaler för mentalvård, inklusive mediciner, diagnoser, start- och slutdatum samt antal sessioner, är en del av din akt och du kan få dem. Endast de separat förvarade processanteckningarna är skyddade.

Föräldrar är generellt sett minderårigas personliga företrädare och kan få tillgång till barnets journal. American Academy of Pediatrics anger undantagen: när den minderårige lagligt kan samtycka till den vården ensam, som med vissa reproduktiva eller mentalvårdstjänster, när vården var domstolsbestämd, eller när föräldern samtyckt till en konfidentiell relation mellan vårdgivare och barn. En läkare kan också neka åtkomst där misshandel eller vanvård misstänks.

Om en vårdgivare dröjer med dina hälsopjournaler kan det vara olagligt

Försening är nu reglerat beteende, inte bara dålig service. Enligt 21st Century Cures Act:s regel om informationsblockering är vårdgivare generellt förbjudna att medvetet och orimligt hindra tillgången till elektronisk hälsodata, inklusive kliniska anteckningar och testresultat, om inte ett specifikt undantag i 45 CFR Part 171 gäller.

Den praktiska muren som patienter stöter på är ett plattformsproblem. Som Journal of Urgent Care Medicine har beskrivit för mottagningschefer, kan åtkomst stanna när en mottagning stängs eller hamnar i en faktureringsstrid med sin EHR-leverantör, eftersom leverantören, inte vårdgivaren, kontrollerar omkopplaren. Din rättighet försvinner inte på grund av ett avtal som du inte är part i. Eskalera.

Om du omfattas av Medicare Advantage, Medicaid, CHIP eller en ACA-marknadsplan, kräver CMS:s Interoperability and Patient Access final rule att din plan tillhandahåller elektronisk åtkomst till fordringar och hälsodata via en standardbaserad Patient Access API, vanligtvis via en smartphone-app. Det är en andra väg till mycket av samma data.

När eskalering behövs, lämna in ett HIPAA-klagomål till HHS Office for Civil Rights, eller rapportera informationsblockering via ONC:s portal. Detta är viktigt eftersom HIPAA inte har någon privat rätt till talan. Du kan inte stämma en vårdgivare enligt den själv, så klagomålsrutten är den verkställighetsmekanism du faktiskt har.

Vanliga frågor

Säger HIPAA hur länge en vårdgivare måste behålla mina journaler?

Nej. HIPAA fastställer ingen lagringsperiod för patientakter. Hur länge en mottagning behåller din fil styrs av delstatslagstiftningen och mottagningens egen policy, vilket är anledningen till att svaret varierar mellan delstater och anläggningar. Den sexåriga federala regeln som folk citerar gäller för en täckt enhets egen efterlevnadsdokumentation, inte för din akt. Fråga HIM-avdelningen om deras lagringsschema.

Kan jag korrigera ett misstag i min medicinska journal?

Ja. Du kan begära en ändring enligt 45 CFR 164.526, och vårdgivaren måste svara. De får neka den, till exempel om de inte skapade posten eller anser att den är korrekt och fullständig. Om de nekar, har du rätt att lämna in ett skriftligt yttrande om oenighet, som sedan följer med den omtvistade posten.

Kan jag fortfarande få mina journaler om min läkare gick i pension eller mottagningen stängdes?

Vanligtvis ja. Stängande mottagningar förväntas arrangera förvaring, så filen finns vanligtvis hos en annan vårdgivare, ett registerföretag eller en köpande mottagning. Börja med din delstats läkarförbund, som ofta vet vem som tog hand om det, sedan delstatens hälsodepartement. Om mottagningen använde en extern EHR-leverantör, kan den leverantören fortfarande inneha datan.

Måste jag berätta för mottagningen varför jag vill ha mina journaler?

Nej. En vårdgivare kan inte göra en förklaring till ett villkor för utlämnande. Personalen kan fråga konversationellt, och du kan artigt tacka nej. Vad de legitimt kan kräva är en skriftlig, signerad begäran som identifierar dig, materialet du vill ha och vart det ska skickas, plus rimlig identitetsverifiering innan något lämnas över.

Kan min arbetsgivare se mina medicinska journaler?

Vanligtvis inte. HIPAA binder hälsoplaner, clearinghus och vårdgivare, inte arbetsgivare som agerar som arbetsgivare, så journaler som din arbetsgivare behåller som en del av din anställningsjournal ligger till stor del utanför det. Din arbetsgivare kan inte hämta din akt från din läkare utan ditt skriftliga tillstånd. Om du ansöker om arbetsskadeersättning eller sjukersättning kommer du troligen att ombes att underteckna en.

Kan min make eller vuxna barn begära mina journaler åt mig?

Ibland. Någon med laglig behörighet att agera för dig, som en hälsofullmakt eller en förmyndare, är din personliga företrädare och kan begära filen direkt. Alla andra, inklusive en make, behöver en signerad HIPAA-fullmakt som namnger dem och specificerar vad som får lämnas ut. Underteckna en i förväg om du vill ha hjälp med att hantera detta.

Slutsatsen: äganderätten är oklar, men dina rättigheter till åtkomst är det inte

Vårdgivaren äger vanligtvis akten. Du äger informationen i den och en verkställbar federal rätt till en kopia. Tre siffror bär resten: 30 dagar att svara, 60 dagar max med skriftligt meddelande, och avgifter begränsade till kopieringsarbete, förbrukningsmaterial och porto. Begär en fullständig kopia av dina medicinska journaler nu, innan en akutmottagning eller en ny läkares inskrivningsdisk gör det brådskande.

Ansvarsfriskrivning: Denna artikel är endast avsedd för informationsändamål och utgör inte medicinsk rådgivning. Rådgör alltid med en kvalificerad vårdgivare för diagnos- och behandlingsbeslut. Om du upplever en medicinsk nödsituation, ring 112 eller uppsök närmaste akutmottagning omedelbart.