Blue Shield of California ครอบคลุม Zepbound, Wegovy หรือ Ozempic หรือไม่? (กฎปี 2569)

Blue Shield of California ครอบคลุม Zepbound สำหรับการลดน้ำหนัก แต่มีเงื่อนไขว่าแผนประกันของคุณต้องครอบคลุมยาลดน้ำหนักและคุณต้องมีคุณสมบัติตรงตามเกณฑ์ BMI ของแผนนั้นๆ เช่นเดียวกันกับ Wegovy ส่วน Ozempic จะครอบคลุมสำหรับการรักษาโรคเบาหวานชนิดที่ 2 เมื่อคุณมีคุณสมบัติตรงตามข้อกำหนดของแผน โดยต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้า และไม่ครอบคลุมสำหรับการลดน้ำหนัก

ความสับสนเกิดจากการเปลี่ยนแปลงกฎการครอบคลุมของ Blue Shield ในปี 2568 และ 2569 แผนสำหรับบุคคลและครอบครัว แผนที่นายจ้างสนับสนุน และแผนนายจ้างที่จัดหาเงินทุนเอง จะมีกฎที่แตกต่างกัน การที่เพื่อนของคุณได้รับความคุ้มครองยาบางชนิด ไม่ได้หมายความว่าแผนของคุณจะครอบคลุมด้วย แม้ว่าคุณทั้งคู่จะมีบัตร Blue Shield ก็ตาม

สรุปสั้นๆ: ประเด็นสำคัญ

• แผนสำหรับบุคคลและครอบครัว รวมถึง Covered California: ตั้งแต่ปี 2568 Zepbound และ Wegovy จะไม่ครอบคลุม เว้นแต่คุณจะมีภาวะอ้วนระดับ Class III หรือมีค่า BMI 40 ขึ้นไป
• แผนนายจ้าง: ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2569 การครอบคลุมขึ้นอยู่กับสิ่งที่นายจ้างของคุณซื้อ อาจเป็น BMI 40, BMI 30, BMI 27 พร้อมโรคประจำตัว หรือไม่ครอบคลุมเลย
• การอนุมัติล่วงหน้า: Blue Shield ขอข้อมูล BMI ของคุณและหลักฐานการเข้าร่วมโปรแกรมจัดการน้ำหนักเป็นเวลาหกเดือน ในการต่ออายุ คุณต้องแสดงให้เห็นว่าคุณลดน้ำหนักได้ 5% ของน้ำหนักเริ่มต้น
• Ozempic และ Mounjaro ครอบคลุมเฉพาะโรคเบาหวานชนิดที่ 2 เท่านั้น ค่า BMI สูงไม่ทำให้ Ozempic ได้รับการอนุมัติ
• Medi-Cal และแผน Blue Shield Medicare ไม่ครอบคลุม GLP-1 สำหรับการลดน้ำหนัก การครอบคลุมสำหรับโรคเบาหวานยังคงมีอยู่ โครงการ Medicare GLP-1 Bridge มูลค่า 50 ดอลลาร์ เป็นโครงการของรัฐบาลกลาง ไม่ใช่สิทธิประโยชน์ของ Blue Shield

ต้องการคำตอบจากแพทย์ก่อนที่คุณจะเจาะลึกเอกสารแผนประกันของคุณหรือไม่? จองการปรึกษาแพทย์เพื่อลดน้ำหนักในราคา 39 ดอลลาร์กับ August AI แพทย์ผู้เชี่ยวชาญจะทบทวนประวัติทางการแพทย์ของคุณ และเมื่อเหมาะสมทางคลินิก จะส่งใบสั่งยาสำหรับ Wegovy, Zepbound หรือ Foundayo ไปยังร้านขายยาในแคลิฟอร์เนียที่คุณเลือก การได้รับใบสั่งยาไม่ได้รับประกัน ค่าใช้จ่ายยาแยกต่างหาก และ August AI จะไม่สั่งยา GLP-1 แบบผสม

Blue Shield of California ครอบคลุม Zepbound และ Wegovy หรือไม่? ขึ้นอยู่กับสามสิ่ง

แผน Blue Shield ที่อยู่บนบัตรของคุณจะเป็นตัวตัดสิน และมีสามประเภท Blue Shield ได้เปลี่ยนแปลงกฎสำหรับยาลดน้ำหนักในปี 2568 และอีกครั้งในปี 2569 ดังนั้นคำตอบที่คุณได้รับเมื่อสองปีก่อน หรือที่เพื่อนร่วมงานของคุณได้รับเมื่อเดือนที่แล้ว อาจไม่ใช่ของคุณ

แผนสำหรับบุคคลและครอบครัว รวมถึง Covered California หากคุณซื้อแผนประกันด้วยตนเอง นี่เป็นแผนที่เข้มงวดที่สุด ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2568 Blue Shield ครอบคลุม Wegovy, Zepbound, Saxenda, Contrave หรือ Phentermine เฉพาะเมื่อเห็นว่าจำเป็นทางการแพทย์สำหรับภาวะอ้วนระดับ Class III, ค่า BMI 40 ขึ้นไป ทั้งในปัจจุบันหรือในอดีต คุณยังต้องมีโปรแกรมจัดการน้ำหนักที่ได้รับการบันทึกไว้ ซึ่งรวมถึงการควบคุมอาหาร กิจกรรม และการบำบัดพฤติกรรม ก่อนที่คุณจะเริ่มใช้ยาและขณะที่ใช้ยา สิ่งที่อาจจะยากที่จะยอมรับ: ค่า BMI 32 พร้อมความดันโลหิตสูง ทำให้คุณมีคุณสมบัติสำหรับ Wegovy ตามฉลาก FDA แต่กลับไม่ได้รับความคุ้มครองใดๆ จากแผนนี้

แผนนายจ้างที่ประกันเต็มรูปแบบ หากคุณได้รับ Blue Shield ผ่านการทำงาน จะขึ้นอยู่กับสิ่งที่นายจ้างของคุณจ่าย ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2569 กฎ BMI 40 เป็นค่าเริ่มต้นสำหรับแผนกลุ่มขนาดใหญ่ นายจ้างสามารถเพิ่มส่วนเสริม Enhanced+ Rx ที่เปิดการครอบคลุมที่ BMI 30 หรือ 27 พร้อมโรคที่เกี่ยวข้องกับน้ำหนัก และบางรายเลือกที่จะไม่ครอบคลุมยาลดน้ำหนักเลย เอกสารสรุปสิทธิประโยชน์และการคุ้มครอง (Summary of Benefits and Coverage) ของคุณจะบอกว่าคุณมีแผนแบบไหน

แผนนายจ้างที่จัดหาเงินทุนเอง หากนายจ้างของคุณเป็นผู้จ่ายค่าสินไหมทดแทนเอง และ Blue Shield เพียงแค่บริหารจัดการแผน นายจ้างของคุณจะเป็นผู้กำหนดกฎ ถามฝ่ายบุคคล (HR) ไม่ใช่ Blue Shield

ไม่แน่ใจว่าคุณมีแผนแบบไหน? ค้นหายาในหน้าบัญชียา (formulary) ของ Blue Shield Zepbound ปรากฏอยู่ในบัญชียา Plus และ Performance เป็นยาประเภท Tier 3 ที่ต้องมีการอนุมัติล่วงหน้า และมีเครื่องหมาย "benefit limit" แสดงอยู่ แต่แผนของคุณจะเป็นผู้กำหนด เครื่องมือตรวจสอบความครอบคลุม GLP-1 ของ August จะถามคำถามเดียวกันกับคุณ

Blue Shield เหมือนกับ Blue Cross Blue Shield หรือไม่?

ไม่ Blue Shield of California และ Anthem Blue Cross เป็นบริษัทที่แยกจากกัน มีรายชื่อยาและกฎ GLP-1 ที่แตกต่างกัน ในรัฐอื่นๆ "Blue Shield" หมายถึงแผน Blue ของรัฐนั้นๆ และบางรัฐได้หยุดการครอบคลุม GLP-1 สำหรับการลดน้ำหนักไปแล้ว เช่น Blue Cross Blue Shield of Michigan ในเดือนมกราคม 2568 ทุกอย่างในหน้านี้เป็นของ Blue Shield of California เท่านั้น หากบัตรของคุณระบุว่า Anthem คุณกำลังอ่านบทความผิด

Blue Shield ขออะไรสำหรับการอนุมัติล่วงหน้า

การมีคุณสมบัติตรงตามเกณฑ์ BMI ของแผนเป็นเพียงขั้นตอนแรก ยังไม่สุดท้าย ผู้สั่งยาของคุณยังต้องแสดงหลักฐานต่อ Blue Shield ดังนี้:

• ค่า BMI ที่ตรงตามเกณฑ์ของแผนของคุณ คำนวณค่า BMI ของคุณผ่าน BMI calculator ก่อนไปพบแพทย์
• สำหรับเกณฑ์ BMI 27 ต้องมีโรคที่เกี่ยวข้องกับน้ำหนัก: ความดันโลหิตสูง, เบาหวานชนิดที่ 2, ภาวะก่อนเบาหวาน, คอเลสเตอรอลสูง, โรคหัวใจ, PCOS หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับที่รักษาด้วย CPAP
• เข้าร่วมโปรแกรมการใช้ชีวิต (lifestyle program) อย่างน้อยหกเดือนในปีที่ผ่านมา พร้อมบันทึกเป็นลายลักษณ์อักษร
• ไม่ใช้ยาลดน้ำหนักหรือ GLP-1 อื่นๆ ในเวลาเดียวกัน และไม่เคยผ่าตัดลดความอ้วนในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมา

การอนุมัติครั้งแรกมีผลสี่เดือน ในการต่ออายุ คุณต้องลดน้ำหนักได้อย่างน้อย 5% ของน้ำหนักเริ่มต้น

การเปลี่ยนแปลงเพิ่มเติมสำหรับผู้ใช้ Zepbound: ในวันที่ 1 กรกฎาคม 2569 Blue Shield ได้เปลี่ยนสมาชิกเชิงพาณิชย์ที่ประกันเต็มรูปแบบ จากปากกาแบบฉีดครั้งเดียว (single-dose pens) เป็น KwikPen แบบหลายขนาด (multi-dose) การอนุมัติที่มีอยู่จะถูกโอนไป แต่คุณต้องมีใบสั่งยาใหม่ และใบสั่งยาสำหรับเข็มฉีด

Blue Shield ครอบคลุม Ozempic หรือไม่?

ใช่ สำหรับโรคเบาหวานชนิดที่ 2 Ozempic อยู่ในบัญชียาทุกประเภทของ Blue Shield รวมถึงแผนสำหรับบุคคล ด้วยการอนุมัติล่วงหน้าซึ่งต้องมีการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน ไม่ครอบคลุมสำหรับการลดน้ำหนัก และค่า BMI สูงไม่ทำให้ได้รับการอนุมัติ Mounjaro ซึ่งเป็นยาเบาหวานในกลุ่มเดียวกับ Zepbound ใช้กฎเดียวกัน

การเปลี่ยนแปลงชื่อที่ควรรู้: ในปี 2569 Novo Nordisk ได้เปลี่ยนชื่อยา Rybelsus ที่ใช้รักษาเบาหวานเป็น "Ozempic" แบบเม็ด และ Blue Shield ได้เพิ่มยาเม็ดดังกล่าวเข้าในบัญชียา Plus ในเดือนกันยายน โดยมีเงื่อนไขการอนุมัติล่วงหน้าสำหรับโรคเบาหวานเท่านั้น เป็นยาคนละชนิดกับยา Wegovy ซึ่งเป็นยาเม็ดสำหรับลดน้ำหนัก คู่มือเกี่ยวกับ semaglutide ของเราครอบคลุมความแตกต่าง

สมาชิก Medi-Cal และ Medicare

Blue Shield Promise (Medi-Cal) Medi-Cal หยุดครอบคลุม GLP-1 สำหรับการลดน้ำหนักตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2569 สำหรับผู้ใหญ่ 21 ปีขึ้นไป การครอบคลุมสำหรับโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และการใช้ยาตามที่ FDA รับรองอื่นๆ รวมถึงสมาชิกที่อายุต่ำกว่า 21 ปี ยังคงมีอยู่ หากคุณคิดว่าคุณมีคุณสมบัติตามเงื่อนไขใดเงื่อนไขหนึ่ง คู่มือ Medi-Cal ของเราครอบคลุมการพิจารณาของ State Hearing ซึ่งคุณมีเวลา 90 วันในการยื่นคำร้อง

Blue Shield Medicare Advantage บัญชียาของ Medicare ของ Blue Shield จะไม่ครอบคลุมยาลดน้ำหนัก Wegovy ครอบคลุมสำหรับการลดความเสี่ยงโรคหัวใจ โดยต้องมีการอนุมัติล่วงหน้า โครงการ Medicare GLP-1 Bridge ตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม 2569 ถึง 31 ธันวาคม 2570 ในราคา 50 ดอลลาร์ต่อเดือน เป็นโครงการของรัฐบาลกลางที่ CMS ดำเนินการนอกเหนือจากแผนของคุณ ประกาศของ Blue Shield ถึงแพทย์ระบุว่า Bridge "ไม่ใช่สิทธิประโยชน์ที่ครอบคลุมโดยแผน Blue Shield"

ค่าใช้จ่าย Zepbound, Wegovy และ Ozempic หากไม่ได้รับการครอบคลุม

หากแผนของคุณไม่ครอบคลุม คุณจะต้องจ่ายราคาเต็มของผู้ผลิต ซึ่งประมาณหนึ่งในสามของราคาตามรายการ ราคาตรวจสอบเมื่อเดือนตุลาคม 2566:

หาก Blue Shield ครอบคลุมยา บัตรส่วนลดของผู้ผลิตจะทำให้คุณจ่ายเพียง 25 ดอลลาร์ต่อเดือน บัตรเหล่านี้ใช้ไม่ได้กับสมาชิก Medicare หรือ Medi-Cal ยา GLP-1 แบบผสมไม่ใช่ทางออก: FDA ได้ยกเลิกข้อยกเว้นการขาดแคลนในปี 2568 และ August จะไม่สั่งยาเหล่านี้ เครื่องมือคำนวณงบประมาณ GLP-1 จะแสดงค่าใช้จ่ายต่อปีสำหรับแต่ละทางเลือก อ่านบทความการครอบคลุมประกันสำหรับ Wegovy หากคุณกำลังเปรียบเทียบแผนในช่วงเปิดลงทะเบียน

หาก Blue Shield ปฏิเสธการอนุมัติล่วงหน้าของคุณ

ยื่นอุทธรณ์ คุณมีเวลา 180 วันนับจากวันที่ถูกปฏิเสธเพื่อยื่นคำร้องต่อ Blue Shield Blue Shield มีเวลา 30 วันตามปฏิทินในการตัดสินใจ หรือ 3 วันหากการรอคอยทำให้สุขภาพของคุณตกอยู่ในความเสี่ยง หากยังคงปฏิเสธ California’s Department of Managed Health Care มีบริการ Independent Medical Review ฟรี ซึ่งแพทย์ภายนอกจะเป็นผู้ตัดสินใจผูกพัน Blue Shield เก็บจดหมายปฏิเสธไว้: จดหมายจะระบุเกณฑ์ที่คุณพลาดไป และนั่นคือสิ่งที่คุณต้องตอบในคำอุทธรณ์ ก่อนยื่นคำร้อง ให้แพทย์ของคุณเพิ่มเติมประวัติ BMI ของคุณ วันที่เข้าร่วมโปรแกรมการใช้ชีวิต และรหัสวินิจฉัยสำหรับโรคที่เกี่ยวข้องกับน้ำหนัก

สรุป

ดังนั้น Blue Shield ครอบคลุม Zepbound และ Wegovy หรือไม่? สำหรับการลดน้ำหนัก จะครอบคลุมเฉพาะเมื่อแผนของคุณรวมถึงสิทธิประโยชน์นี้และค่า BMI ของคุณผ่านเกณฑ์: 40 สำหรับแผนบุคคล และ 40, 30 หรือ 27 พร้อมโรคประจำตัวสำหรับแผนนายจ้าง Ozempic ครอบคลุมสำหรับโรคเบาหวานเท่านั้น

หากแผนของคุณไม่ครอบคลุม คุณยังมีทางเลือก การปรึกษาแพทย์ในราคา 39 ดอลลาร์กับ August จะทำให้คุณได้รับการตัดสินใจจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญว่า GLP-1 เหมาะสมกับคุณหรือไม่ ภาวะอ้วนเป็นการวินิจฉัยโรค ไม่ใช่หมวดหมู่สิทธิประโยชน์

คำถามที่พบบ่อย

Blue Shield of California ครอบคลุม Zepbound สำหรับภาวะหยุดหายใจขณะหลับหรือไม่?

Zepbound ถูกระบุไว้สำหรับการจัดการน้ำหนักและภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น แต่จัดอยู่ในกลุ่มสิทธิประโยชน์การลดน้ำหนัก หากแผนของคุณไม่ครอบคลุมยาลดน้ำหนัก ให้สอบถาม Blue Shield เป็นลายลักษณ์อักษรว่าการวินิจฉัยภาวะหยุดหายใจขณะหลับจะเปลี่ยนแปลงหรือไม่ สำหรับเกณฑ์ BMI 27 ภาวะหยุดหายใจขณะหลับที่รักษาด้วย CPAP ถือเป็นเงื่อนไขที่เข้าเกณฑ์

Blue Shield ครอบคลุม Wegovy สำหรับโรคหัวใจหรือไม่?

ในแผน Blue Shield Medicare ใช่ โดยต้องมีการอนุมัติล่วงหน้า เนื่องจากเป็นการใช้ยาตามที่ FDA รับรองนอกเหนือจากการลดน้ำหนัก ในแผนสำหรับบุคคลและแผนนายจ้าง Wegovy อยู่ในรายการยกเว้นยาลดน้ำหนักโดยไม่คำนึงถึงการวินิจฉัย และประกาศปี 2568 ของ Blue Shield ไม่ได้ยกเว้นโรคหัวใจ ให้สอบถามเป็นลายลักษณ์อักษรก่อนที่จะคาดหวัง

ฉันจะได้รับ Wegovy ผ่าน Covered California ด้วย Blue Shield ได้หรือไม่?

เฉพาะเมื่อมีค่า BMI 40 ขึ้นไปและมีโปรแกรมลดน้ำหนักที่ได้รับการบันทึกไว้ ตั้งแต่เดือนมกราคม 2568 แผนสำหรับบุคคลของ Blue Shield รวมถึงแผน Covered California จะไม่ครอบคลุม Wegovy หากค่า BMI ต่ำกว่านั้น

Blue Shield ครอบคลุม Mounjaro หรือไม่?

ใช่ สำหรับโรคเบาหวานชนิดที่ 2 โดยต้องมีการอนุมัติล่วงหน้า ภายใต้เงื่อนไขเดียวกับ Ozempic สำหรับการลดน้ำหนัก ยาชนิดเดียวกันนี้ขายในชื่อ Zepbound และกฎข้างต้นจะนำมาใช้ คู่มือ tirzepatide ของเราครอบคลุมทั้งสองอย่าง