สรุป
- Medicare Part D อาจครอบคลุม Mounjaro สำหรับโรคเบาหวานชนิดที่ 2 หากอยู่ในรายการยาของแผนของคุณ แต่จะไม่ครอบคลุมสำหรับการลดน้ำหนักเพียงอย่างเดียว
- ค่าใช้จ่ายนอกเหนือจากประกันจะแตกต่างกันไปในแต่ละแผน แต่เพดานประจำปีของ Medicare Part D ในปี 2026 จำกัดค่าใช้จ่ายยารวมของคุณไว้สูงสุดที่ 2,100 ดอลลาร์
- โครงการสาธิต CMS BALANCE ซึ่งประกาศในช่วงปลายปี 2025 อาจขยายความครอบคลุม GLP-1 ที่จำกัดสำหรับโรคอ้วนไปยังผู้รับผลประโยชน์ Medicare ประมาณ 10% โดยเริ่มกลางปี 2026 แต่รายละเอียดต่างๆ ยังคงอยู่ระหว่างรอ
Medicare Part D ครอบคลุมอะไรบ้าง?
Medicare Part D เป็นสิทธิประโยชน์ยาตามใบสั่งแพทย์ แผน Part D แต่ละแผนมีรายการยา (formulary) ของตนเอง ซึ่งเป็นรายชื่อยาที่ครอบคลุม Mounjaro จัดอยู่ในกลุ่มยาชื่อการค้า (brand-name) ระดับพิเศษ (specialty-tier) ในรายการยาแผนส่วนใหญ่
เพื่อให้ Mounjaro ได้รับการครอบคลุม แพทย์ผู้สั่งยาของคุณต้องจัดทำเอกสารว่ายาถูกใช้เพื่อวัตถุประสงค์ที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA คือ การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดของผู้ใหญ่ที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ควบคู่กับการควบคุมอาหารและการออกกำลังกาย หากใบสั่งยาเขียนเพื่อการลดน้ำหนัก การเรียกร้องค่าสินไหมจะถูกปฏิเสธ
แม้จะมีการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน แผนของคุณอาจกำหนดให้มีการอนุมัติล่วงหน้า (prior authorization) ซึ่งหมายความว่าแพทย์ของคุณต้องส่งเอกสารแสดงให้เห็นว่า Mounjaro มีความจำเป็นทางการแพทย์สำหรับภาวะของคุณ บางแผนยังใช้การบำบัดแบบขั้นบันได (step therapy) ซึ่งกำหนดให้คุณต้องลองใช้ยาที่มีราคาถูกกว่า (เช่น metformin หรือ GLP-1 อื่นๆ เช่น Ozempic) และล้มเหลว ก่อนที่พวกเขาจะอนุมัติ Mounjaro แผนอื่นๆ อาจมีข้อจำกัดด้านปริมาณที่กำหนดปริมาณยาที่จ่ายได้ต่อเดือน
หาก Mounjaro ไม่อยู่ในรายการยาของแผนเฉพาะของคุณ คุณหรือแพทย์ของคุณสามารถขออนุมัติข้อยกเว้นรายการยา (formulary exception) ได้ ซึ่งเกี่ยวข้องกับการที่แพทย์ของคุณเขียนจดหมายอธิบายว่าทำไม Mounjaro จึงมีความจำเป็นทางการแพทย์สำหรับคุณเป็นการเฉพาะ แผนต่างๆ ไม่ได้อนุมัติคำขอเหล่านี้เสมอไป แต่ก็คุ้มค่าที่จะลอง
Mounjaro มีค่าใช้จ่ายเท่าใดกับ Medicare?
ราคาตามรายการสำหรับ Mounjaro หนึ่งเดือน (ปากกาฉีดสี่ด้าม) อยู่ที่ประมาณ 1,069 ถึง 1,100 ดอลลาร์ในปี 2026 ขึ้นอยู่กับขนาดยา หากไม่มีประกัน ราคาตามร้านขายยารูปแบบค้าปลีกจะอยู่ที่ประมาณ 1,000 ถึง 1,300 ดอลลาร์ต่อเดือน
ด้วยความครอบคลุมของ Medicare Part D สำหรับโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ค่าใช้จ่ายของคุณจะขึ้นอยู่กับยอดหักลดหย่อน (deductible) โครงสร้างการร่วมจ่าย (coinsurance) และระดับชั้น (tier) ที่ Mounjaro อยู่ในแผนของคุณ
แผนส่วนใหญ่มีค่าหักลดหย่อนสูงสุด 615 ดอลลาร์ในปี 2026 คุณต้องชำระราคาเต็มสำหรับยาที่ครอบคลุมจนกว่าจะครบจำนวนนี้ หลังจากหักลดหย่อนแล้ว โดยทั่วไปคุณจะจ่ายค่าร่วมจ่าย 25% จนกว่าจะถึงวงเงินค่าใช้จ่ายสูงสุดนอกกระเป๋าประจำปี ในปี 2026 Medicare Part D จำกัดค่าใช้จ่ายยารวมนอกกระเป๋าประจำปีของคุณไว้ที่ 2,100 ดอลลาร์สำหรับยาทั้งหมดที่ครอบคลุม ซึ่งรวมถึงค่าหักลดหย่อนและค่าธรรมเนียมแพทย์ (copays/coinsurance) แต่ไม่รวมค่าเบี้ยประกันรายเดือนของคุณ
ซึ่งหมายความว่า แม้ว่า Mounjaro จะมีราคาสูงต่อเดือน แต่ค่าใช้จ่ายรวมประจำปีของคุณสำหรับยาทุกรายการใน Part D รวมกันจะไม่เกิน 2,100 ดอลลาร์ สำหรับผู้รับผลประโยชน์จำนวนมากที่ใช้ Mounjaro วงเงินนี้จะถึงภายในไม่กี่เดือนแรกของปี หลังจากนั้น แผนของคุณจะครอบคลุมค่าใช้จ่ายที่เหลือสำหรับช่วงเวลาที่เหลือของปี
ในปี 2023 Medicare ใช้จ่ายมากกว่า 2 พันล้านดอลลาร์ในการครอบคลุม Mounjaro สำหรับผู้รับผลประโยชน์ประมาณ 370,000 คน โดยเฉลี่ยประมาณ 6,379 ดอลลาร์ต่อผู้รับผลประโยชน์ต่อปี นั่นแสดงให้เห็นถึงขนาดของค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้อง และเหตุผลว่าทำไมแผน Medicare จึงต้องการเอกสารก่อนอนุมัติความครอบคลุม
Medicare ครอบคลุม Mounjaro สำหรับการลดน้ำหนักหรือไม่?
ไม่ กฎหมายของรัฐบาลกลางในปัจจุบันห้าม Medicare ครอบคลุมยาที่สั่งจ่ายเพื่อการลดน้ำหนักเพียงอย่างเดียว การยกเว้นนี้มีมานานหลายทศวรรษและใช้กับยารักษาโรคอ้วนทั้งหมด ไม่ใช่แค่ Mounjaro
อย่างไรก็ตาม ภูมิทัศน์กำลังเปลี่ยนแปลง ในช่วงปลายปี 2025 ศูนย์ Medicare และ Medicaid Services (CMS) ได้ประกาศโครงการ BALANCE Model (Better Approaches to Lifestyle and Nutrition for Comprehensive Health) ซึ่งรวมถึงการสาธิตการจ่ายเงิน GLP-1 ของ Medicare ซึ่งมีกำหนดจะเริ่มในเดือนกรกฎาคม 2026 ภายใต้โมเดลนี้ ผู้รับผลประโยชน์ Medicare จำนวนจำกัด โดยประมาณ 10% ของประชากรทั้งหมด อาจเข้าถึงยา GLP-1 สำหรับโรคอ้วนได้
CMS ยังไม่ได้เปิดเผยรายละเอียดครบถ้วนเกี่ยวกับเกณฑ์คุณสมบัติ กระบวนการลงทะเบียน หรือยาที่เฉพาะเจาะจงที่จะรวมอยู่ด้วย ณ ต้นปี 2026 กฎการครอบคลุมมาตรฐานยังคงมีผลบังคับใช้ และยา GLP-1 สำหรับการลดน้ำหนักยังคงถูกยกเว้นจากการครอบคลุมของ Part D
หากคุณสนใจว่าบัตรส่วนลดของผู้ผลิต (Mounjaro savings card) ทำงานอย่างไรสำหรับผู้ที่ไม่ได้ใช้ Medicare คู่มือนี้จะให้รายละเอียด: Mounjaro Savings Card
สามารถใช้บัตรส่วนลดของผู้ผลิตกับ Medicare ได้หรือไม่?
ไม่ได้ Eli Lilly เสนอบัตรส่วนลด Mounjaro ที่สามารถลดค่าใช้จ่ายลงเหลือเพียง 25 ดอลลาร์ต่อใบสั่งยาสำหรับผู้ป่วยที่มีประกันเชิงพาณิชย์ที่มีคุณสมบัติ อย่างไรก็ตาม กฎหมายของรัฐบาลกลางห้ามไม่ให้ผู้ที่ลงทะเบียนใน Medicare Part D, Medicaid หรือโครงการประกันที่ได้รับทุนสนับสนุนจากรัฐบาลอื่นๆ ใช้บัตรส่วนลดค่าธรรมเนียมแพทย์และโปรแกรมส่วนลดของผู้ผลิต ข้อจำกัดนี้มีผลบังคับใช้ โดยไม่คำนึงว่าแผน Part D ของคุณครอบคลุม Mounjaro หรือไม่
Eli Lilly ยังมีโครงการช่วยเหลือผู้ป่วยชื่อ Lilly Cares ณ ต้นปี 2026 Mounjaro ยังไม่ได้รวมอยู่ในโปรแกรมนี้ แต่ก็คุ้มค่าที่จะติดตามการเปลี่ยนแปลงในอนาคต
จะทำอย่างไรหากแผน Medicare ของคุณไม่ครอบคลุม Mounjaro?
หากแผน Part D ปัจจุบันของคุณไม่ครอบคลุม Mounjaro หรือหากค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าของคุณสูงเกินไป คุณมีทางเลือกหลายทาง
คุณสามารถเปลี่ยนแผนในช่วงเวลาการลงทะเบียนประจำปีของ Medicare (15 ตุลาคม ถึง 7 ธันวาคม ของทุกปี) ใช้เครื่องมือ Medicare Plan Finder บน Medicare.gov เพื่อเปรียบเทียบแผนต่างๆ ในพื้นที่ของคุณ ป้อน Mounjaro เป็นหนึ่งในยาของคุณและร้านขายยาที่คุณต้องการ เพื่อดูว่าแผนใดครอบคลุมและมีค่าใช้จ่ายโดยประมาณเท่าใด
คุณสามารถสอบถามเกี่ยวกับโปรแกรม Extra Help (หรือที่เรียกว่า Low-Income Subsidy) หากรายได้และทรัพยากรของคุณต่ำกว่าเกณฑ์ที่กำหนด Extra Help สามารถลดค่าเบี้ยประกัน ค่าหักลดหย่อน และค่าร่วมจ่าย Part D ของคุณได้ คุณสามารถสมัครผ่าน Social Security Administration ได้ที่ 1-800-772-1213 หรือทางออนไลน์
คุณสามารถขอรับยา 90 วันแทน 30 วันได้หากแผนและร้านขายยาของคุณอนุญาต การวิจัยแสดงให้เห็นว่าใบสั่งยา 90 วันสามารถลดต้นทุนต่อหน่วยและปรับปรุงการปฏิบัติตามยาได้
คุณยังสามารถสอบถามแพทย์ของคุณว่ายา GLP-1 ทางเลือกอื่นในระดับที่ต้องการของแผนของคุณอาจใช้ได้ผลกับการจัดการโรคเบาหวานของคุณหรือไม่ ตัวเลือกเช่น Ozempic หรือ Trulicity อาจได้รับการครอบคลุมด้วยค่าธรรมเนียมที่ต่ำกว่า ขึ้นอยู่กับรายการยาของคุณ
แล้ว Zepbound สำหรับการลดน้ำหนักภายใต้ Medicare ล่ะ?
Zepbound (tirzepatide เช่นกัน) ได้รับการอนุมัติจาก FDA สำหรับการจัดการน้ำหนักเรื้อรังและภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นระดับปานกลางถึงรุนแรงในผู้ใหญ่ที่เป็นโรคอ้วน แผน Medicare Part D อาจครอบคลุม Zepbound สำหรับภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น หากอยู่ในรายการยา แต่ก็ยังไม่สามารถครอบคลุมสำหรับการลดน้ำหนักเพียงอย่างเดียวภายใต้กฎหมายปัจจุบันได้
หากคุณมีทั้งโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และสนใจเรื่องการจัดการน้ำหนัก Mounjaro ที่สั่งจ่ายสำหรับโรคเบาหวานน่าจะเป็นแนวทางที่ดีที่สุดในการได้รับการครอบคลุมของคุณ เนื่องจากการลดน้ำหนักเป็นผลข้างเคียงที่ได้รับการบันทึกไว้อย่างดีของยา แม้ว่าจะสั่งจ่ายเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดก็ตาม
สำหรับคำแนะนำในการกำหนดเวลาการฉีด Mounjaro เพื่อผลลัพธ์ที่ดีที่สุด แหล่งข้อมูลนี้จะครอบคลุมเคล็ดลับที่เป็นประโยชน์: เวลาที่ดีที่สุดของวันในการฉีด Mounjaro
สรุป
Medicare Part D สามารถครอบคลุม Mounjaro เมื่อสั่งจ่ายสำหรับโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และอยู่ในรายการยาของแผนของคุณ แต่จะไม่ครอบคลุมสำหรับการลดน้ำหนัก คุณน่าจะต้องมีการอนุมัติล่วงหน้า และค่าใช้จ่ายของคุณจะขึ้นอยู่กับค่าหักลดหย่อน ค่าร่วมจ่าย และระดับชั้นของแผนของคุณ เพดานค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าในปี 2026 ที่ 2,100 ดอลลาร์ ให้การคุ้มครองทางการเงินที่มีความหมายเมื่อถึงแล้ว การสาธิต CMS BALANCE ที่กำลังจะมาถึงอาจขยายความครอบคลุม GLP-1 ที่จำกัดสำหรับโรคอ้วนตั้งแต่กลางปี 2026 แต่กฎมาตรฐานยังคงมีผลบังคับใช้ในขณะนี้ หากค่าใช้จ่ายเป็นอุปสรรค ให้เปรียบเทียบแผนในช่วงการลงทะเบียนเปิด สมัคร Extra Help หากคุณมีคุณสมบัติ และพูดคุยกับแพทย์ของคุณเกี่ยวกับทางเลือกที่ครอบคลุม ตรวจสอบรายการยาและข้อกำหนดของแผนเฉพาะของคุณเสมอ ก่อนที่จะสันนิษฐานว่าครอบคลุม
