สรุปสั้นๆ

• UnitedHealthcare อาจครอบคลุม Zepbound แต่การครอบคลุมจะขึ้นอยู่กับแผนเฉพาะของคุณ แผนส่วนใหญ่ที่นายจ้างสนับสนุนซึ่งรวมถึงสิทธิประโยชน์สำหรับยาลดน้ำหนัก GLP-1 จะครอบคลุม Zepbound โดยต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้า

• การอนุมัติล่วงหน้าจำเป็นเสมอ คุณจะต้องมีเกณฑ์ BMI (30 ขึ้นไป หรือ 27 ขึ้นไปพร้อมภาวะที่เกี่ยวข้องกับน้ำหนัก) แสดงเอกสารเกี่ยวกับการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต และในหลายแผนจะต้องลองใช้ Phentermine ก่อน

• UHC ไม่ได้กำหนดให้คุณต้องลองใช้ Wegovy หรือ Saxenda ก่อนที่จะได้รับการอนุมัติ Zepbound ซึ่งแตกต่างจากบริษัทประกันอื่น ๆ บางแห่ง

แผนเฉพาะของคุณครอบคลุม Zepbound หรือไม่?

คำตอบสั้นๆ คือ: ขึ้นอยู่กับแผนของคุณ การครอบคลุม Zepbound จะขึ้นอยู่กับว่าแผนเฉพาะของคุณรวมถึงสิทธิประโยชน์สำหรับยาลดน้ำหนักหรือไม่

แผนที่นายจ้างสนับสนุนเป็นเส้นทางที่พบบ่อยที่สุดในการรับความคุ้มครอง นายจ้างบางรายเลือกที่จะรวมการครอบคลุมยาลดน้ำหนัก GLP-1 เป็นส่วนหนึ่งของสิทธิประโยชน์ด้านยาของพวกเขา ในขณะที่บางรายยกเว้นโดยสิ้นเชิง หากแผนของนายจ้างของคุณรวมถึงสิทธิประโยชน์นี้ Zepbound มักจะปรากฏในรายการยาของ OptumRx (OptumRx เป็นผู้จัดการสิทธิประโยชน์ด้านยาของ UHC) และสามารถเข้าถึงได้โดยต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้า

แผนส่วนบุคคลและแผนในตลาดผ่าน UHC แทบไม่ครอบคลุม Zepbound สำหรับการลดน้ำหนัก แผน Medicare Part D ก็ไม่ครอบคลุม Zepbound สำหรับการลดน้ำหนักเช่นกัน เนื่องจากปัจจุบัน Medicare ยกเว้นยาลดน้ำหนักจากการครอบคลุม Part D ตามกฎหมายของรัฐบาลกลาง อย่างไรก็ตาม แผน Medicaid ของ UHC บางแผนในบางรัฐเริ่มเพิ่ม Zepbound เข้าในรายการยาที่ต้องการ ตัวอย่างเช่น UnitedHealthcare Community Plan ในรัฐแมสซาชูเซตส์ ได้เพิ่ม Zepbound เข้าในรายการยาที่ต้องการ โดยมีผลตั้งแต่วันที่มกราคม 2568 สำหรับแผน Senior Care Options และ One Care

วิธีที่เร็วที่สุดในการตรวจสอบความครอบคลุมของคุณคือการโทรติดต่อหมายเลขบริการสมาชิกที่อยู่ด้านหลังบัตรประกันของคุณ และสอบถามโดยเฉพาะว่า Zepbound (tirzepatide) ได้รับความคุ้มครองภายใต้สิทธิประโยชน์ด้านยาของคุณสำหรับการจัดการน้ำหนักหรือไม่

ข้อกำหนดการอนุมัติล่วงหน้ามีอะไรบ้าง?

เมื่อ UHC ครอบคลุม Zepbound การอนุมัติล่วงหน้าจะจำเป็นในทุกกรณี แพทย์ของคุณจะต้องส่งเอกสารไปยัง UHC ก่อนจึงจะสามารถสั่งยาได้ ตาม นโยบายยาทางคลินิกอย่างเป็นทางการของ UHC สำหรับยาลดน้ำหนัก เกณฑ์ทั่วไปรวมถึงสิ่งต่อไปนี้

คุณต้องมี BMI 30 ขึ้นไป หรือ BMI 27 ถึง 29 พร้อมอย่างน้อยหนึ่งภาวะที่เกี่ยวข้องกับน้ำหนัก เช่น เบาหวานชนิดที่ 2 ความดันโลหิตสูง คอเลสเตอรอลสูง ภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น หรือโรคหัวใจและหลอดเลือด นอกจากนี้ คุณยังต้องมีเอกสารแสดงว่าคุณได้ทำการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตรวมถึงการเปลี่ยนแปลงอาหารและการออกกำลังกาย

แผน UHC จำนวนมากกำหนดให้มีการบำบัดแบบขั้นบันได หมายความว่าคุณต้องลองใช้ยาลดน้ำหนักที่มีราคาถูกกว่าก่อนที่ Zepbound จะได้รับการอนุมัติ ข้อกำหนดการบำบัดแบบขั้นบันไดที่พบบ่อยที่สุดคือการลองใช้ Phentermine (ร่วมหรือไม่ร่วมกับ Topiramate) อย่างไรก็ตาม UHC ไม่ได้กำหนดให้คุณต้องลองใช้และล้มเหลวกับ Wegovy หรือ Saxenda ก่อนที่จะอนุมัติ Zepbound นี่เป็นข้อแตกต่างที่สำคัญ เนื่องจากบริษัทประกันอื่น ๆ บางแห่งกำหนดให้ต้องทดลองใช้ Semaglutide ก่อน

หากคุณมีคุณสมบัติตรงตามเกณฑ์ การอนุมัติเบื้องต้นสำหรับ Zepbound มักจะออกให้ 6 เดือน การอนุมัติใหม่สำหรับการใช้งานต่อเนื่องจะออกให้ 12 เดือนในแต่ละครั้ง โดยที่คุณแสดงให้เห็นถึงประโยชน์ที่ต่อเนื่องจากการใช้ยา

UHC ยังได้นำเสนอการอนุมัติล่วงหน้าแบบอัตโนมัติสำหรับยา GLP-1 ที่เลือก คำขอที่มีคุณสมบัติเหมาะสมสามารถประมวลผลได้ในเวลาเพียง 29 วินาที แม้ว่ากรณีที่ซับซ้อนกว่าอาจใช้เวลาถึง 72 ชั่วโมง ซึ่งเร็วกว่าระยะเวลาดำเนินการแบบดั้งเดิมหนึ่งถึงสองสัปดาห์อย่างมาก

คุณจะต้องจ่ายเท่าไรเมื่อใช้ UHC Coverage?

หากแผนของคุณครอบคลุม Zepbound ค่าใช้จ่ายส่วนตัวของคุณจะขึ้นอยู่กับโครงสร้างระดับของแผน ระดับ copay หรือ coinsurance และสถานะ deductible

ในแผนเชิงพาณิชย์ส่วนใหญ่ของ UHC ที่ครอบคลุม GLP-1 Zepbound จะอยู่ในระดับยาพิเศษ (Tier 3 หรือ Tier 4) ซึ่งโดยทั่วไปหมายถึง copay หรือ coinsurance ที่สูงขึ้นเมื่อเทียบกับยาพื้นฐาน ขึ้นอยู่กับแผนของคุณ คุณอาจต้องจ่ายตั้งแต่ $25 ถึง $150 ต่อเดือนในแผนของนายจ้างที่เอื้อเฟื้อ หรือต้องเสีย coinsurance 25% ถึง 50% ในแผนที่มีการแบ่งปันค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้น

Eli Lilly เสนอ Zepbound Savings Card สำหรับผู้ป่วยที่มีประกันเชิงพาณิชย์ หากแผน UHC ของคุณครอบคลุม Zepbound บัตรส่วนลดนี้สามารถลด copay ของคุณให้เหลือเพียง $25 ต่อเดือน บัตรนี้ไม่สามารถใช้กับแผนที่ได้รับทุนสนับสนุนจากรัฐบาล เช่น Medicare, Medicaid หรือ Tricare

หากไม่มีความคุ้มครองประกันใด ๆ ราคาขายปลีกของ Zepbound โดยเฉลี่ยอยู่ที่ประมาณ $1,500 ต่อเดือน ตัวเลือกการชำระเงินด้วยตนเองของ Eli Lilly ผ่าน LillyDirect เริ่มต้นที่ $299 ต่อเดือนสำหรับยาขนาด 2.5 มก. ในรูปแบบขวด หากแผนของคุณไม่ครอบคลุม Zepbound และคุณกำลังสำรวจภาพรวมที่กว้างขึ้น ภาพรวมของ บริษัทประกันที่ครอบคลุม Zepbound จะแสดงรายละเอียดว่าบริษัทประกันหลักใดมีแนวโน้มที่จะอนุมัติมากที่สุด

จะเกิดอะไรขึ้นหากแผน UHC ของคุณปฏิเสธความคุ้มครอง?

หากการอนุมัติล่วงหน้าของคุณถูกปฏิเสธ คุณมีทางเลือก ขั้นตอนแรกคือขอให้ผู้ให้บริการของคุณส่งคำขอข้อยกเว้นรายการยาพร้อมเอกสารทางคลินิกเพิ่มเติม ซึ่งอาจรวมถึงบันทึกโดยละเอียดของการพยายามลดน้ำหนักก่อนหน้านี้ ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่แสดงภาวะที่เกี่ยวข้องกับน้ำหนัก และจดหมายจากแพทย์ของคุณอธิบายว่าทำไม Zepbound จึงมีความจำเป็นทางการแพทย์

หากคำขอข้อยกเว้นถูกปฏิเสธ คุณสามารถยื่นอุทธรณ์อย่างเป็นทางการผ่านกระบวนการอุทธรณ์ภายในของ UHC UHC จะต้องทบทวนคำอุทธรณ์ของคุณและให้การตัดสินเป็นลายลักษณ์อักษร หากการอุทธรณ์ภายในถูกปฏิเสธเช่นกัน คุณสามารถขอให้มีการตรวจสอบภายนอกผ่านหน่วยงานกำกับดูแลประกันของรัฐของคุณ ซึ่งบุคคลที่สามที่เป็นอิสระจะประเมินกรณีของคุณ

การอุทธรณ์มีอัตราความสำเร็จที่สมเหตุสมผลเมื่อได้รับการสนับสนุนจากเอกสารที่ละเอียดถี่ถ้วน เก็บบันทึกทุกอย่าง: ประวัติ BMI ของคุณ ยาที่เคยลองก่อนหน้านี้และเหตุผลที่หยุด การตรวจเลือดที่แสดงโรคร่วม และบันทึกใด ๆ จากผู้ให้บริการของคุณที่สนับสนุนความจำเป็นทางการแพทย์ของ Zepbound โดยเฉพาะ

คุณสามารถรับ Mounjaro แทนได้หรือไม่?

Zepbound และ Mounjaro มีส่วนประกอบออกฤทธิ์เหมือนกันคือ tirzepatide แต่ได้รับการอนุมัติให้ใช้ในวัตถุประสงค์ที่แตกต่างกัน Mounjaro ได้รับการอนุมัติจาก FDA สำหรับโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในขณะที่ Zepbound ได้รับการอนุมัติสำหรับการลดน้ำหนักและภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น

หากคุณมีภาวะอ้วนและโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ทั้งคู่ ผู้ให้บริการของคุณอาจสามารถสั่งจ่าย Mounjaro สำหรับการจัดการเบาหวาน ซึ่งอาจได้รับความคุ้มครองภายใต้ส่วนอื่นของรายการยาของ UHC แม้ว่า Zepbound จะไม่ครอบคลุม การลดน้ำหนักจะเป็นผลพลอยได้รองจากการรักษาเบาหวานของคุณ หากค่าใช้จ่ายเป็นข้อกังวลและคุณได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน การสำรวจความคุ้มครอง Mounjaro ควบคู่ไปกับเครื่องมือเช่น บัตรส่วนลด Mounjaro อาจเป็นทางเลือกที่ปฏิบัติได้

หากคุณไม่มีโรคเบาหวานชนิดที่ 2 Mounjaro มีแนวโน้มที่จะไม่ได้รับการคุ้มครองนอกข้อบ่งใช้สำหรับการลดน้ำหนักผ่าน UHC

สรุป

UnitedHealthcare สามารถครอบคลุม Zepbound ได้ แต่ขึ้นอยู่กับประเภทแผนของคุณและว่านายจ้างของคุณรวมสิทธิประโยชน์สำหรับยาลดน้ำหนัก GLP-1 หรือไม่ การอนุมัติล่วงหน้าเป็นสิ่งจำเป็นเสมอ โดยมีเกณฑ์ BMI เอกสารประกอบวิถีชีวิต และมักจะต้องลองใช้ Phentermine ข่าวดีก็คือ UHC ไม่ได้กำหนดให้ต้องลองใช้ Semaglutide ก่อน และการอนุมัติล่วงหน้าแบบอัตโนมัติสามารถเร่งการอนุมัติได้อย่างมาก ตรวจสอบแผนเฉพาะของคุณ ทำงานร่วมกับผู้ให้บริการของคุณเกี่ยวกับเอกสาร และทราบว่าการอุทธรณ์เป็นหนทางที่เป็นไปได้หากคำขอแรกของคุณถูกปฏิเสธ