Mga Rekord Medikal: Ano ang Nasa Loob Nito, Sino ang May Legal na Pagmamay-ari Nito, at Paano Makukuha ang Iyong Kopya

Sa karamihan ng mga estado, ang provider o pasilidad ang nagmamay-ari ng iyong mga rekord medikal, at ikaw ang nagmamay-ari ng impormasyon sa loob nito. Ito ang dahilan kung bakit ang pederal na batas ay nagbibigay sa iyo ng karapatan sa isang kopya sa halip na ang orihinal na talaan. Ang isang provider ay karaniwang may 30 araw upang kumilos sa isang nakasulat na kahilingan, at ang mga hindi nabayarang bayarin ay hindi batayan para sa pagtanggi.

• Ang talaan ay pag-aari ng kung sino man ang lumikha nito. Ang impormasyon ay sa iyo.
• Ang HIPAA ay nagbibigay sa iyo ng karapatan na ma-inspeksyon at makopya ang iyong itinalagang set ng talaan.
• Tatlong araw upang tumugon, isang 30-araw na pagpapalawig na may nakasulat na abiso, 60 araw ang pinakamahaba.
• Ang mga bayarin ay limitado sa labor sa pagkopya, mga suplay, at selyo. Ang oras ng paghahanap ay hindi maaaring singilin.
• Ang mga tala ng psychotherapy at mga file ng litigasyon ang pangunahing mga bagay na hindi mo maaaring hilingin.

Ang iyong mga rekord medikal ay isang legal na dokumento, hindi isang folder ng mga tala

Ang praktikal na kahulugan ng mga rekord medikal ay ito: ang iyong talaan ay ang dokumentasyon na nililikha ng mga clinician tungkol sa iyong pangangalaga, kabilang ang mga tala sa pagbisita, mga diyagnosis, mga gamot, mga resulta ng pagsusuri, at impormasyon sa pagsingil. Ang operasyonal na termino ng HIPAA ay ang itinakdang set ng talaan, na sumasaklaw sa talaan, mga rekord ng pagsingil, at mga resulta ng laboratoryo at pagsusuri na hawak ng isang saklaw na provider o health plan.

Tandaan kung sino ang may-akda. Ang kahulugan ng mga rekord medikal na nakalilito sa mga tao ay ang pag-aakala na ang talaan ay sa iyo tulad ng isang diary ay sa iyo. Hindi ito gayon. Ito ay isinulat ng mga clinician, tungkol sa iyo, bilang kanilang salaysay kung ano ang nangyari.

Ang isang rekord medikal ay gumagawa ng tatlong trabaho nang sabay-sabay. Ito ay nagdadala ng pagpapatuloy ng pangangalaga mula sa isang clinician patungo sa susunod, ito ay nagbibigay-katwiran sa kung ano ang na-bill, at ito ay nagsisilbing legal na ebidensya ng kung ano ang ginawa at kailan. Ang huling dalawa ang dahilan kung bakit ang mga rekord pangkalusugan ay isinusulat na may malaking pagtuon sa pagtatanggol tulad ng sa kalinawan.

Malamang na hindi mo pagmamay-ari ang iyong rekord medikal, at halos hindi ito mahalaga

Kapag nagtatanong ang mga tao kung sino ang nagmamay-ari ng mga rekord medikal, karaniwan nilang tinatanong ang maling tanong. Ang patakaran ng isang pangungusap: ikaw ang nagmamay-ari ng impormasyon, ang provider o pasilidad ang karaniwang nagmamay-ari ng pisikal o elektronikong talaan, at iyan ang eksaktong dahilan kung bakit ang pederal na batas ay nagbibigay sa iyo ng kopya at hindi kailanman ang orihinal na talaan.

Walang nag-iisang pambansang patakaran sa pagmamay-ari. Ayon sa isang pagsusuri na inilathala sa Journal of Urgent Care Medicine, humigit-kumulang 20 estado ang may mga batas na nagtatalaga ng talaan sa provider, ang New Hampshire ay ang tanging estado na ang batas ay nagtatalaga nito sa pasyente, at humigit-kumulang 29 o 30 estado ang walang batas sa pagmamay-ari. Hindi rin malinaw ang mga clinician dito. Sa isang botohan ng doktor na binanggit sa parehong pagsusuri, 33 porsyento ang nagsabi na ang mga pasyente ay nagmamay-ari ng mga talaan, 65 porsyento ang nagsabi na ang mga doktor, at 2 porsyento ang nagsabi na ang EHR vendor.

Ang pederal na patnubay ay umiiwas sa pagmamay-ari. Ang gabay ng HealthIT.gov sa pagkuha at paggamit ng iyong mga rekord pangkalusugan ay sumasaklaw lamang sa iyong karapatan sa pag-access, pag-inspeksyon, at pagkopya. Hindi nito sinasabi na ikaw ang nagmamay-ari ng talaan.

Narito ang hindi sasabihin sa iyo ng karamihan sa mga pahina: ang debate sa pagmamay-ari ay isang distraksyon na nakabalatkayo bilang isang legal na tanong. Ang pagmamay-ari ng talaan ay pira-pirasong batas ng estado na hindi nagbabago ng anumang bagay na maaari mong gawin. Ang karapatan sa pag-access ay pederal, pare-pareho, at maipapatupad. Kaya't itigil ang pagtatanong kung sino ang nagmamay-ari nito at simulan ang pagtatanong kung paano ito makukuha.

Ang isang kumpletong rekord medikal ay may sampung bahagi, kabilang ang mga hindi mo nakikita

Ang mga bahagi ng mga rekord medikal ay mas mahuhulaan kaysa sa inaasahan ng karamihan sa mga pasyente. Ang isang kumpletong talaan ay karaniwang naglalaman ng impormasyon sa pagkakakilanlan, kasaysayan ng medikal, isang kasalukuyang listahan ng mga gamot at pandagdag na may mga dosis, kasaysayan ng medikal ng pamilya, kasaysayan ng paggamot at pag-opera, mga paunang direktiba, mga resulta ng laboratoryo at imaging, mga nakapirma na porma ng pahintulot, mga tala sa pag-unlad, at impormasyon sa pagsingil o pinansyal. Iyan ay kumbensyon at kasanayan sa industriya, hindi isang legal na checklist.

Ang MedlinePlus, sa kanilang gabay sa mga personal na rekord pangkalusugan, ay nagbibigay ng mga mahahalagang bagay na dapat kumpirmahin na naroroon at tama: pangalan, petsa ng kapanganakan, uri ng dugo, mga emergency contact, ang mga petsa at resulta ng mga pangunahing pagsusuri at screening, mga pangunahing sakit at operasyon na may mga petsa, mga allergy, mga malalang kondisyon, at kasaysayan ng pamilya.

Kapag dumating ang iyong kopya, ang mga entry ay mukhang putol. Ang isang tala sa pag-unlad ay maaaring mabasa: "Pt presents w/ 3d hx sore throat, no cough, febrile to 101.2F. Rapid strep neg. Dx: viral pharyngitis. Plan: supportive care, RTC if symptoms worsen." Ang isang linya ng laboratoryo ay mababasa: "Potassium 5.4 mmol/L (ref 3.5 to 5.1) H." Ang pagka-maikli na iyon ay bahagyang dahil ang mga tala ay madalas na dinidikta at tina-type ng isang medical transcriptionist na nagtatrabaho mula sa mga template.

Basahin pa rin ang sa iyo, at basahin muna ang mga listahan ng gamot at allergy. Ang dalawang iyon ang pinagkakatiwalaan ng susunod na clinician nang hindi sinusuri. At alalahanin na ang seksyon ng kasaysayan ay nabuo mula sa iyong sinabi sa pagbisita, kaya kung ano ang sasabihin sa iyong doktor, at gaano ka tumpak ang iyong paglalarawan nito, ay nagiging ang permanenteng bersyon.

Papel na talaan, EMR, EHR, PHR: isa lamang ang uri na maaari mong kontrolin

Ang mga uri ng rekord medikal na nakakasalamuha ng mga pasyente ay apat, at patuloy silang nalilito.

Ang EMR ay kung saan din dumadating ang diktasyon pagkatapos ng software ng medical transcription o isang transcriptionist ang nagproseso nito. Isang pagwawasto na dapat gawin ngayon: ang pag-login sa patient portal ay isang bintana sa health record ng provider, hindi ang iyong sariling kopya. Kung ang praktis ay magbago ng mga platform o magsara, ang bintana na iyon ay magsara. I-download o i-export ang mahalaga.

Paghingi ng iyong mga rekord: limang hakbang at isang 30-araw na legal na orasan

Ang pag-alam kung paano humiling ng iyong mga rekord medikal ay karamihan ay administratibo, hindi klinikal, at ito ay tumatakbo sa isang legal na orasan.

1. Makipag-ugnayan sa tamang opisina. Humingi ng mga rekord medikal o health information management (HIM) department, hindi ang iyong clinician. Ang mga clinician ay hindi nagpoproseso ng mga paglabas at ang pagpapasa nito sa kanila ay nagdaragdag ng isang linggo.
2. Isulat ito. Gamitin ang kanilang porma o isang may petsang sulat na nagsasaad ng mga provider, mga saklaw ng petsa, at mga uri ng rekord na gusto mo.
3. Tukuyin ang format. Kinukumpirma ng HealthIT.gov na ang mga rekord ay dapat maging available bilang isang kopya ng papel, isang elektronikong file, o iba pang media tulad ng mga x-ray.
4. Panagutin sila sa loob ng 30 araw. Ang isang provider o plano ay dapat kumilos sa loob ng 30 araw ng pagtanggap, na may isang 30-araw na pagpapalawig na pinapayagan lamang kung magpadala ito ng nakasulat na abiso ng pagkaantala at isang petsa ng pagkumpleto sa loob ng unang 30 araw. Animnapung araw ang pinakamataas.
5. Asahan ang bayarin, ngunit limitado. Ang mga singil ay limitado sa makatuwirang, batay sa gastos na labor para sa pagkopya, mga suplay, at selyo. Ang oras ng kawani na ginugol sa paghahanap o pagkuha ng iyong file ay hindi maaaring singilin sa iyo.

Magtago ng may petsang kopya ng kahilingan. Ito ang nagsisimula ng orasan at nagpapatunay kung kailan ito nagsimula. At kung may nagsabi sa iyo na kailangan munang malinis ang balanse sa iyong account, mali iyon: ikaw ay karapat-dapat sa iyong rekord kahit na may utang ka sa praktis.

Kung kailangan mo ng pangangalaga habang ang iyong file ay nasa biyahe pa, ang online urgent care visit na $39 ng August ay nagkokonekta sa iyo sa isang US-licensed clinician na susuri sa iyong mga sintomas at magpapasya kung ang isang reseta ay angkop. Maging malinaw tungkol sa limitasyon: ang isang telehealth visit ay hindi maaaring kumuha, maglabas, magbago, o magpabilis ng mga rekord na hawak ng ibang provider. Ang kahilingang iyon ay kailangan pa ring puntahan sa HIM department.

Ang ilang mga rekord ng pasyente ay hindi pinapayagan, at minsan kasama ang sa iyong anak

Dalawang kategorya ng mga rekord ng pasyente ang nasa labas ng karapatan sa pag-access, at pareho silang mas makipot kaysa sa madalas na sinasabi ng kawani. Ang mga tala ng psychotherapy, na nangangahulugang ang mga pribadong tala ng sesyon ng isang clinician na pisikal o elektronikong hiwalay mula sa natitirang bahagi ng talaan, ay hindi kasama. Gayundin ang impormasyon na kinolekta bilang paghahanda para sa isang legal na paglilitis.

Huwag hayaang lumawak iyon. Ang ordinaryong mga rekord ng paggamot sa kalusugan ng pag-iisip, kabilang ang mga gamot, diyagnosis, mga petsa ng pagsisimula at pagtatapos, at bilang ng mga sesyon, ay bahagi ng iyong talaan at maaari mong makuha ang mga ito. Tanging ang hiwalay na nakaimbak na mga tala ng proseso ang protektado.

Ang mga magulang ay karaniwang personal na kinatawan ng isang menor de edad at maaaring ma-access ang talaan ng bata. Ang American Academy of Pediatrics ay nagtatakda ng mga eksepsiyon: kapag ang menor de edad ay legal na makakapagbigay ng pahintulot sa pangangalaga na iyon nang mag-isa, tulad ng sa ilang mga serbisyo sa reproduktibo o kalusugan ng pag-iisip, kapag ang pangangalaga ay inutusan ng korte, o kapag ang magulang ay sumang-ayon sa isang confidential na relasyon sa pagitan ng clinician at bata. Ang isang doktor ay maaari ding tanggihan ang pag-access kung may pinaghihinalaang pang-aabuso o kapabayaan.

Kung ang isang provider ay nagpapabagal sa iyong mga rekord pangkalusugan, maaaring ito ay ilegal

Ang pagkaantala ay isang reguladong pag-uugali na ngayon, hindi lamang isang masamang serbisyo. Sa ilalim ng 21st Century Cures Act information blocking rule, ang mga provider ay karaniwang ipinagbabawal na sadya at hindi makatuwirang makagambala sa pag-access sa electronic health information, kabilang ang mga clinical note at resulta ng pagsusuri, maliban kung isang tiyak na eksepsiyon sa 45 CFR Part 171 ang nalalapat.

Ang praktikal na pader na tinatamaan ng mga pasyente ay isang problema sa platform. Tulad ng inilarawan ng Journal of Urgent Care Medicine para sa mga manager ng praktis, ang pag-access ay maaaring huminto kapag ang isang klinika ay nagsara o nahulog sa isang hindi pagkakaunawaan sa pagsingil sa kanilang EHR vendor, dahil ang vendor, hindi ang clinician, ang kumokontrol sa switch. Ang iyong karapatan ay hindi nawawala dahil sa isang kontrata na hindi mo bahagi. Mag-escalate.

Kung sakop ka ng Medicare Advantage, Medicaid, CHIP, o isang ACA marketplace plan, ang Interoperability and Patient Access final rule ng CMS ay nangangailangan na ang iyong plano ay magbigay ng electronic access sa mga claim at data pangkalusugan sa pamamagitan ng isang standards-based Patient Access API, kadalasan sa pamamagitan ng isang smartphone app. Iyan ay isang pangalawang ruta sa karamihan ng parehong data.

Kapag kailangan ang pag-escalate, maghain ng reklamo sa HIPAA sa HHS Office for Civil Rights, o iulat ang information blocking sa pamamagitan ng portal ng ONC. Ito ay mahalaga dahil ang HIPAA ay walang pribadong karapatan na mag-akusa. Hindi mo maaaring idemanda ang isang provider sa ilalim nito, kaya ang ruta ng reklamo ang mekanismo ng pagpapatupad na mayroon ka talaga.

Mga madalas itanong

Sinasabi ba ng HIPAA kung gaano katagal dapat panatilihin ng isang provider ang aking mga rekord?

Hindi. Ang HIPAA ay walang itinakdang panahon ng pagpapanatili para sa mga talaan ng pasyente. Kung gaano katagal pinapanatili ng isang klinika ang iyong file ay pinamamahalaan ng batas ng estado at ng sariling patakaran ng praktis, kaya't ang sagot ay nag-iiba sa bawat estado at pasilidad. Ang anim na taong pederal na patakaran na binabanggit ng mga tao ay nalalapat sa sariling dokumentasyon ng pagsunod ng isang saklaw na entidad, hindi sa iyong talaan. Tanungin ang HIM department para sa kanilang iskedyul ng pagpapanatili.

Maaari ko bang itama ang isang pagkakamali sa aking rekord medikal?

Oo. Maaari kang humiling ng amendment sa ilalim ng 45 CFR 164.526, at ang provider ay dapat tumugon. Pinapayagan silang tanggihan ito, halimbawa kung hindi nila ginawa ang entry o naniniwala na ito ay tumpak at kumpleto. Kung sila ay tumanggi, may karapatan kang maghain ng nakasulat na pahayag ng hindi pagsang-ayon, na pagkatapos ay sasama sa pinagtatalunang entry.

Maaari ko pa rin bang makuha ang aking mga rekord kung ang aking doktor ay nagretiro o nagsara ang praktis?

Kadalasang oo. Inaasahan ang mga nagsasarang praktis na ayusin ang pangangalaga, kaya ang file ay karaniwang nakalagay sa ibang clinician, isang kumpanya ng mga rekord, o isang bumibili na praktis. Magsimula sa iyong state medical board, na madalas na nakakaalam kung sino ang kumuha ng pangangalaga, pagkatapos ay sa state health department. Kung ang praktis ay gumamit ng isang panlabas na EHR vendor, maaaring hawak pa rin ng vendor ang data.

Kailangan ko bang sabihin sa opisina kung bakit ko gusto ang aking mga rekord?

Hindi. Hindi maaaring gawing kondisyon ng paglabas ang isang paliwanag ng isang provider. Maaaring magtanong ang kawani nang kaswal, at maaari mong politely tanggihan. Ang kanilang lehitimong kailangan ay isang nakasulat, nakapirma na kahilingan na nagpapakilala sa iyo, ang materyal na gusto mo, at kung saan ito ipapadala, kasama ang makatuwirang pag-verify ng pagkakakilanlan bago ibigay ang anumang bagay.

Maaaring makita ng aking employer ang aking mga rekord medikal?

Hindi karaniwan. Ang HIPAA ay nagbubuklod sa mga health plan, clearinghouse, at mga provider, hindi sa mga employer na kumikilos bilang mga employer, kaya ang mga file na pinananatili ng iyong employer bilang bahagi ng iyong rekord sa trabaho ay halos nasa labas nito. Hindi maaaring kunin ng iyong employer ang iyong talaan mula sa iyong doktor nang walang iyong nakasulat na pahintulot. Kung maghain ka ng claim sa workers' compensation o disability, malamang na hihilingin kang pumirma ng isa.

Maaari bang hilingin ng aking asawa o adult child ang aking mga rekord para sa akin?

Minsan. Ang sinumang may legal na awtoridad na kumilos para sa iyo, tulad ng healthcare power of attorney o guardian, ay ang iyong personal na kinatawan at maaaring direktang humiling ng file. Ang sinumang iba pa, kasama ang asawa, ay nangangailangan ng isang nakapirma na HIPAA authorization na nagpapangalan sa kanila at tumutukoy kung ano ang maaaring ilabas. Pumirma ng isa nang maaga kung gusto mo ng tulong sa pamamahala nito.

Ang pinakamahalaga: ang pagmamay-ari ay malabo, ngunit ang iyong mga karapatan sa pag-access ay hindi

Karaniwan na ang provider ang nagmamay-ari ng talaan. Ikaw ang nagmamay-ari ng impormasyon dito at isang maipapatupad na pederal na karapatan sa isang kopya. Tatlong numero ang nagdadala ng iba pa: 30 araw upang tumugon, 60 araw ang pinakamahaba na may nakasulat na abiso, at mga bayarin na limitado sa labor sa pagkopya, mga suplay, at selyo. Humiling ng kumpletong kopya ng iyong mga rekord medikal ngayon, bago ito maging mahalaga sa isang emergency room o sa intake desk ng isang bagong clinician.

Disclaimer: Ang artikulong ito ay para sa impormasyong layunin lamang at hindi bumubuo ng medikal na payo. Laging kumonsulta sa isang kwalipikadong healthcare provider para sa mga desisyon sa diagnosis at paggamot. Kung nakakaranas ka ng isang medikal na emergency, tumawag sa 911 o pumunta kaagad sa pinakamalapit na emergency room.