Медична документація: що міститься в ній, хто законно нею володіє та як отримати свою копію

У більшості штатів ваш медичний запис належить постачальнику медичних послуг або установі, а інформація, що міститься в ньому, належить вам. Саме тому федеральний закон надає вам право на копію, а не на оригінал історії хвороби. Постачальник медичних послуг, як правило, має 30 днів для розгляду письмового запиту, а несплачені рахунки не є підставою для відмови.

• Історія хвороби належить тому, хто її створив. Інформація належить вам.
• HIPAA надає вам забезпечене право на ознайомлення та копіювання вашого призначеного набору записів.
• Тридцять днів на відповідь, один 30-денний термін продовження з письмовим повідомленням, максимум 60 днів.
• Плата обмежена витратами на роботу з копіювання, матеріали та поштові витрати. Час пошуку не оплачується.
• Записки з психотерапії та судові справи є основними речами, які ви не можете вимагати.

Ваша медична документація – це юридичний документ, а не папка з нотатками

Практичне визначення медичної документації таке: ваша історія хвороби – це документація, яку створюють клініцисти щодо вашої медичної допомоги, включаючи нотатки про візити, діагнози, ліки, результати тестів та платіжну інформацію. Оперативний термін HIPAA – це призначений набір записів, який охоплює історію хвороби, платіжні записи, а також результати лабораторних та інших тестів, що зберігаються у постачальника медичних послуг або медичного плану, які підпадають під дію правил.

Зверніть увагу, хто є автором. Значення медичної документації, яке бентежить людей, полягає в припущенні, що запис ваш так само, як ваш щоденник. Це не так. Він написаний клініцистами про вас, як їхній звіт про те, що сталося.

Медична документація виконує три функції одночасно. Вона забезпечує безперервність лікування від одного клініциста до іншого, обґрунтовує виставлені рахунки та слугує юридичним доказом того, що було зроблено і коли. Останні дві функції пояснюють, чому медичні записи складаються з такою ж увагою до захисту, як і до ясності.

Ви, ймовірно, не володієте своєю медичною документацією, і це майже не має значення

Коли люди запитують, хто володіє медичними записами, вони зазвичай ставлять неправильне запитання. Правило в одному реченні: ви володієте інформацією, постачальник медичних послуг або установа, як правило, володіють фізичним або електронним записом, і саме тому федеральний закон надає вам копію, а ніколи оригінал історії хвороби.

Не існує єдиного національного правила щодо власності. Згідно з аналізом, опублікованим у Journal of Urgent Care Medicine, приблизно 20 штатів мають закони, які закріплюють запис за постачальником послуг, Нью-Гемпшир – єдиний штат, закон якого закріплює його за пацієнтом, а приблизно 29 або 30 штатів взагалі не мають закону про власність. Клініцисти також не мають чіткої думки щодо цього. У опитуванні лікарів, наведеному в тому ж аналізі, 33 відсотки заявили, що пацієнти володіють записами, 65 відсотків – що лікарі, а 2 відсотки – що постачальник електронних медичних записів (EHR).

Федеральні рекомендації повністю уникають питання власності. Посібник HealthIT.gov з отримання та використання ваших медичних записів охоплює лише ваше право на доступ, ознайомлення та копіювання. Там ніколи не сказано, що ви володієте записом.

Ось що вам не розкажуть на більшості сторінок: дискусія про власність – це відволікаючий маневр, замаскований під юридичне питання. Право власності на історію хвороби – це фрагментоване законодавство штату, яке нічого не змінює, на що ви можете вплинути. Право на доступ є федеральним, універсальним та обов'язковим до виконання. Тож припиніть питати, хто володіє, і почніть питати, як це отримати.

Повна медична документація складається з десяти частин, включаючи ті, які ви ніколи не бачите

Компоненти медичних записів є більш передбачуваними, ніж очікують більшість пацієнтів. Повна історія хвороби зазвичай включає ідентифікаційну інформацію, медичну історію, список поточних ліків та добавок з дозуваннями, сімейний анамнез, історію лікування та хірургічних втручань, заповіти, результати лабораторних та візуалізаційних досліджень, підписані форми згоди, нотатки про прогрес та платіжну або фінансову інформацію. Це є загальноприйнятою практикою та галузевою нормою, а не юридичним контрольним списком.

MedlinePlus у своїх рекомендаціях щодо особистих медичних записів називає необхідні відомості, які варто підтвердити: ім'я, дата народження, група крові, контакти для екстрених випадків, дати та результати основних тестів та скринінгів, основні захворювання та операції з датами, алергії, хронічні захворювання та сімейний анамнез.

Коли надійде ваша копія, записи виглядатимуть уривчастими. Нотатка про прогрес може виглядати так: "Пацієнт скаржиться на 3-денну історію болю в горлі, без кашлю, температура до 101,2F. Швидкий стрептокок негативний. Діагноз: вірусний фарингіт. План: підтримуюча терапія, звернутися знову, якщо симптоми погіршаться". Рядок з результатами аналізу покаже: "Калій 5,4 ммоль/л (реф. 3,5–5,1) H". Така стислість частково пов'язана з тим, що нотатки часто диктуються та набираються медичним транскрипціоністом, який працює за шаблонами.

Все одно прочитайте їх, і спочатку прочитайте списки ліків та алергій. На ці два пункти наступний клініцист покладається без перевірки. І пам'ятайте, що розділ анамнезу будується на тому, що ви сказали під час візиту, тому що сказати своєму лікарю та наскільки точно ви це опишете, стає постійною версією.

Паперова історія хвороби, EMR, EHR, PHR: лише один тип ви можете контролювати

Типи медичної документації, з якими стикаються пацієнти, бувають чотири, і вони постійно плутаються.

EMR – це також місце, куди потрапляє диктовка після обробки програмним забезпеченням для медичної транскрипції або транскрипціоністом. Варто зробити одне виправлення: логін пацієнтського порталу – це вікно до медичної документації постачальника послуг, а не ваша власна копія. Якщо практика змінює платформу або закривається, це вікно закривається. Завантажте або експортуйте те, що важливо.

Запит вашої медичної документації: п'ять кроків та 30-денний юридичний відлік

Знання того, як отримати свою медичну документацію, є переважно адміністративним, а не клінічним, і воно підпорядковується юридичному відліку часу.

1. Зв'яжіться з відповідним офісом. Зверніться до відділу медичної документації або управління медичною інформацією (HIM), а не до свого клініциста. Клініцисти не займаються видачею документів, і передача через них додає тиждень.
2. Оформіть письмово. Використовуйте їхню форму або датований лист із зазначенням постачальників послуг, діапазонів дат та типів записів, які ви хочете.
3. Вкажіть формат. HealthIT.gov підтверджує, що записи повинні бути доступні у вигляді паперової копії, електронного файлу або іншого носія, такого як рентгенівські знімки.
4. Дотримуйтеся 30 днів. Постачальник послуг або план повинен діяти протягом 30 днів з моменту отримання, з одним 30-денним продовженням, дозволеним лише за умови надання письмового повідомлення про затримку та дати завершення протягом цих перших 30 днів. Шістдесят днів – це максимум.
5. Очікуйте плату, але обмежену. Плата обмежена обґрунтованою, зумовленою витратами працею для копіювання, матеріалами та поштовими витратами. Час персоналу, витрачений на пошук або вилучення вашого файлу, не підлягає оплаті вами.

Зберігайте датовану копію запиту. Вона є початком відліку часу і доказом того, коли він почався. І якщо хтось скаже вам, що баланс вашого рахунку має бути погашений, це неправильно: ви маєте право на свою медичну документацію навіть якщо ви заборгували практиці гроші.

Якщо вам потрібна медична допомога, поки ваш файл ще в дорозі, онлайн-візит для термінової допомоги за 39 доларів від August зв'яже вас із ліцензованим у США клініцистом, який оцінить ваші симптоми та вирішить, чи доцільно виписати рецепт. Будьте чіткі щодо обмежень: телемедичний візит не може отримати, видати, змінити або прискорити отримання записів, що зберігаються іншим постачальником послуг. Цей запит все одно має бути надісланий до відділу HIM.

Деякі записи пацієнтів недоступні, і іноді це стосується записів вашої дитини

Дві категорії записів пацієнтів виходять за межі права доступу, і обидві є вужчими, ніж часто стверджує персонал. Записки з психотерапії, тобто приватні нотатки клініциста про сесії, які зберігаються фізично або електронно окремо від решти історії хвороби, виключаються. Так само інформація, зібрана в очікуванні судового процесу.

Не дозволяйте це розтягувати. Звичайні записи про лікування психічного здоров'я, включаючи ліки, діагнози, дати початку та закінчення, а також кількість сеансів, є частиною вашої історії хвороби, і ви можете їх отримати. Лише окремо збережені нотатки про процес захищені.

Батьки, як правило, є представниками неповнолітніх і можуть отримати доступ до історії хвороби дитини. Американська академія педіатрії встановлює винятки: коли неповнолітній може законно самостійно дати згоду на таке лікування, як у випадку деяких репродуктивних послуг або послуг з психічного здоров'я, коли лікування було призначене судом, або коли батьки погодилися на конфіденційні стосунки між клініцистом та дитиною. Лікар також може відмовити в доступі, якщо є підозра на жорстоке поводження або недбалість.

Якщо постачальник послуг зволікає з вашими медичними записами, це може бути незаконним

Затримка зараз є регульованою поведінкою, а не просто поганим обслуговуванням. Згідно з правилом щодо блокування інформації Закону про століття, постачальникам послуг, як правило, заборонено свідомо та необґрунтовано перешкоджати доступу до електронної медичної інформації, включаючи клінічні нотатки та результати тестів, якщо не застосовується конкретний виняток, передбачений 45 CFR Part 171.

Практичною стіною, з якою стикаються пацієнти, є проблема платформи. Як описано в Journal of Urgent Care Medicine для менеджерів практик, доступ може зупинитися, коли клініка закривається або вступає в платіжний спір зі своїм постачальником EHR, оскільки постачальник, а не клініцист, контролює перемикач. Ваше право не зникає через контракт, стороною якого ви не є. Ескалюйте.

Якщо ви користуєтеся послугами Medicare Advantage, Medicaid, CHIP або плану ACA marketplace, остаточне правило CMS щодо інтероперабельності та доступу пацієнтів вимагає від вашого плану надання електронного доступу до претензій та медичних даних через стандартизований API доступу пацієнтів, зазвичай через додаток для смартфона. Це другий шлях до більшості тих самих даних.

Коли потрібна ескалація, подайте скаргу HIPAA до Управління цивільних прав HHS або повідомте про блокування інформації через портал ONC. Це важливо, тому що HIPAA не передбачає права на приватний позов. Ви не можете самостійно подати позов проти постачальника за цим законом, тому маршрут скарги є механізмом примусового виконання, який ви дійсно маєте.

Поширені запитання

Чи говорить HIPAA, скільки часу постачальник має зберігати мої записи?

Ні. HIPAA не встановлює термін зберігання історії хвороби пацієнтів. Термін, протягом якого клініка зберігає ваш файл, регулюється законодавством штату та власною політикою практики, тому відповідь залежить від штату та установи. Шестирічне федеральне правило, яке цитують люди, стосується документації щодо відповідності вимогам самої організації, а не вашої історії хвороби. Зверніться до відділу HIM щодо їхнього графіка зберігання.

Чи можу я виправити помилку у своїй медичній документації?

Так. Ви можете вимагати внесення змін відповідно до 45 CFR 164.526, і постачальник повинен відповісти. Вони можуть відмовити, наприклад, якщо вони не створювали запису або вважають його точним і повним. Якщо вони відмовляють, ви маєте право подати письмову заяву про незгоду, яка потім буде зберігатися разом із спірним записом.

Чи можу я отримати свої записи, якщо мій лікар вийшов на пенсію або практика закрилася?

Зазвичай так. Закриті практики повинні забезпечити зберігання документів, тому файл зазвичай зберігається у іншого клініциста, компанії з управління записами або практики-покупця. Почніть зі свого державного медичного ради, яка часто знає, хто взяв на себе зберігання, потім державного департаменту охорони здоров'я. Якщо практика використовувала зовнішнього постачальника EHR, цей постачальник може все ще зберігати дані.

Чи я повинен пояснювати офісу, чому мені потрібні мої записи?

Ні. Постачальник не може робити пояснення умовою видачі. Персонал може запитати в невимушеній розмові, і ви можете ввічливо відмовити. Що вони можуть законно вимагати, це письмовий, підписаний запит, що ідентифікує вас, матеріал, який ви хочете, і куди його надіслати, плюс обґрунтоване підтвердження особи перед тим, як щось буде передано.

Чи може мій роботодавець бачити мою медичну документацію?

Зазвичай ні. HIPAA зобов'язує медичні плани, клірингові палати та постачальників послуг, але не роботодавців, які діють як роботодавці, тому файли, які ваш роботодавець зберігає як частину вашого трудового договору, залишаються переважно поза ним. Ваш роботодавець не може отримати доступ до вашої історії хвороби у вашого лікаря без вашого письмового дозволу. Якщо ви подаєте заяву на компенсацію працівникам або інвалідність, вас, ймовірно, попросять підписати її.

Чи може мій чоловік/дружина або доросла дитина запросити мої записи від мого імені?

Іноді. Особа, яка має законні повноваження діяти від вашого імені, наприклад, медичний довіреність або опікун, є вашим особистим представником і може безпосередньо запросити файл. Будь-хто інший, включаючи чоловіка/дружину, потребує підписаної авторизації HIPAA, що називає їх і визначає, що може бути видано. Підпишіть її заздалегідь, якщо ви хочете отримати допомогу в управлінні цим.

Підсумок: власність є невизначеною, але ваші права доступу – ні

Зазвичай історія хвороби належить постачальнику. Ви володієте інформацією в ній та обов'язковим федеральним правом на копію. Три цифри несуть решту: 30 днів на відповідь, максимум 60 днів з письмовим повідомленням, і плата обмежена витратами на працю з копіювання, матеріали та поштові витрати. Замовте повну копію своєї медичної документації зараз, перш ніж відділення невідкладної допомоги або кабінет нового клініциста зроблять це терміновим.

Відмова від відповідальності: Ця стаття призначена лише для інформаційних цілей і не є медичною порадою. Завжди консультуйтеся з кваліфікованим медичним працівником для прийняття рішень щодо діагностики та лікування. Якщо ви відчуваєте медичну екстрену допомогу, зателефонуйте 911 або негайно зверніться до найближчого відділення невідкладної допомоги.