Що таке франшиза в медичному страхуванні? Повний посібник з прикладами

Франшиза в медичному страхуванні — це сума грошей, яку ви сплачуєте зі своєї кишені для покриття медичного лікування, що покривається щорічно, перш ніж страхування почне сплачувати свою частку. Більшість планів у США мають франшизи в діапазоні від 500 до 7500 доларів. Плани від роботодавців зазвичай становлять від 1500 до 3000 доларів, а плани ринку можуть сягати 5000 доларів і вище. Ваша франшиза поновлюється щорічно. Нижче наведено приклади її роботи в реальних доларах.

Що таке франшиза?

Франшиза – це те, що ви сплачуєте за свої медичні витрати, перш ніж страхування почне покривати витрати.

Ось і все. Саме доларові суми та винятки ускладнюють це, а не саме визначення.

На практиці, що таке франшиза в медичному страхуванні? Це накопичувана сума, яку відстежує ваша страхова компанія. Вартість додається до вашого поточного загального підсумку щоразу, коли ви відвідуєте лікаря, проходите лабораторний аналіз або отримуєте рецепт, який підпадає під вашу франшизу. Після досягнення ліміту франшизи за рік ваша страховка почне покривати свою узгоджену частку всіх наступних рахунків. До цього часу вам буде виставлено повний рахунок (узгоджена ставка, яку має страховик, а не додаткова вища ціна, яку заплатили б незастраховані пацієнти).

Є кілька речей, які спантеличують людей. Ваша страховий платіж не дорівнює вашій франшизі. Страховий платіж — це ваш щомісячний рахунок за страхування, незалежно від того, використовуєте ви його чи ні. Те, що ви платите, коли фактично його використовуєте, — це ваша франшиза. Це різні цифри, і ви продовжуєте сплачувати страховий платіж навіть після сплати франшизи.

Інший нюанс: не всі витрачені вами долари на охорону здоров'я враховуються в рахунок франшизи. Візити до первинної медичної допомоги, деякі рецепти та профілактична допомога мають різні доплати.

Як працює франшиза?

Франшиза працює наступним чином. Знайомтеся, Сара.

У Сари франшиза становить 2000 доларів. У січні вона проходить МРТ через травму коліна. Узгоджена ставка лікарні з її страховиком становить 1400 доларів. Усю суму витрат у розмірі 1400 доларів сплачує сама Сара, оскільки вона ще не досягла своєї франшизи. Її поточний баланс становить 1400 доларів сплачено, залишилося 600 доларів.

Сара травмується, спіткнувшись і зламавши зап'ястя в березні. Рахунок з відділення невідкладної допомоги становить 3200 доларів. Початковий платіж у розмірі 600 доларів задовольняє її франшизу. Після цього її страхування надається. З 20% спільного страхування вона сплачує 20% від решти 2600 доларів (520 доларів), а її страховка покриває інші 2080 доларів.

Витрати Сари з власної кишені на перелом зап'ястя: 1120 доларів. Її витрати з початку року: 2520 доларів.

У червні у Сари стрептококове горло, і вона звертається до пункту невідкладної допомоги, що коштує 300 доларів. Вона сплачує лише 20% спільного страхування, оскільки вже досягла своєї франшизи (60 доларів). Її страховка покриває 240 доларів.

Тенденція зрозуміла. До франшизи: ви сплачуєте будь-яку узгоджену ціну. Після сплати франшизи: ваша страховка покриє більшу частину, і ви сплачуватимете спільне страхування, доплати або їх комбінацію.

Франшиза проти Доплати проти Спільного страхування проти Максимальної суми з власної кишені

Чотири слова, які плутають людей, чотири абсолютно різні функції.

Максимальна сума з власної кишені — це запобіжний сітка, про яку більшість людей забувають. Як тільки ви витратили цю суму на франшизи, доплати та спільне страхування разом, ваша страхова компанія сплачує 100% покриття медичних послуг до кінця року. Згідно з федеральними правилами ACA, жоден план ринку в 2026 році не може мати максимальну суму з власної кишені понад 9200 доларів для індивідуальних або 18 400 доларів для сімейних планів.

Яка сума франшизи є хорошою?

Немає універсально «хорошої» франшизи. Є лише та, що відповідає тому, як часто ви фактично користуєтеся медичними послугами.

Низька франшиза (від 0 до 1500 доларів). Вищі щомісячні страхові платежі. Страхування починає платити раніше. Найкраще для людей із хронічними захворюваннями, численними рецептами або запланованою операцією в наступному році.

Середня франшиза (від 1500 до 3000 доларів). Помірні страхові платежі, помірні перші витрати. Стандарт для більшості планів від роботодавців.

Висока франшиза (від 5000 доларів і вище). Низькі щомісячні страхові платежі, але ви самостійно покриваєте перші кілька тисяч доларів. Часто поєднується з HSA. Найкраще для здорових людей, які рідко відвідують лікаря.

Ось математика, яку люди пропускають. У випадку здорової 28-річної людини, яка проходить щорічний медичний огляд, план із франшизою 5000 доларів та щомісячним платежем 200 доларів буде дешевшим, ніж план із франшизою 500 доларів та щомісячним платежем 450 доларів, навіть після одного візиту до пункту невідкладної допомоги. Різниця між річними страховими платежами становить 3000 доларів. Ви маєте чистий прибуток 2000 доларів стосовно медичних рахунків до 1000 доларів.

Вибрати між низькою та високою франшизою не так складно. Важливо прорахувати, скільки насправді коштує ваша ймовірна щорічна медична допомога за кожним планом, який ви розглядаєте. August AI Cost Estimator вводить ваші дані (середня кількість візитів до лікаря, рецепти, заплановані процедури) і порівнює загальну річну вартість за конкретною частиною плану з урахуванням франшизи, доплати, спільного страхування та страхового платежу. Він порівнює, скільки ви фактично витратите, а не те, яка франшиза виглядатиме нижчою на папері.

Інший аспект: плани з високою франшизою (HDHP) — це єдині плани медичного страхування, які дозволяють вам робити внески до HSA. Суми внесків до HSA на 2026 рік, встановлені IRS, становлять 4300 доларів для індивідуальних / 8550 доларів для сімейних, з потрійними податковими пільгами (відрахування при внесенні, зростання без сплати податків, зняття коштів без сплати податків для використання в медичних процедурах). У випадку особи, яка перебуває у федеральному податковому діапазоні 24%, HSA може заощадити понад тисячу доларів на рік на податках, максимально використовуючи його.

Середня індивідуальна франшиза за покриття від роботодавця, за даними KFF, становить приблизно 1790 доларів згідно з їхнім Опитуванням про переваги для здоров'я роботодавців за 2025 рік. Середні франшизи на ринках срібних планів у країні без субсидій становлять близько 5000 доларів.

Коли франшиза не застосовується

Не всі візити враховуються у вашій франшизі. Закон про доступне медичне обслуговування (Affordable Care Act) також вимагає, щоб більшість страхових планів включали список профілактичних послуг, які вони повинні покривати безкоштовно ще до досягнення вашої франшизи.

Це приблизно 60 послуг, які включають: щорічні медичні огляди, більшість щеплень (від грипу, COVID, оперізуючого лишаю, ВПЛ), скринінги на рак (мамографія, колоноскопія), скринінг артеріального тиску та холестерину, скринінг на депресію, візити до гінеколога та контрацепція, консультації щодо відмови від куріння та планові візити до педіатра.

Нюанс: ці послуги безкоштовні за умови, що вони виставляються як профілактичні. Коли ви відвідуєте свого лікаря раз на рік, і він діагностує високий артеріальний тиск і призначає ліки від тиску, наступний візит є як діагностичним, так і непрофілактичним і підлягає вашій франшизі.

Неправильне кодування 1 з 5 профілактичних візитів відбувається в лікарнях та клініках. Коли ви отримуєте рахунок, коли мали б нічого не платити, протестуйте. У випадках складних відмов (скринінг у вашому рахунку, вакцина у вашому рахунку, фізичний огляд, який перетворився на тривале консультування), August AI Appeal Assistant готує лист до вашого страховика, посилаючись на відповідне положення ACA про профілактичну допомогу та відповідний код виставлення рахунків. Письмові апеляції є більш успішними порівняно з телефонними дзвінками, оскільки вони залишають паперовий слід.

Сімейні франшизи проти індивідуальних франшиз

Сімейні плани додають додатковий рівень. Існує індивідуальна франшиза (до якої зараховуються витрати кожного члена сім'ї) та сімейна франшиза (сукупний ліміт).

Вбудована франшиза. Кожен член сім'ї має свою індивідуальну франшизу в рамках сімейного плану. Як тільки будь-який член досягає своєї індивідуальної франшизи, його медична допомога покривається. Це більш сприятлива структура.

Сукупна франшиза. Вся сім'я повинна колективно досягти повної сімейної франшизи, перш ніж страхування оплатить медичну допомогу будь-кого. Часто зустрічається в HDHP.

Завжди перевіряйте, яку структуру використовує ваш план, перш ніж робити припущення щодо розрахунків.

Коли франшиза скидається?

Ваша франшиза скидається на початку кожного плану року. Для більшості планів від роботодавців це 1 січня. Плани ринку ACA працюють за календарним роком.

Скидання має значення. Якщо ви сплатили 1800 доларів до франшизи в 2000 доларів до листопада і відкладали рекомендовану процедуру, виконання її в грудні заощадить вам повний цикл франшизи. Зачекайте до січня, і ви почнете з нуля. Для планових процедур планування на кінець року може заощадити тисячі доларів.

Одне виняток: HSA не скидаються. Гроші на вашому HSA переносяться без обмежень, навіть якщо ви змінюєте роботу або план.

Висновок

Ваша франшиза — це одне з трьох або чотирьох чисел, які визначають, скільки ви платите за медичну допомогу. Страховий платіж дозволяє вам отримати доступ. Франшиза — це те, що ви покриваєте першим. Доплати та спільне страхування — це те, що ви ділите зі страховиком. Максимальна сума з власної кишені — це ваш стеля. Знання всіх чотирьох, а не лише франшизи, дозволяє вам фактично порівнювати плани та прогнозувати, скільки коштуватиме рік медичної допомоги.

Поширені запитання

Що таке франшиза простими словами?

Франшиза — це сума, яку ви сплачуєте за медичну допомогу щороку, перш ніж страховка почне платити. Якщо ваша франшиза становить 2000 доларів, ви сплачуєте перші 2000 доларів покритих рахунків самостійно. Після цього вступає в дію страховка. Франшиза скидається на початку кожного нового плану року.

Скільки становить середня франшиза в медичному страхуванні?

Середня індивідуальна франшиза за страхування, спонсороване роботодавцем, становила близько 1790 доларів у 2025 році, за даними KFF. Середні франшизи за срібними планами на ринку ACA становлять близько 5000 доларів до субсидій. HDHP починаються з 1650 доларів для індивідуальних / 3300 доларів для сімейних у 2026 році відповідно до правил IRS.

Яка різниця між франшизою та доплатою?

Франшиза — це річний поріг, якого ви повинні досягти, перш ніж страховка заплатить свою частку. Доплата — це фіксована плата за візит (наприклад, 30 доларів), яку ви сплачуєте незалежно. Деякі послуги мають доплату до досягнення франшизи, інші застосовуються до франшизи. Перевірте свій план щодо переваг.

Яке значення франшизи страхування стосується рецептів?

Багато планів розділяють рецепти на рівні. Генеричні препарати часто мають фіксовану доплату незалежно від вашої франшизи. Фірмові та спеціалізовані ліки часто підпадають під франшизу, що означає, що ви сплачуєте повну узгоджену ціну до досягнення франшизи. Деякі плани мають окрему франшизу на рецепти.

Що відбувається після того, як я досягну своєї франшизи?

Ваша страховка починає сплачувати свою частку покритих послуг. Ви все ще будете сплачувати спільне страхування (зазвичай від 10 до 30%) або доплати за кожен візит, але страховик покриває решту. Ви продовжуєте сплачувати ці менші суми, доки не досягнете максимальної суми з власної кишені, після чого страховик сплачує 100% до кінця року.

Що таке план з високою франшизою (HDHP)?

HDHP — це страховий план із франшизою, що перевищує мінімум IRS (1650 доларів США для індивідуальних / 3300 доларів США для сімейних у 2026 році). Великою перевагою є те, що HDHP — це єдині плани, які дозволяють робити внески до HSA, які мають потрійні податкові переваги. Найкраще підходить для здорових людей або тих, хто має передбачувані, помірні медичні потреби.