ПМДР (Передменструальний дисфоричний розлад): симптоми, діагностика та лікування

ПМДР – це серйозний, циклічний розлад настрою, який виникає за один-два тижні до менструації і минає протягом кількох днів після її початку. Приблизно 4% менструюючих людей відповідають повним критеріям. Це офіційний психіатричний діагноз, це не просто сильний ПМС, і він добре піддається лікуванню.

КОРОТКО: Ключові висновки

• Діагностика вимагає щонайменше 5 із 11 зазначених симптомів, один з яких – симптом настрою, підтверджених щоденними записами протягом двох послідовних циклів.
• Нормальні показники гормонів у крові не виключають його. Проблема полягає в чутливості мозку до нормальних гормональних зрушень, а не в аномальних рівнях гормонів.
• Симптоми повинні майже повністю зникати після початку кровотечі. Якщо вони ніколи повністю не минають, діагноз, ймовірно, інший.
• ІЗЗС є препаратами першого вибору і можуть застосовуватися лише протягом лютеїнової фази, приблизно 60-70% людей реагують на лікування.
• Ризик самогубства значно підвищений. Зателефонуйте або напишіть на номер 988 у разі суїцидальних думок, а на 911 – у разі безпосередньої небезпеки.

ПМДР – це не сильний ПМС, а чутливість мозку до нормальних гормонів

Передменструальний дисфоричний розлад (ПМДР) – це серйозний, циклічний розлад настрою, пов'язаний з лютеїновою фазою – приблизно двома тижнями між овуляцією та менструацією. Це офіційний діагноз з DSM-5, а не риса характеру. Приблизно 4% менструюючих людей відповідають критеріям, порушення порівнянне з епізодом важкої депресії, і воно піддається лікуванню.

Провідне біологічне пояснення, яке надає Відділ поведінкової ендокринології NIMH, полягає в аномальній чутливості мозку до нормальних циклічних змін репродуктивних гормонів, а не в аномальних рівнях гормонів. Це має наслідок, про який майже нікому не говорять заздалегідь: гормональна панель крові в такому стані зазвичай повертається нормальною. Нормальні лабораторні показники не виключають його.

Чотири відсотки – це число, яке варто пам'ятати. У національній репрезентативній вибірці жінок США з 3965 осіб 4,0% відповідали повним критеріям. MedlinePlus описує наслідки порушень як порівнянні з епізодом важкої депресії або генералізованої тривоги, що відповідає тому, що люди насправді повідомляють: два функціональних тижні та два неупізнаваних, щомісяця, іноді десятиліттями.

Ризик розподілений нерівномірно. Історія травми або сильного стресу підвищує його, як і певні генетичні варіанти, зокрема в гені естрогенових рецепторів ESR1 та в генах серотонінового шляху.

Жодне з цього не є вадою характеру. Жодне з цього не є чимось, на що варто чекати.

ПМДР проти ПМС: різниця в діагностичному порозі, а не в поганому місяці

Корисний спосіб порівняти ПМДР і ПМС – це не шкала тяжкості, а межа, яку ви або перетинаєте, або ні, оскільки ці два стани розділені підрахунковим діагностичним порогом.

Зверніть увагу, що таблиця не розділяє: час. Обидва стани починаються в лютеїнову фазу і обидва полегшуються після початку кровотечі, тому сам по собі час не може їх розрізнити. MedlinePlus зазначає, що дисфорична форма набагато менш поширена, ніж звичайний ПМС, і що її методи лікування перетинаються з тими, що використовуються для важкого ПМС, саме тому розмови про тяжкість не дають результатів.

Отже, «мій ПМС гірший за ПМС моєї подруги» – це не діагноз. Поріг можна порахувати, і саме в цьому полягає робота.

Симптоми ПМДР визначаються їх часом, а не лише їх тяжкістю

Симптоми ПМДР – це ті самі скарги, які багато людей відчувають перед менструацією, але вони виникають за таким чітким графіком, що його можна занести до діаграми. Вони зазвичай починаються за 10-14 днів до менструації і ми­нають через два-три дні після початку періоду, залишаючи наступний тиждень мінімально зачепленим або безсимптомним.

• Емоційні: дратівливість або лють, пригнічений настрій, тривожність або напруженість, виражені перепади настрою, безнадійність та відчуття перевантаженості або втрати контролю.
• Когнітивні та функціональні: труднощі з концентрацією уваги, «туман в голові», конфлікти у стосунках, пропуски роботи або навчання, соціальна ізоляція.
• Фізичні: чутливість молочних залоз, здуття живота, біль у суглобах або м'язах, зміни апетиту, безсоння або гіперсомнія, втома.

Групи, керовані пацієнтами, каталогізують більше симптомів. Міжнародна асоціація передменструальних розладів документує 40 або більше симптомів у п'яти категоріях, включаючи кластер імпульсивності та ризикованої поведінки, який більшість медичних сторінок повністю пропускають, що важливо, оскільки витрати та необдумані рішення в тиждень перед менструацією часто є першим, що помічає партнер.

Ось єдиний найкорисніший розрізнювальний фактор. Якщо ваші симптоми не минають суттєво після початку кровотечі, це, ймовірно, передменструальне загострення іншого стану, а не передменструальний розлад, і погоня за неправильним діагнозом коштуватиме вам місяців.

ПМДР неможливо діагностувати за пам'яттю, потрібні два відстежені цикли

Критерії діагностики ПМДР не можуть бути задоволені за спогадами, тому два послідовних цикли проспективного відстеження симптомів ПМДР є доказом, з яким лікар може реально працювати. Відповідно до огляду критеріїв DSM-5 та ACOG від AAFP, вам потрібно щонайменше 5 з 11 зазначених емоційних та фізичних симптомів, щонайменше один із яких – перепади настрою, дратівливість, пригнічений настрій або тривожність, присутні в більшості циклів протягом тижня перед менструацією, що покращуються протягом кількох днів після початку кровотечі та мінімальні або відсутні протягом тижня після неї.

Це також діагноз виключення. Спочатку слід розглянути захворювання щитоподібної залози, анемію, важку депресію, генералізовану тривогу та біполярний розлад. Лікарі найчастіше підтверджують картину за допомогою «Щоденника серйозності проблем», який ведеться протягом двох циклів.

Що записувати щодня:

• Оцініть кожен симптом від 0 до 4, включно з днями, коли ви почуваєтеся абсолютно нормально.
• Позначте дні, коли ви кровоточите.
• Окремо оцініть вплив на роботу та найближчі стосунки.
• Заповнюйте щоденник того ж дня, а не відновлюйте тиждень у неділю.
• Візьміть обидва повні цикли на прийом.

Додаток для відстеження періоду, який записує лише дати циклу, не виконає цього завдання, і немає жодного аналізу крові, сканування чи одноразової анкети, яка б ставила цей діагноз.

Ось що вам не скаже більшість сторінок: два цикли – це приблизно два місяці поганого самопочуття, перш ніж у вас з’являться докази, і це реальна ціна. Лікар може все ж таки лікувати супутній стан або розпочати лікування раніше, коли порушення є серйозним, поки ви продовжуєте відстеження. Журнал – це те, що відрізняє це від чотирьох чи п'яти станів, які його імітують, тому його варто вести в будь-якому випадку.

ПМДР несе реальний ризик самогубства, і це змінює терміновість

ПМДР та суїцидальні думки набагато частіше зустрічаються разом, ніж свідчить репутація цього стану як гормональної неприємності. Серед 599 осіб з клінічно підтвердженим ПМДР 79% повідомили про пасивні суїцидальні думки протягом життя, а 28% – про спробу самогубства протягом життя, що приблизно в 4 рази перевищує ризик думок та в 7 разів – ризик спроб порівняно з особами без цього стану, а шведське популяційне дослідження виявило майже подвійний ризик смерті від самогубства. Зв'язок зберігається після коригування на психіатричну коморбідність (відношення шансів 2,22 для думок, 2,27 для планів, 2,10 для спроб), тому це не просто депресія в маскуванні.

Зателефонуйте 911 або зверніться до відділення невідкладної допомоги негайно, якщо:

• У вас є суїцидальні думки з планом, наміром або доступом до засобів.
• Ви зробили спробу самогубства.
• Під час епізоду люті у вас виникають думки або плани нашкодити комусь іншому.
• У вас галюцинації, сильна плутанина або втрата зв'язку з реальністю.
• Ви не можете забезпечити свою безпеку до початку кровотечі.

Заплануйте візит протягом наступного тижня, якщо:

• У вас є пасивні суїцидальні думки, які минають після початку менструації.
• Ви відстежили два цикли, і симптоми порушують роботу або стосунки.
• У вас є будь-які минулі спроби самогубства.
• Ваші симптоми не покращуються зовсім після початку менструації.

Поговоріть з лікарем перед початком, якщо: ви розглядаєте прийом ІЗЗС або гормональне лікування ПМДР і вже приймаєте антидепресант, у вас біполярний розлад або сімейна історія цього, ви вагітні, годуєте груддю або намагаєтеся завагітніти, або у вас мігрень з аурою, історія тромбоутворення, або ви курите і вам за 35 років. Останні три пункти впливають на безпеку контрацептивних засобів.

У США лінія допомоги 988 для запобігання суїцидам та кризових станів приймає дзвінки та текстові повідомлення. У разі безпосередньої небезпеки використовуйте 911 або найближче відділення невідкладної допомоги. Не чекайте наступного циклу або планового прийому.

Лікування ПМДР ефективне, і ІЗЗС не обов'язково приймати щодня

Лікування ПМДР є справді ефективним, і дозування відрізняється від лікування депресії. Клінічний посібник ACOG № 7 називає ІЗЗС першою лінією фармакологічної терапії, зазначає, що покращення настрою може настати протягом кількох днів, і схвалює як безперервне дозування, так і дозування, обмежене лютеїновою фазою.

Дозування лише в лютеїнову фазу – це те, що конкуренти пропускають. На практиці це означає почати прийом ІЗЗС приблизно за 14 днів до очікуваної менструації та припинити при її початку, приблизно половину місяця на препараті. Порівняйте це з депресією, де препарат приймається щодня і потребує чотирьох-шести тижнів для дії. Флуоксетин, сертралін і пароксетин з контрольованим вивільненням мають схвалення FDA спеціально для ПМДР, і приблизно 60-70% пацієнтів реагують.

Основною альтернативою є повне пригнічення овуляції, найчастіше за допомогою комбінованих оральних контрацептивів з дроспіреноном та етинілестрадіолом за схемою 24/4. Якщо вам потрібна контрацепція в будь-якому випадку, це часто найефективніший перший крок. Якщо ні, то періодичні ІЗЗС зазвичай є менш обтяжливим втручанням.

Для випадків, що не реагують на лікування, фахівці можуть призначити агоністи ГнРГ з естрогеном та прогестином для замісної терапії, що хімічно зупиняє цикл, заміщуючи гормони, необхідні для захисту кісткової та серцево-судинної системи. Видалення яєчників – це крайній захід, який розглядається лише після того, як успішний тест з агоністом ГнРГ показав, що припинення циклу дійсно вирішує проблему.

Когнітивно-поведінкова терапія, регулярні аеробні вправи, стабільний сон, кальцій та обмеження вживання алкоголю та кофеїну допомагають, але розглядайте їх як доповнення, а не як заміну при такому рівні тяжкості. І знайте про компроміси: ІЗЗС часто викликають нудоту, сексуальні побічні ефекти та симптоми скасування при раптовому припиненні, тому повідомте лікарю все, що ви зараз приймаєте.

Якщо у вас є дані за два цикли і немає лікаря, якому їх показати, відвідування August за $39 онлайн-неврологічного центру зв'яже вас з ліцензованим лікарем у США, який зможе переглянути ваші відстежені симптоми, розглянути інші причини та вирішити, чи є призначення препарату доцільним. Лікар приймає це рішення, тому призначення препарату не гарантується, а одноразове відвідування не може замінити два цикли відстеження, які встановлюють діагноз. Це також не правильний інструмент для суїцидальної кризи. Для цього використовуйте 988 або 911.

Поширені запитання

Чи може ПМДР початися пізніше або посилитися під час перименопаузи?

Іноді. Оскільки розлад відображає чутливість до гормональних зрушень, а не до рівня гормонів, ширші та більш непередбачувані коливання перименопаузи можуть посилити симптоми у вашій пізній тридцятці та сороках. Ускладнення полягає в тому, що цикли стають непередбачуваними, тому чистий лютеїновий патерн розмивається, а симптоми помилково сприймаються як перименопаузальна зміна настрою. Продовжуйте відстеження за датами кровотечі, а не за тижнями календаря.

Чи повернеться мій ПМДР, якщо я припиню гормональний контроль народжуваності, який я використовую для його контролю?

Так, зазвичай. Пригнічення овуляції контролює симптоми, поки ви його приймаєте, але воно не змінює основну чутливість мозку, тому симптоми зазвичай повертаються протягом одного-двох циклів після відновлення овуляції. Якщо ви припиняєте прийом, щоб завагітніти, або через побічні ефекти, почніть відновлювати свій щоденний журнал одночасно. Це надасть вашому лікарю актуальні дані для планування наступного кроку.

Чи ПМДР – це просто депресія або біполярний розлад, що загострюється перед менструацією?

Ні. Коли наявний стан погіршується перед менструацією, але ніколи повністю не минає після кровотечі, це передменструальне загострення (PME), і ціллю лікування є основний розлад. Дисфоричний розлад вимагає періоду без симптомів або майже без симптомів після менструації. Це розмежування є головною причиною, чому проспективне відстеження важливіше за будь-яку анкету.

Чи гістеректомія або видалення яєчників виліковує ПМДР?

Іноді, ціною. Видалення яєчників припиняє гормональний цикл і може припинити симптоми, але це спричиняє хірургічну менопаузу і зазвичай вимагає замісної гормональної терапії. Це крайній захід, доцільний лише після того, як тест з агоністом ГнРГ підтвердив, що припинення циклу усуває ваші симптоми. Гістеректомія, яка залишає яєчники, не припиняє гормональний цикл.

Чи ПМДР коли-небудь минає сам по собі?

Зазвичай ні. Симптоми викликані овуляторним циклом, тому вони, як правило, зберігаються до припинення циклу, що для більшості людей означає менопаузу. Тяжкість може коливатися з року в рік залежно від стресу, сну та життєвих обставин, що змушує спокійний період відчуватися як полегшення. Лікування, а не очікування, є реалістичним шляхом до повернення цих двох тижнів.

Висновок щодо ПМДР

Це діагностована чутливість мозку до нормальних гормональних зрушень, а не сильний ПМС, який потрібно терпіти. Ваш наступний крок сьогодні: розпочніть щоденний журнал симптомів, ведіть його протягом двох повних циклів, а потім покажіть його лікарю. ІЗЗС допомагають приблизно 60-70% людей. Якщо у вас є суїцидальні думки, зателефонуйте або напишіть на номер 988 зараз.

Відмова від відповідальності: Ця стаття призначена лише для інформаційних цілей і не є медичною консультацією. Завжди консультуйтеся з кваліфікованим медичним працівником для діагностики та прийняття рішень щодо лікування. Якщо ви відчуваєте медичну невідкладну допомогу, негайно зателефонуйте 911 або зверніться до найближчого відділення невідкладної допомоги.