Hồ sơ Y tế: Bên trong có gì, Ai sở hữu về mặt pháp lý, và Cách lấy bản sao của bạn

Ở hầu hết các tiểu bang, nhà cung cấp dịch vụ hoặc cơ sở y tế sở hữu hồ sơ y tế của bạn, và bạn sở hữu thông tin bên trong đó. Đó là lý do tại sao luật liên bang cho phép bạn có quyền được cung cấp bản sao thay vì bản gốc. Nhà cung cấp dịch vụ thường có 30 ngày để phản hồi yêu cầu bằng văn bản, và các hóa đơn chưa thanh toán không phải là lý do để từ chối.

• Bảng ghi thuộc về người tạo ra nó. Thông tin thuộc về bạn.
• HIPAA cho bạn quyền được kiểm tra và sao chép bộ hồ sơ được chỉ định của bạn.
• Ba mươi ngày để phản hồi, một lần gia hạn 30 ngày với thông báo bằng văn bản, tối đa 60 ngày.
• Phí được giới hạn ở chi phí lao động sao chép, vật tư và bưu phí. Thời gian tìm kiếm không được tính phí.
• Ghi chú trị liệu tâm lý và hồ sơ kiện tụng là những thứ chính bạn không thể yêu cầu.

Hồ sơ y tế của bạn là một tài liệu pháp lý, không phải một tệp ghi chú

Định nghĩa thực tế của hồ sơ y tế là: hồ sơ của bạn là tài liệu mà các bác sĩ lâm sàng tạo ra về việc chăm sóc sức khỏe của bạn, bao gồm ghi chú thăm khám, chẩn đoán, thuốc men, kết quả xét nghiệm và thông tin thanh toán. Thuật ngữ pháp lý của HIPAA là bộ hồ sơ được chỉ định, bao gồm hồ sơ, hồ sơ thanh toán và kết quả xét nghiệm lâm sàng được lưu giữ bởi nhà cung cấp hoặc kế hoạch bảo hiểm y tế được bảo hiểm.

Lưu ý ai là người tạo ra. Ý nghĩa hồ sơ y tế mà mọi người thường nhầm lẫn là giả định rằng hồ sơ là của bạn giống như nhật ký là của bạn. Nó không phải. Nó được viết bởi các bác sĩ lâm sàng, về bạn, như lời tường thuật của họ về những gì đã xảy ra.

Một hồ sơ y tế thực hiện ba chức năng cùng lúc. Nó đảm bảo tính liên tục của việc chăm sóc từ bác sĩ này sang bác sĩ khác, nó biện minh cho những gì đã được thanh toán, và nó đóng vai trò là bằng chứng pháp lý về những gì đã được thực hiện và khi nào. Hai chức năng cuối cùng đó là lý do tại sao hồ sơ sức khỏe được viết với sự chú ý đến khả năng phòng vệ cũng như sự rõ ràng.

Bạn có thể không sở hữu hồ sơ y tế của mình, và điều đó hầu như không quan trọng

Khi mọi người hỏi ai sở hữu hồ sơ y tế, họ thường đặt câu hỏi sai. Quy tắc một câu: bạn sở hữu thông tin, nhà cung cấp dịch vụ hoặc cơ sở y tế thường sở hữu hồ sơ vật lý hoặc điện tử, và đó chính xác là lý do tại sao luật liên bang cho bạn bản sao chứ không bao giờ là bản gốc.

Không có quy tắc sở hữu quốc gia duy nhất. Theo một phân tích được công bố trên Tạp chí Y tế Chăm sóc Khẩn cấp, khoảng 20 tiểu bang có luật quy định hồ sơ thuộc về nhà cung cấp dịch vụ, New Hampshire là tiểu bang duy nhất có luật quy định hồ sơ thuộc về bệnh nhân, và khoảng 29 hoặc 30 tiểu bang không có luật về quyền sở hữu nào cả. Các bác sĩ lâm sàng cũng không rõ ràng về điều này. Trong một cuộc thăm dò ý kiến bác sĩ được trích dẫn trong cùng phân tích đó, 33% cho rằng bệnh nhân sở hữu hồ sơ, 65% cho rằng bác sĩ sở hữu, và 2% cho rằng nhà cung cấp EHR sở hữu.

Hướng dẫn của liên bang hoàn toàn tránh né quyền sở hữu. Hướng dẫn của HealthIT.gov về việc lấy và sử dụng hồ sơ sức khỏe của bạn chỉ đề cập đến quyền truy cập, kiểm tra và sao chép của bạn. Nó không bao giờ nói rằng bạn sở hữu hồ sơ.

Đây là điều mà hầu hết các trang sẽ không cho bạn biết: cuộc tranh luận về quyền sở hữu là một sự đánh lạc hướng được khoác lên mình như một câu hỏi pháp lý. Quyền sở hữu hồ sơ là luật tiểu bang phân mảnh, thay đổi không có gì bạn có thể hành động. Quyền truy cập là liên bang, thống nhất và có thể thi hành. Vì vậy, hãy ngừng hỏi ai sở hữu nó và bắt đầu hỏi làm thế nào để lấy nó.

Một hồ sơ y tế hoàn chỉnh có mười phần, bao gồm cả những phần bạn không bao giờ thấy

Các thành phần của hồ sơ y tế có thể dự đoán được hơn hầu hết bệnh nhân mong đợi. Một hồ sơ hoàn chỉnh thường bao gồm thông tin nhận dạng, tiền sử bệnh, danh sách thuốc và thực phẩm chức năng hiện tại với liều lượng, tiền sử bệnh của gia đình, tiền sử điều trị và phẫu thuật, các chỉ thị trước, kết quả xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh, các mẫu đơn chấp thuận đã ký, ghi chú tiến triển và thông tin thanh toán hoặc tài chính. Đó là quy ước và thực hành ngành, không phải một danh sách kiểm tra pháp lý.

MedlinePlus, trong hướng dẫn về hồ sơ sức khỏe cá nhân, nêu tên những điều cần thiết cần xác nhận là có mặt và chính xác: tên, ngày sinh, nhóm máu, liên hệ khẩn cấp, ngày và kết quả của các xét nghiệm và sàng lọc chính, các bệnh nặng và phẫu thuật kèm theo ngày, dị ứng, tình trạng mãn tính và tiền sử gia đình.

Khi bản sao của bạn đến, các mục sẽ trông ngắn gọn. Một ghi chú tiến triển có thể đọc: "Bệnh nhân đến khám với triệu chứng đau họng 3 ngày, không ho, sốt 38.4 độ C. Xét nghiệm liên cầu khuẩn nhanh âm tính. Chẩn đoán: viêm họng do vi rút. Kế hoạch: chăm sóc hỗ trợ, tái khám nếu triệu chứng nặng hơn." Một dòng xét nghiệm sẽ đọc: "Kali 5.4 mmol/L (chỉ số tham chiếu 3.5 đến 5.1) H." Sự ngắn gọn đó một phần là do các ghi chú thường được ghi âm và đánh máy bởi một nhân viên đánh máy y tế làm việc theo mẫu.

Hãy đọc nó bất kể, và đọc danh sách thuốc và dị ứng trước. Hai điều đó là những điều mà bác sĩ lâm sàng tiếp theo tin tưởng mà không cần kiểm tra. Và hãy nhớ rằng phần lịch sử được xây dựng từ những gì bạn nói tại buổi thăm khám, vì vậy những gì bạn nói với bác sĩ của mình, và cách bạn mô tả nó một cách chính xác, sẽ trở thành phiên bản vĩnh viễn.

Hồ sơ giấy, EMR, EHR, PHR: chỉ có một loại là của bạn để kiểm soát

Các loại hồ sơ y tế mà bệnh nhân gặp phải là bốn loại, và chúng thường bị nhầm lẫn.

EMR cũng là nơi bản ghi âm được lưu trữ sau khi được xử lý bởi phần mềm đánh máy y tế hoặc nhân viên đánh máy. Một điều cần sửa chữa ngay bây giờ: đăng nhập cổng thông tin bệnh nhân là một cửa sổ vào hồ sơ sức khỏe của nhà cung cấp, không phải bản sao của bạn. Nếu phòng khám thay đổi nền tảng hoặc đóng cửa, cửa sổ đó sẽ đóng lại. Tải xuống hoặc xuất những gì quan trọng.

Yêu cầu hồ sơ của bạn: năm bước và đồng hồ 30 ngày theo luật

Biết cách yêu cầu hồ sơ y tế của bạn chủ yếu là về hành chính, không phải lâm sàng, và nó chạy theo một đồng hồ pháp lý.

1. Liên hệ đúng văn phòng. Yêu cầu bộ phận hồ sơ y tế hoặc quản lý thông tin sức khỏe (HIM), không phải bác sĩ của bạn. Bác sĩ không xử lý việc cấp phép và chuyển qua họ sẽ mất thêm một tuần.
2. Gửi bằng văn bản. Sử dụng mẫu của họ hoặc một lá thư có ghi ngày tháng nêu rõ nhà cung cấp dịch vụ, khoảng thời gian và các loại hồ sơ bạn muốn.
3. Nêu rõ định dạng. HealthIT.gov xác nhận hồ sơ phải có sẵn dưới dạng bản sao giấy, tệp điện tử hoặc phương tiện khác như hình ảnh X-quang.
4. Giữ họ trong 30 ngày. Một nhà cung cấp dịch vụ hoặc kế hoạch phải hành động trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhận được, với một lần gia hạn 30 ngày chỉ được phép nếu họ gửi thông báo bằng văn bản về sự chậm trễ và ngày hoàn thành trong vòng 30 ngày đầu tiên đó. Sáu mươi ngày là giới hạn.
5. Dự kiến có phí, nhưng có giới hạn. Chi phí được giới hạn ở lao động hợp lý, dựa trên chi phí cho việc sao chép, vật tư và bưu phí. Thời gian nhân viên dành để tìm kiếm hoặc truy xuất hồ sơ của bạn không được tính phí cho bạn.

Giữ một bản sao có ghi ngày tháng của yêu cầu. Đó là thứ bắt đầu đồng hồ và chứng minh khi nào nó bắt đầu. Và nếu ai đó nói với bạn rằng số dư trong tài khoản của bạn phải được thanh toán trước, điều đó là sai: bạn có quyền nhận hồ sơ của mình ngay cả khi bạn nợ tiền phòng khám.

Nếu bạn cần chăm sóc y tế trong khi hồ sơ của bạn vẫn đang được chuyển giao, chuyến thăm chăm sóc khẩn cấp trực tuyến với chi phí 39 đô la của August sẽ kết nối bạn với một bác sĩ lâm sàng có giấy phép hành nghề tại Hoa Kỳ, người sẽ đánh giá các triệu chứng của bạn và quyết định xem việc kê đơn có phù hợp hay không. Hãy rõ ràng về giới hạn: một chuyến thăm telehealth không thể truy xuất, giải phóng, sửa đổi hoặc đẩy nhanh quá trình xử lý hồ sơ do nhà cung cấp khác nắm giữ. Yêu cầu đó vẫn phải được gửi đến bộ phận HIM.

Một số hồ sơ bệnh nhân bị hạn chế truy cập, và đôi khi bao gồm cả hồ sơ của con bạn

Hai loại hồ sơ bệnh nhân nằm ngoài quyền truy cập, và cả hai đều hẹp hơn so với nhân viên thường tuyên bố. Ghi chú trị liệu tâm lý, có nghĩa là ghi chú riêng tư của bác sĩ lâm sàng về các buổi trị liệu được giữ vật lý hoặc điện tử riêng biệt với phần còn lại của hồ sơ, sẽ bị loại trừ. Thông tin được biên soạn để dự đoán hợp lý một thủ tục tố tụng pháp lý cũng vậy.

Đừng để điều đó bị kéo dài. Hồ sơ điều trị sức khỏe tâm thần thông thường, bao gồm thuốc men, chẩn đoán, ngày bắt đầu và kết thúc, và số buổi trị liệu, là một phần của hồ sơ của bạn và bạn có thể lấy chúng. Chỉ những ghi chú quy trình được giữ riêng mới được bảo vệ.

Cha mẹ thường là người đại diện hợp pháp của trẻ vị thành niên và có thể truy cập hồ sơ của trẻ. Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ đưa ra các trường hợp ngoại lệ: khi trẻ vị thành niên có thể hợp pháp đồng ý với việc chăm sóc đó một mình, như với một số dịch vụ sinh sản hoặc sức khỏe tâm thần, khi việc chăm sóc được tòa án chỉ đạo, hoặc khi cha mẹ đồng ý với mối quan hệ bí mật giữa bác sĩ lâm sàng và trẻ em. Bác sĩ cũng có thể từ chối truy cập nếu nghi ngờ lạm dụng hoặc bỏ bê.

Nếu nhà cung cấp dịch vụ trì hoãn hồ sơ sức khỏe của bạn, đó có thể là bất hợp pháp

Sự chậm trễ giờ đây là hành vi bị điều chỉnh, không chỉ là dịch vụ tồi. Theo Đạo luật Thế kỷ 21, quy tắc chặn thông tin, các nhà cung cấp dịch vụ thường bị cấm cố ý và tùy tiện can thiệp vào việc truy cập thông tin sức khỏe điện tử, bao gồm các ghi chú lâm sàng và kết quả xét nghiệm, trừ khi có ngoại lệ cụ thể trong 45 CFR Phần 171 áp dụng.

Bức tường thực tế mà bệnh nhân gặp phải là vấn đề nền tảng. Như Tạp chí Y tế Chăm sóc Khẩn cấp đã mô tả cho các quản lý phòng khám, việc truy cập có thể bị đình trệ khi phòng khám đóng cửa hoặc gặp tranh chấp thanh toán với nhà cung cấp EHR của họ, bởi vì nhà cung cấp, chứ không phải bác sĩ lâm sàng, kiểm soát công tắc. Quyền của bạn không biến mất vì một hợp đồng mà bạn không phải là một bên. Hãy leo thang.

Nếu bạn được chi trả bởi Medicare Advantage, Medicaid, CHIP, hoặc một kế hoạch trên thị trường ACA, Quy tắc cuối cùng về Khả năng tương tác và Tiếp cận Bệnh nhân của CMS yêu cầu kế hoạch của bạn cung cấp quyền truy cập điện tử vào dữ liệu yêu cầu bồi thường và sức khỏe thông qua một API Tiếp cận Bệnh nhân dựa trên tiêu chuẩn, thường thông qua một ứng dụng điện thoại thông minh. Đó là một con đường thứ hai để truy cập phần lớn dữ liệu tương tự.

Khi cần leo thang, hãy nộp đơn khiếu nại HIPAA với Văn phòng Dân quyền của HHS, hoặc báo cáo việc chặn thông tin thông qua cổng thông tin của ONC. Điều này quan trọng vì HIPAA không có quyền hành động tư nhân. Bạn không thể tự mình kiện một nhà cung cấp theo đó, vì vậy tuyến khiếu nại là cơ chế thực thi mà bạn thực sự có.

Câu hỏi thường gặp

HIPAA có quy định thời gian nhà cung cấp dịch vụ phải giữ hồ sơ của tôi không?

Không. HIPAA không đặt ra thời gian lưu giữ hồ sơ bệnh nhân. Thời gian mà phòng khám giữ hồ sơ của bạn được quy định bởi luật tiểu bang và chính sách của phòng khám, đó là lý do tại sao câu trả lời khác nhau tùy theo tiểu bang và cơ sở. Quy tắc liên bang sáu năm mà mọi người trích dẫn áp dụng cho tài liệu tuân thủ của một đơn vị được bảo hiểm, không phải cho hồ sơ của bạn. Hãy hỏi bộ phận HIM về lịch trình lưu giữ của họ.

Tôi có thể sửa lỗi trong hồ sơ y tế của mình không?

Có. Bạn có thể yêu cầu sửa đổi theo 45 CFR 164.526, và nhà cung cấp dịch vụ phải phản hồi. Họ được phép từ chối, ví dụ nếu họ không tạo ra mục nhập đó hoặc tin rằng nó chính xác và đầy đủ. Nếu họ từ chối, bạn có quyền nộp một tuyên bố phản đối bằng văn bản, sau đó sẽ đi kèm với mục nhập bị tranh chấp.

Tôi có thể lấy hồ sơ của mình nếu bác sĩ của tôi nghỉ hưu hoặc phòng khám đóng cửa không?

Thường là có. Các phòng khám đang đóng cửa được kỳ vọng sẽ sắp xếp người trông coi, vì vậy hồ sơ thường được lưu giữ bởi một bác sĩ lâm sàng khác, một công ty lưu trữ hồ sơ hoặc một phòng khám mua lại. Bắt đầu với hội đồng y tế tiểu bang của bạn, nơi thường biết ai đã nhận trách nhiệm, sau đó là sở y tế tiểu bang. Nếu phòng khám sử dụng nhà cung cấp EHR bên ngoài, nhà cung cấp đó có thể vẫn giữ dữ liệu.

Tôi có phải cho văn phòng biết lý do tôi muốn lấy hồ sơ của mình không?

Không. Nhà cung cấp dịch vụ không thể coi lời giải thích là điều kiện để giải phóng. Nhân viên có thể hỏi một cách trò chuyện, và bạn có thể lịch sự từ chối. Những gì họ có thể yêu cầu hợp pháp là một yêu cầu bằng văn bản, có chữ ký, xác định bạn, tài liệu bạn muốn và nơi gửi nó, cộng với việc xác minh danh tính hợp lý trước khi bất kỳ thứ gì được bàn giao.

Người sử dụng lao động của tôi có thể xem hồ sơ y tế của tôi không?

Thông thường là không. HIPAA ràng buộc các kế hoạch bảo hiểm y tế, trung tâm thanh toán bù trừ và nhà cung cấp dịch vụ, chứ không phải người sử dụng lao động đóng vai trò là người sử dụng lao động, vì vậy các hồ sơ mà người sử dụng lao động của bạn giữ như một phần của hồ sơ việc làm của bạn phần lớn nằm ngoài phạm vi đó. Người sử dụng lao động của bạn không thể lấy hồ sơ của bạn từ bác sĩ của bạn mà không có sự cho phép bằng văn bản của bạn. Nếu bạn nộp đơn yêu cầu bồi thường tai nạn lao động hoặc trợ cấp mất sức lao động, bạn có thể sẽ được yêu cầu ký một cái.

Vợ/chồng hoặc con trưởng thành của tôi có thể yêu cầu hồ sơ của tôi thay cho tôi không?

Đôi khi. Người có thẩm quyền pháp lý để hành động thay mặt bạn, chẳng hạn như giấy ủy quyền chăm sóc sức khỏe hoặc người giám hộ, là người đại diện cá nhân của bạn và có thể yêu cầu hồ sơ trực tiếp. Bất kỳ ai khác, bao gồm cả vợ/chồng, đều cần một sự ủy quyền HIPAA đã ký ghi rõ tên họ và quy định rõ những gì có thể được tiết lộ. Hãy ký một cái trước nếu bạn muốn được giúp đỡ quản lý việc này.

Điểm mấu chốt: quyền sở hữu không rõ ràng, nhưng quyền truy cập của bạn thì không

Nhà cung cấp dịch vụ thường sở hữu hồ sơ. Bạn sở hữu thông tin trong đó và có quyền liên bang có thể thi hành để được cung cấp bản sao. Ba con số mang theo phần còn lại: 30 ngày để phản hồi, tối đa 60 ngày với thông báo bằng văn bản, và phí giới hạn ở chi phí lao động sao chép, vật tư và bưu phí. Yêu cầu bản sao đầy đủ hồ sơ y tế của bạn ngay bây giờ, trước khi phòng cấp cứu hoặc bàn tiếp nhận của bác sĩ mới khiến nó trở nên cấp bách.

Tuyên bố miễn trừ trách nhiệm: Bài viết này chỉ nhằm mục đích cung cấp thông tin và không cấu thành lời khuyên y tế. Luôn tham khảo ý kiến của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đủ điều kiện để đưa ra quyết định chẩn đoán và điều trị. Nếu bạn đang gặp trường hợp cấp cứu y tế, hãy gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu gần nhất ngay lập tức.