摘要

  • 如果Mounjaro在您的医保计划的药品目录中，Medicare Part D可能会为2型糖尿病患者报销Mounjaro，但仅为减肥目的不予报销。
  • 自付费用因计划而异，但2026年Medicare Part D年度支出上限将您的总药品支出限制在最高2,100美元。
  • CMS BALANCE示范项目（于2025年底宣布）可能会从2026年中期开始，将有限的GLP-1药物减肥报销范围扩大到约10%的Medicare受益人，但具体细节仍有待公布。

Medicare Part D报销范围是什么？

Medicare Part D是处方药福利。每个Part D计划都有自己的药品目录，这是其报销药物的清单。在大多数药品目录中，Mounjaro被归类为品牌专科药物。

为了让Mounjaro获得报销，您的处方医生需要证明该药物是根据FDA批准的适应症使用的：在2型糖尿病成人患者中，结合饮食和运动，改善血糖控制。如果处方是为了减肥，报销将不获批准。

即使有糖尿病诊断，您的计划可能仍需要事先授权。这意味着您的医生需要提交文件，证明Mounjaro对您的病情在医学上是必要的。一些计划还采用阶梯治疗，要求您先尝试并对一种成本较低的药物（如二甲双胍或其他GLP-1类药物，如Ozempic）治疗失败后，才会批准Mounjaro。其他计划可能有数量限制，规定每月配药量上限。

如果Mounjaro不在您特定计划的药品目录中，您或您的医生可以请求药品目录例外。这需要您的医生写一封信，解释为什么Mounjaro对您个人在医学上是必要的。计划并不总是批准这些请求，但值得一试。

使用Medicare购买Mounjaro需要多少费用？

截至2026年，每月（四支注射笔）Mounjaro的标价约为1,069至1,100美元，具体取决于剂量。无保险情况下，零售药房价格每月约为1,000至1,300美元。

对于已获得Medicare Part D为2型糖尿病报销的患者，您的费用将取决于您计划的免赔额、共同保险结构以及Mounjaro所属的药品级别。

2026年，大多数计划的免赔额最高为615美元。在达到此金额之前，您需全额支付已报销药物的费用。达到免赔额后，您通常需支付25%的共同保险，直到达到年度自付费用上限。2026年，Medicare Part D将所有已报销药物的年度自付费用总额上限设为2,100美元。此上限包括您的免赔额、共付额/共同保险，但不包括您的月度计划保费。

这意味着，即使Mounjaro每月价格昂贵，您一年内在所有Part D药物上的总支出也不会超过2,100美元。对于许多服用Mounjaro的受益人来说，这个上限将在一年中的前几个月内达到，之后您的计划将覆盖当年剩余时间的其余费用。

2023年，Medicare在为约37万受益人报销Mounjaro方面花费了超过20亿美元，平均每位受益人每年约6,379美元。这能让您了解所涉及的成本规模，以及为什么Medicare计划在批准报销前需要文件。

Medicare是否报销Mounjaro用于减肥？

否。现行联邦法律禁止Medicare报销仅用于减肥的药物。这项规定已存在数十年，适用于所有抗肥胖药物，而不仅仅是Mounjaro。

然而，形势正在发生变化。2025年底，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）宣布了BALANCE模式（改善生活方式和营养以促进全面健康的更好方法），其中包括一项定于2026年7月开始的Medicare GLP-1支付示范项目。在该模式下，有限数量的Medicare受益人，估计约占总人口的10%，可能会获得用于治疗肥胖的GLP-1药物的报销。

CMS尚未公布资格标准、注册流程或将包括哪些具体药物的详细信息。截至2026年初，标准报销规则仍然适用，Part D计划不涵盖用于减肥的GLP-1药物。

如果您想了解Mounjaro优惠卡如何适用于非Medicare用户，本指南提供了详细信息：Mounjaro优惠卡

可以将制造商的优惠卡与Medicare一起使用吗？

不可以。礼来公司提供Mounjaro优惠卡，可为符合条件的商业保险患者将每张处方的价格降至25美元。然而，联邦法律禁止任何已注册Medicare Part D、Medicaid或其他政府资助保险计划的个人使用制造商的共付卡和优惠计划。此限制无论您的Part D计划是否报销Mounjaro都适用。

礼来公司还有一个名为Lilly Cares的患者援助计划。截至2026年初，Mounjaro不在此计划内，但值得关注未来的变化。

如果您的Medicare计划不报销Mounjaro怎么办？

如果您的当前Part D计划不报销Mounjaro，或者您的自付费用过高，您有几种选择。

您可以在Medicare年度注册期（每年10月15日至12月7日）更换计划。使用Medicare.gov上的Medicare计划查找工具来比较您所在地区的计划。输入Mounjaro作为您的药物之一以及您偏好的药房，以查看哪些计划可以报销以及预计费用。

您可以咨询“额外帮助”（也称为低收入补助）计划。如果您的收入和资产低于特定门槛，额外帮助可以减少您的Part D保费、免赔额和共同保险。您可以通过社会保障局（电话：1-800-772-1213）或在线申请。

如果您的计划和药房允许，您可以要求90天用量而不是30天用量。研究表明，90天处方可以降低单位成本并提高用药依从性。

您还可以询问您的医生，您计划中的首选级别上的替代GLP-1药物是否对您的糖尿病管理有效。例如Ozempic或Trulicity，根据您的药品目录，可能以较低的共付额报销。

Medicare是否报销Zepbound用于减肥？

Zepbound（也是tirzepatide）已获得FDA批准用于慢性体重管理以及肥胖成人中度至重度阻塞性睡眠呼吸暂停。Medicare Part D计划可能会报销Zepbound用于阻塞性睡眠呼吸暂停，如果它在药品目录中，但根据现行法律，它们仍然不能仅为减肥目的报销。

如果您同时患有2型糖尿病并对体重管理感兴趣，为糖尿病开具的Mounjaro可能是您获得报销的最佳途径，因为即使在为控制血糖而开处方时，体重减轻也是该药物一个众所周知的副作用。

关于如何安排Mounjaro注射以获得最佳效果的指导，本资源提供实用技巧：最佳注射Mounjaro的时间

结论

当Mounjaro为2型糖尿病处方并列在您的计划药品目录中时，Medicare Part D可以报销，但它不为减肥目的报销。您很可能需要事先授权，您的费用取决于您计划的免赔额、共同保险和药品级别。2026年2,100美元的自付费用上限一旦达到，将提供有意义的财务保障。即将推出的CMS BALANCE示范项目可能会从2026年中期开始有限地扩大GLP-1药物的减肥报销范围，但目前标准规则仍然适用。如果费用是一个障碍，请在开放注册期间比较计划，如果您符合条件，请申请额外帮助，并与您的医生讨论已报销的替代方案。在假设报销之前，请务必查看您特定计划的药品目录和要求。