要点速览

• 联合医疗 (UnitedHealthcare) 可能覆盖 Zepbound，但具体取决于您的具体计划。大多数包含 GLP-1 减肥药物福利的雇主赞助计划将要求事先授权 (prior authorization) 来覆盖 Zepbound。

• 事先授权是必需的。您需要满足 BMI 标准（30 或更高，或 27 或更高且患有与体重相关的疾病），提供生活方式改变的证明，并且在许多计划中，需要先尝试芬特明 (phentermine)。

• UHC 不要求您在获得 Zepbound 批准前尝试 Wegovy 或 Saxenda，这一点与其他一些保险公司不同。

您的具体计划是否包含 Zepbound？

简而言之：这取决于您的计划。Zepbound 是否被覆盖，取决于您的具体计划是否包含减肥药物福利。

雇主赞助的计划是最常见的覆盖途径。一些雇主选择将 GLP-1 减肥药物纳入其药品福利中，而另一些则完全排除。如果您的雇主计划包含此项福利，Zepbound 通常会出现在 OptumRx 的处方集 (formulary) 中（OptumRx 是 UHC 的药品福利管理人），并在获得事先授权后可用。

通过 UHC 的个人和市场计划很少覆盖 Zepbound 用于减肥。Medicare Part D 计划也不覆盖 Zepbound 用于减肥，因为根据联邦法律，Medicare 目前将减肥药物排除在 Part D 覆盖范围之外。然而，在某些州，一些 UHC Medicaid 计划已开始将 Zepbound 添加到其优先药品列表中。例如，马萨诸塞州的联合医疗社区计划 (UnitedHealthcare Community Plan) 已于 2025 年 1 月生效，将其 Zepbound 添加到其针对老年护理选择 (Senior Care Options) 和 One Care 计划的优先处方集中。

查询您的覆盖范围最快的方法是拨打保险卡背面的会员服务电话，并具体询问您的药品福利是否涵盖 Zepbound (tirzepatide) 用于体重管理。

事先授权的要求是什么？

当 UHC 覆盖 Zepbound 时，在所有情况下都需要事先授权。您的医生需要在处方获得填写前向 UHC 提交文件。根据UHC 关于减肥药物的官方临床药学政策，典型标准包括以下内容。

您需要 BMI 达到 30 或更高，或 BMI 为 27 至 29 且至少患有一种与体重相关的疾病，如 2 型糖尿病、高血压、高胆固醇、阻塞性睡眠呼吸暂停或心血管疾病。您还需要提供证明您已做出生活方式改变的文件，包括饮食调整和体育活动。

许多 UHC 计划要求阶梯疗法 (step therapy)，这意味着您必须先尝试一种成本较低的减肥药物，然后才能批准 Zepbound。最常见的阶梯疗法要求是尝试芬特明（单独或与托吡酯联用）。然而，UHC 不要求您在批准 Zepbound 之前尝试并失败 Wegovy 或 Saxenda。这是一个有意义的区别，因为一些其他保险公司确实要求首先尝试司美格鲁肽 (semaglutide)。

如果您符合标准，Zepbound 的初始授权通常为 6 个月。如果继续用药显示出持续益处，则会延长 12 个月的再授权。

UHC 还为部分 GLP-1 药物推出了自动化事先授权。符合条件的请求可以在短短 29 秒内处理，而更复杂的情况可能需要长达 72 小时。这比传统的 1 至 2 周的处理时间要快得多。

使用 UHC 覆盖的费用是多少？

如果您的计划覆盖 Zepbound，您的自付费用取决于您的计划的层级结构、共付额 (copay) 或共同保险 (coinsurance) 水平以及免赔额 (deductible) 状态。

在大多数覆盖 GLP-1 的 UHC 商业计划中，Zepbound 属于特药层级（第 3 层或第 4 层）。这通常意味着与仿制药相比，共付额或共同保险更高。根据您的计划，在慷慨的雇主计划中，您每月可能支付 25 至 150 美元，或者在共同保险比例较高的计划中，可能面临 25% 至 50% 的共同保险。

Eli Lilly 提供 Zepbound 优惠卡 (Savings Card)，适用于商业保险患者。如果您的 UHC 计划覆盖 Zepbound，优惠卡可以将您的共付额降低至每月 25 美元。此卡不适用于 Medicare、Medicaid 或 Tricare 等政府资助的计划。

如果没有保险覆盖，Zepbound 的零售价平均约为每月 1500 美元。Eli Lilly 的 LillyDirect 自付选项起始价格为每月 299 美元，适用于 2.5 毫克剂量（药瓶形式）。如果您的计划不覆盖 Zepbound，并且您正在探索更广泛的选择，那么这份关于哪些保险覆盖 Zepbound 的概述将分析哪些主要保险公司最有可能批准。

如果您的 UHC 计划拒绝覆盖怎么办？

如果您的事先授权被拒绝，您有其他选择。第一步是请您的医生提交一份处方集例外请求 (formulary exception request)，并附上额外的临床文件。这可能包括您之前减肥尝试失败的详细记录、显示与体重相关的疾病的实验室结果，以及您医生的一封信，解释为什么 Zepbound 在医疗上是必需的。

如果例外请求被拒绝，您可以向 UHC 的内部申诉流程提交正式的申诉。UHC 有义务审查您的申诉并提供书面决定。如果内部申诉也被拒绝，您可以向您所在州的保险部门申请外部审查，由独立的第三方评估您的情况。

有充分文件支持的申诉成功率是相当高的。请记录所有内容：您的 BMI 历史、之前尝试过的药物以及停止使用的原因、显示合并症的实验室检查结果，以及您医生支持 Zepbound 具有特定医疗必要性的任何记录。

您是否可以改用 Mounjaro？

Zepbound 和 Mounjaro 具有相同的活性成分——度拉糖肽 (tirzepatide)，但它们被批准用于不同的用途。Mounjaro 经 FDA 批准用于 2 型糖尿病，而 Zepbound 经批准用于减肥和阻塞性睡眠呼吸暂停。

如果您同时患有肥胖症和 2 型糖尿病，您的医生可能会开具 Mounjaro 来治疗糖尿病，即使 Zepbound 不被覆盖，Mounjaro 也可能在 UHC 处方集的另一部分得到覆盖。减肥将是治疗糖尿病的次要益处。如果费用是您关心的问题，并且您有糖尿病诊断，那么与Mounjaro 优惠卡等工具一起探索 Mounjaro 的覆盖范围可能是一个可行的替代方案。

如果您没有 2 型糖尿病，Mounjaro 不太可能通过 UHC 被批准用于标签外减肥。

结论

联合医疗 (UnitedHealthcare) 可以覆盖 Zepbound，但这取决于您的计划类型以及您的雇主是否包含 GLP-1 减肥药物福利。事先授权是必需的，包括 BMI 标准、生活方式证明，并且通常需要先尝试芬特明。好消息是 UHC 不需要您先尝试司美格鲁肽，并且自动化事先授权可以大大加快审批速度。请查询您的具体计划，与您的医生合作准备文件，并了解如果您的初步申请被拒绝，申诉是一个可行的途径。