聯合健康是否涵蓋 Zepbound？

總而言之

• 聯合健康可能會涵蓋 Zepbound，但具體取決於您的個別計劃。大多數包含 GLP-1 減肥藥物福利的僱主贊助計劃，在獲得事先授權後將涵蓋 Zepbound。

• 事先授權始終是必需的。您需要符合 BMI 標準（30 或更高，或 27 或更高並伴有與體重相關的疾病），提供生活方式改變的證明文件，並且在許多計劃中，需要先嘗試芬特明 (phentermine)。

• UHC 不要求您在使用 Zepbound 獲批前先嘗試 Wegovy 或 Saxenda，這與其他一些保險公司不同。

您的個別計劃是否包含 Zepbound？

簡而言之：這取決於您的計劃。Zepbound 是否被涵蓋，取決於您的個別計劃是否包含減肥藥物福利。

僱主贊助的計劃是獲得涵蓋的最常見途徑。一些僱主選擇將 GLP-1 減肥藥物涵蓋納入其藥品福利的一部分，而另一些則完全排除。如果您的僱主計劃包含此福利，Zepbound 通常會出現在 OptumRx 的處方藥目錄 (OptumRx 是 UHC 的藥品福利管理機構) 中，並在事先授權後可獲得。

通過 UHC 提供的個人和市場計劃很少涵蓋 Zepbound 用於減肥。Medicare Part D 計劃也不涵蓋 Zepbound 用於減肥，因為根據聯邦法律，Medicare 目前將減肥藥物排除在 Part D 涵蓋範圍之外。但是，某些州的 UHC Medicaid 計劃已開始將 Zepbound 添加到其首選藥物列表中。例如，馬薩諸塞州的聯合健康社區計劃 (UnitedHealthcare Community Plan) 自 2025 年 1 月起在其高級護理選項 (Senior Care Options) 和一項護理 (One Care) 計劃的首選處方目錄中添加了 Zepbound。

檢查您的保險涵蓋範圍最快的方法是撥打您保險卡背面的會員服務電話，並具體詢問您的藥品福利是否涵蓋 Zepbound（替爾泊肽）用於體重管理。

事先授權要求是什麼？

當 UHC 確實涵蓋 Zepbound 時，所有情況下都需要事先授權。在處方可以配發之前，您的醫生需要向 UHC 提交證明文件。根據 UHC 關於減肥藥物的官方臨床藥房政策，典型標準包括以下內容。

您需要 BMI 為 30 或更高，或者 BMI 為 27 至 29 並至少有一種與體重相關的疾病，例如 2 型糖尿病、高血壓、高膽固醇、阻塞性睡眠呼吸中止症或心血管疾病。您還需要證明您已經進行了生活方式的改變，包括飲食改變和體育活動。

許多 UHC 計劃要求階梯治療 (step therapy)，這意味著您必須先嘗試一種成本較低的減肥藥物，然後才能批准 Zepbound。最常見的階梯治療要求是嘗試芬特明（可與托吡酯聯合使用或單獨使用）。但是，UHC 不要求您在批准 Zepbound 之前嘗試並失敗 Wegovy 或 Saxenda。這是一個重要的區別，因為其他一些保險公司確實要求先嘗試司美格魯肽。

如果您符合標準，Zepbound 的初始授權通常為 6 個月。在您持續受益於藥物的情況下，續訂授權每次為 12 個月。

UHC 還為選定的 GLP-1 藥物推出了自動事先授權。符合條件的請求可在短短 29 秒內處理完畢，而更複雜的案件可能需要長達 72 小時。這比傳統的一到兩週處理時間顯著加快。

使用 UHC 保險，您將支付多少費用？

如果您的計劃涵蓋 Zepbound，您的自付費用取決於您的計劃的層級結構、共付額或共同保險水平以及免賠額狀態。

在大多數涵蓋 GLP-1 的 UHC 商業計劃中，Zepbound 位於特殊藥品層級（第 3 或第 4 層）。這通常意味著與仿製藥相比，共付額或共同保險更高。根據您的計劃，您可能每月支付 25 美元至 150 美元（對於慷慨的僱主計劃），或者在共同費用較高的計劃中面臨 25% 至 50% 的共同保險。

Eli Lilly 為商業保險患者提供 Zepbound 優惠卡。如果您的 UHC 計劃涵蓋 Zepbound，優惠卡可以將您的共付額降低至每月 25 美元。此卡不適用於政府資助的計劃，如 Medicare、Medicaid 或 Tricare。

如果沒有任何保險涵蓋，Zepbound 的零售價平均約為每月 1,500 美元。Eli Lilly 通過 LillyDirect 的自付選項，對於 2.5 毫克劑量的藥瓶劑型，每月起價為 299 美元。如果您的計劃不涵蓋 Zepbound，並且您正在探索更廣泛的選擇，那麼這篇關於哪些保險涵蓋 Zepbound 的概述詳細介紹了哪些主要保險公司最有可能批准它。

如果您的 UHC 計劃拒絕涵蓋怎麼辦？

如果您的事先授權被拒絕，您有選擇。第一步是要求您的提供者提交處方藥目錄例外請求，並附上額外的臨床證明文件。這可能包括有關先前減肥嘗試失敗的詳細記錄、顯示與體重相關疾病的實驗室結果，以及您的醫生解釋 Zepbound 為何具有醫學必要性的信件。

如果例外申請被拒絕，您可以通過 UHC 的內部上訴程序提交正式上訴。UHC 必須審查您的上訴並提供書面決定。如果內部上訴也被拒絕，您可以通過您所在州的保險部門申請外部審查，由獨立的第三方評估您的案件。

當有充分的證明文件支持時，上訴具有合理的成功率。保留所有記錄：您的 BMI 歷史、先前嘗試過的藥物以及為何停止使用它們的原因、顯示合併症的實驗室檢查，以及您提供者支持 Zepbound 具體醫學必要性的任何筆記。

您能改用 Mounjaro 嗎？

Zepbound 和 Mounjaro 具有相同的活性成分替爾泊肽，但它們被批准用於不同的用途。Mounjaro 被 FDA 批准用於 2 型糖尿病，而 Zepbound 被批准用於減肥和阻塞性睡眠呼吸中止症。

如果您同時患有肥胖症和 2 型糖尿病，您的提供者或許可以為糖尿病管理開具 Mounjaro，即使 Zepbound 未被涵蓋，它也可能在您的 UHC 處方藥目錄的不同部分被涵蓋。減肥將是治療您糖尿病的次要益處。如果費用是一個問題，並且您有糖尿病診斷，那麼與Mounjaro 優惠卡等工具一起探索 Mounjaro 的涵蓋範圍可能是一個可行的替代方案。

如果您沒有 2 型糖尿病，Mounjaro 不太可能通過 UHC 被非標籤用於減肥。

結論

聯合健康可以涵蓋 Zepbound，但具體取決於您的計劃類型以及您的僱主是否包含 GLP-1 減肥藥物福利。事先授權始終是必需的，包括 BMI 標準、生活方式證明以及通常需要嘗試芬特明。好消息是 UHC 不需要先嘗試司美格魯肽，並且自動事先授權可以顯著加快審批速度。請檢查您的具體計劃，與您的提供者協調證明文件，並了解如果您的第一個請求被拒絕，上訴是一個可行的途徑。