醫療記錄釋出表：是什麼以及如何填寫

醫療記錄釋出表（Medical Records Release Form）是一份書面授權，讓您授權醫療照護提供者將您的醫療記錄發送給其他人、照護者、組織或機構。

當您更換醫生、看新專科醫生、申請保險或殘疾補助、轉到新的醫療系統，或要求您的照護者代表您發送記錄時，您可能需要用到它。

這份表格看起來可能比實際情況複雜。大部分資訊都很直接：您是誰、您想要哪些記錄、記錄應該寄到哪裡，以及授權的有效期限。

以下說明您在表格上需要注意的事項、如何正確填寫，以及當被要求提供表格時該怎麼做。

總結：重點摘要

• 醫療記錄釋出表授權醫療照護提供者向其他人或組織披露指定的健康資訊。
• 您也可能看到它被稱為醫療記錄釋出表格、醫療記錄授權表格，或 HIPAA 授權表格。
• 有效的 HIPAA 授權必須說明正在披露哪些資訊、誰可以披露、誰可以接收、何時到期，以及您書面撤銷的權利。
• 您通常不需要為釋出表公證。HIPAA 本身並不要求公證或見證人簽名。
• 如果您是要求取得自己的記錄，HIPAA 通常賦予您無需正式授權即可查閱的權利，但影印可能會收取少量費用。
• 不同的照護提供者可能有不同的表格。如果可能，請使用接收或釋出機構的表格。

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什麼是醫療記錄釋出表？

醫療記錄釋出表是一份書面授權，允許醫療照護提供者向他人披露指定的健康資訊。

例如，您可能會簽署一份表格，要求您目前的醫生將您的記錄發送給新的家庭醫生。您也可以授權將記錄發送給專科醫生、另一家醫院、保險公司、律師、學校或雇主（在適當情況下），或協助您照護的家人。

確切的表格因提供者而異。有些診所使用簡短的一頁表格。有些則使用更詳細的 HIPAA 授權。兩者都可以在符合適用要求的情況下使用。

如需更全面地了解醫療記錄包含哪些內容以及如何使用，請參閱我們關於什麼是醫療記錄的指南。

醫療記錄釋出表與 HIPAA 授權是同一回事嗎？

不一定，儘管這兩個術語經常可以互換使用。

「醫療記錄釋出表格」通常是醫院或診所給予其表格的名稱。而「HIPAA 授權」更具體地指符合 HIPAA 隱私規則要求的授權。

這種區別很重要，因為 HIPAA 並非對所有健康資訊的交換都要求授權。照護提供者通常可以與其他照護提供者分享受保護的健康資訊，以用於治療目的，而無需您另外簽署授權。

當您指示照護提供者為了 HIPAA 未另外允許的目的或向未另外允許的接收者分享資訊時，通常需要授權。

什麼時候需要醫療記錄釋出表？

常見情況包括：

更換醫生。您的新醫生可能需要您之前的記錄，包括檢查結果、用藥史、影像學檢查或先前就診的記錄。

看專科醫生。專科醫生可能需要您家庭醫生的記錄，以了解您之前的治療情況。

轉到另一個醫療系統。轉移記錄有助於您新的照護提供者了解您的病史。如需更全面地了解您的病史包含哪些內容，請參閱您的病史包含哪些內容。

保險或殘疾理賠。保險公司或組織可能會要求提供特定健康資訊作為流程的一部分。

有人協助管理您的照護。您可能希望將記錄發送給家人、照護者或其他授權人。

如何填寫醫療記錄釋出表

大多數表格如果逐項填寫，會更容易完成。

1. 填寫您的個人資訊

提供照護提供者用於識別您的資訊。這可能包括您的全名、出生日期、地址、電話號碼、病歷號碼 (MRN)（如果您有）以及要求的其他識別資訊。

盡可能使用與照護提供者記錄相符的資訊。

2. 識別持有您記錄的照護提供者

這是授權釋出資訊的個人或組織。可能是您的醫生診所、醫院、診所、實驗室、專科醫生或醫療系統。

如果您不確定哪個機構持有記錄，請查看您的病人入口網站、過往帳單，或直接聯繫該照護提供者的醫療記錄部門。

3. 識別應接收記錄的對象

填寫應接收您記錄的個人或組織的名稱及完整聯繫資訊。

例如：

釋出記錄至：

ABC 家庭醫學診所

123 Main Street

City, State ZIP

電話：555-555-5555

傳真：555-555-5555

HIPAA 要求明確識別接收者，因此請勿在此部分含糊不清。

4. 指定您希望釋出的記錄

您通常不需要要求提供您全部的病歷。大多數表格提供核取方塊或空白行，用於指定特定記錄，例如診所就診記錄、實驗室結果、影像學檢查、用藥記錄、醫院記錄或出院摘要。

請具體說明您需要的內容和日期範圍。例如：

2025 年 1 月至 2026 年 9 月的診所就診記錄、實驗室結果和影像學檢查報告。

某些記錄需要額外的授權。聯邦或州法律可能對某些類型的資訊提供額外的保護，包括物質濫用障礙治療記錄和心理治療筆記。其他類別也可能受到聯邦或州法律的額外保護。「全部記錄」的選項不一定能自動覆蓋這些要求，因此請仔細閱讀表格。

5. 說明釋出的目的

有些表格會詢問您釋出記錄的原因。

簡單、準確的目的包括：

• 轉介照護
• 保險
• 殘疾申請
• 依我的要求

如果表格要求說明目的，請確保您的答案準確且簡潔。

6. 選擇您希望記錄的傳送方式

選項可能包括安全電子入口網站、電子郵件、傳真、郵寄，或直接轉發給其他照護提供者。

HIPAA 賦予個人權利，在照護提供者能夠輕鬆以特定形式或格式提供記錄時，可以要求以該形式或格式獲取記錄。

如果您以電子方式請求記錄，請盡可能使用安全的方法。

7. 檢查到期和撤銷部分

HIPAA 授權需要有到期日期或事件。這可能是一個特定的日期、一段時間（例如簽署後一年），或一個事件（例如完成特定流程）。

授權書還應說明您如何以書面形式撤銷它。撤銷通常會停止根據該授權書未來進行的披露，但不會撤銷先前依賴該授權書已進行的披露。

8. 簽署並註明日期

最後，在授權書上簽名並註明日期。

如果有人代表您簽名（作為您的個人代表），表格可能會要求提供有關其授權的資訊。

請保留一份填寫好的表格副本以供記錄。

醫療記錄釋出表應包含哪些內容？

有效的 HIPAA 授權通常包含以下核心要素：

照護提供者的表格可能還會包含一項聲明，說明根據該授權披露的資訊可能會被接收者重新披露，並且可能不再受 HIPAA 保護。

可以使用 PDF 或 Word 格式的空白醫療記錄釋出表嗎？

可以，但有一個重要的注意事項：如果可能，請使用照護提供者自己的表格。

您可以在網路上找到PDF 可列印的空白醫療記錄釋出表，也有 Word 版本。如果兩者都符合適用要求，都有可能被使用。文件格式本身並不決定授權是否有效。

然而，持有或接收您記錄的照護提供者可能有特定的要求，例如：

• 所需的病人識別資訊
• 填寫好的表格應寄往何處
• 可接受的傳送方式
• 可請求哪些記錄
• 敏感資訊的特殊授權

通用表格可能包含基本要素，但這不保證每個提供者都會接受。如果有的話，請先從照護提供者自己的表格開始。如果他們沒有，請詢問醫療記錄部門他們需要哪些資訊和格式。

是否需要為醫療記錄釋出表公證？

通常不需要。

HIPAA 本身並不要求授權書必須公證或見證。然而，在某些情況下，特定的醫療組織或州法律可能有額外的要求。

如果表格特別要求公證，請不要因為 HIPAA 通常不要求而跳過此步驟。請遵循處理您申請的組織的指示。

獲取醫療記錄需要多長時間？

根據 HIPAA，受保護的提供者通常有最多 30 天的時間來回應個人獲取其記錄的要求。在某些情況下可以延長有限的時間。

有些提供者回應得更快，特別是當記錄可以透過電子方式取得時。

影印記錄可能會收取合理的、基於成本的費用，具體取決於情況。提供者通常不能僅僅因為個人未支付醫療帳單就拒絕個人的 HIPAA 存取請求。

有關提供者保留記錄時間的更詳細資訊，請參閱醫院和醫生保留醫療記錄的時間有多長。

如果您要求取得自己的記錄該怎麼辦？

之間存在重要區別：

• 要求取得自己的記錄：HIPAA 通常賦予您查閱的權利。
• 授權照護提供者將您的記錄發送給他人：根據情況，可能需要正式的授權。

如果您只想為自己獲取一份副本，請詢問照護提供者的病人存取流程。您可能不需要填寫完整的釋出表。您可能只需要透過病人入口網站或醫療記錄部門提交記錄請求。

如果您希望將記錄發送給第三方，例如新醫生、律師或保險公司，那麼這時候可能就需要醫療記錄釋出表。

常見錯誤應避免

• 請求的資訊太少。如果您的新醫生需要您的用藥史和近期實驗室檢查結果，但您只要求一份診所就診記錄，您可能需要提交另一份請求。
• 使用模糊的接收者資訊。請寫上接收記錄的個人或組織的完整名稱和聯繫資訊。
• 忘記簽名。未簽名的授權通常無法達到您想要的目的。
• 留下到期欄位空白。如果表格要求到期日期或事件，請按照指示填寫。
• 將表格寄送至錯誤的部門。大型醫療系統通常設有獨立的醫療記錄或健康資訊管理部門。
• 使用過期的表格。醫療組織有時會更新其表格，因此請在提交之前檢查最新版本。

常見問題

我可以自己製作醫療記錄釋出表嗎？

您可以創建一份符合適用 HIPAA 要求的授權書，但使用照護提供者自己的表格通常更簡單。照護提供者的表格包含其組織所需的特定資訊和指示。

家人可以要求我的醫療記錄嗎？

不能自動要求。家庭關係本身並不賦予任何人查閱您醫療記錄的權利。您可以授權向特定家庭成員披露，或者該人可能根據情況以個人代表的身份查閱。

獲取我的醫療記錄需要多少費用？

提供者可以對某些記錄影印收取合理的、基於成本的費用。費用可能因州、提供者和格式而異。有些提供者可以透過病人入口網站免費提供電子副本。

我可以撤銷醫療記錄授權嗎？

可以。HIPAA 通常賦予您書面撤銷授權的權利。撤銷在受保護實體收到時生效，但它不會撤銷先前依賴該授權已進行的披露。

如果照護提供者說我需要為自己的記錄提供釋出表該怎麼辦？

請具體詢問他們的含義。如果您是要求取得自己的記錄，HIPAA 通常賦予您查閱權，而僅僅為了查閱自己的記錄，可能不需要正式的授權。照護提供者可能仍有其記錄請求流程需要您遵循。

總結

醫療記錄釋出表主要用於允許正確的人員分享正確的資訊。

在簽署之前，請檢查四件事：釋出的記錄內容、誰在發送、誰將接收，以及授權何時到期。

如果您要求取得自己的記錄，您可能在 HIPAA 下享有查閱權，即使沒有正式的授權。如果您正在轉移照護，使用新照護提供者偏好的釋出表可以使流程更順暢。

如有疑問，請聯繫持有您記錄的組織的醫療記錄或健康資訊管理部門。他們可以告訴您應該使用哪個表格、需要包含哪些內容，以及應將其寄往何處。