醫療記錄：內容、合法擁有權及如何取得副本

在大多數州，醫療服務提供者或機構擁有您的醫療記錄，而您則擁有記錄中的資訊。這就是為何聯邦法律賦予您副本權利，而非原始病歷。提供者通常有 30 天的時間處理書面請求，積欠的帳單並非拒絕的理由。

• 病歷屬於創建它的人。資訊則屬於您。
• HIPAA 賦予您檢查和複製指定記錄集的強制性權利。
• 30 天內回應，最多可延長 30 天並發出書面通知，總計最多 60 天。
• 費用上限為影印人力、物資和郵寄費用。搜尋時間不收費。
• 心理治療筆記和訴訟文件是您無法要求的兩種主要內容。

您的醫療記錄是法律文件，而非筆記夾

實際的醫療記錄定義如下：您的病歷是臨床醫生為您的照護所創建的記錄，包括就診筆記、診斷、藥物、檢測結果和帳單資訊。HIPAA 的操作術語是「指定記錄集」，涵蓋由受保護的提供者或健康計劃所持有的病歷、帳單記錄以及臨床實驗室和檢測結果。

請注意作者是誰。醫療記錄的意義在於，人們誤以為記錄就像日記一樣是您的。它不是。它是由臨床醫生書寫，關於您，作為他們對所發生事件的記錄。

醫療記錄同時承擔三項職責。它傳達了從一位臨床醫生到下一位臨床醫生的照護連續性，它證明了已收取的費用合理性，並且是已執行事項及其時間的法律證據。後兩者是為何健康記錄的書寫，在清晰度的考量與可辯護性上同樣受到重視。

您可能不擁有您的醫療記錄，而這幾乎無關緊要

當人們詢問誰擁有醫療記錄時，他們通常問錯了問題。一句話規則：您擁有資訊，提供者或機構通常擁有實體或電子記錄，這正是為何聯邦法律賦予您副本而非原始病歷。

沒有單一的全國性所有權規則。根據《緊急醫療照護醫學雜誌》發表的分析，約有 20 個州的法規將記錄歸屬於提供者，新罕布夏州是唯一將其歸屬於病患的州，而約有 29 或 30 個州完全沒有所有權法規。臨床醫生對此也並不清楚。在同一份分析引用的醫師調查中，33% 的人表示病患擁有記錄，65% 的人表示醫師擁有，2% 的人表示電子健康記錄供應商擁有。

聯邦指導完全迴避了所有權。HealthIT.gov 的「取得和使用您的健康記錄指南」僅涵蓋您存取、檢查和複製的權利。它從未說過您擁有記錄。

以下是大多數網頁不會告訴您的內容：所有權爭論是一個偽裝成法律問題的干擾。病歷的所有權是分散的州法，對您無法採取的行動沒有任何改變。存取權是聯邦的、統一的、可強制執行的。所以停止詢問誰擁有它，開始詢問如何取得它。

一份完整的醫療記錄包含十個部分，包括您從未見過的

醫療記錄的組成部分比大多數病患預期的更可預測。一份完整的病歷通常包括識別資訊、病史、目前的藥物和補充劑清單及劑量、家族病史、治療和手術史、預立醫療指示、實驗室和影像學結果、簽署的同意書、進展記錄以及帳單或財務資訊。這是慣例和行業實踐，而非法律清單。

MedlinePlus 在其「個人健康記錄」指南中，列出了值得確認和正確的要點：姓名、出生日期、血型、緊急聯絡人、主要檢測和篩查的日期和結果、主要疾病和手術的日期、過敏、慢性病以及家族史。

當您的副本送達時，條目看起來會很簡略。一份進展記錄可能寫著：「病患出現 3 天喉嚨痛，無咳嗽，體溫高達 101.2F。快速鏈球菌檢測陰性。診斷：病毒性咽炎。計劃：支持性照護，症狀惡化時回診。」一份實驗室記錄將寫著：「鉀 5.4 mmol/L (參考值 3.5 至 5.1) H。」這種簡潔性部分是因為筆記經常由醫療轉錄員根據模板口述和打字。

儘管如此，還是要仔細閱讀您的記錄，並先閱讀藥物和過敏清單。這兩項是下一位臨床醫生在未經檢查的情況下信任的內容。請記住，病史部分是基於您就診時所說的內容建立的，因此「告訴醫生的事項」以及您描述的精確程度，將成為永久版本。

紙本病歷、EMR、EHR、PHR：只有一種是您可掌控的

病患遇到的醫療記錄類型有四種，而且它們經常被混淆。

EMR 也是在醫療轉錄軟體或轉錄員處理後，聽寫內容的存放地。現在有一點值得更正：病患門戶的登入是進入提供者健康記錄的窗口，而不是您自己的副本。如果診所更換平台或關閉，該窗口將關閉。請下載或匯出重要內容。

申請您的記錄：五個步驟和 30 天的法律時鐘

了解如何申請您的醫療記錄，主要是行政程序，而非臨床程序，且遵循法律時鐘。

1. 聯繫正確的辦公室。 詢問醫療記錄或健康資訊管理 (HIM) 部門，而不是您的臨床醫生。臨床醫生不處理釋出請求，透過他們處理會增加一周的時間。
2. 書面提出。 使用他們的表格或日期標示的信函，註明您想要的提供者、日期範圍和記錄類型。
3. 註明格式。 HealthIT.gov 確認記錄必須提供紙本副本、電子檔案或其他媒體，例如 X 光影像。
4. 堅持 30 天。 提供者或計劃必須在收到請求後 30 天內採取行動，最多可延遲 30 天，但前提是必須在首個 30 天內發出延遲的書面通知和完成日期。上限為 60 天。
5. 預期費用，但有上限。 費用僅限於合理的、基於成本的人力影印、物資和郵寄費用。花在搜尋或檢索您檔案上的員工時間，不會向您收費。

保留一份標示日期的請求副本。這是啟動時鐘的依據，也是證明時鐘何時啟動的證據。如果有人告訴您帳戶餘額必須先結清，這是錯誤的：即使您欠診所錢，您也有權取得您的記錄。

如果您在檔案仍在運輸途中時需要照護，August 的39 美元線上緊急照護服務可讓您與美國執業醫師聯繫，該醫師會評估您的症狀並決定是否開處方。請注意限制：遠距醫療就診無法檢索、釋出、修改或加快由其他提供者持有的記錄。該請求仍必須發送到 HIM 部門。

有些病患記錄不開放，有時也包括您孩子的記錄

兩類病患記錄不在存取權範圍內，且兩者都比員工聲稱的更狹窄。排除的是心理治療筆記，意指臨床醫生私下保留的、與其餘病歷分開保存的個人會談筆記，無論是實體或電子形式。還有為應對法律訴訟而合理編寫的資訊。

不要讓這被擴大解釋。普通的心理健康治療記錄，包括藥物、診斷、開始和結束日期以及就診次數，都是您病歷的一部分，您可以取得。只有單獨保存的過程筆記受到保護。

父母通常是未成年人的法定代理人，可以存取孩子的病歷。《美國兒科學會》列出了例外情況：當未成年人可以合法地自行同意該照護時，例如某些生殖或心理健康服務；當照護是法院命令的；或者當父母同意建立保密的臨床醫生-兒童關係時。如果懷疑有虐待或疏忽，醫師也可能拒絕家長存取。

如果提供者延遲處理您的健康記錄，這可能是非法的

延遲現在是受管制的行為，而不僅僅是糟糕的服務。根據《21 世紀治癒法案》的資訊阻塞規則，除非符合 45 CFR Part 171 中的特定例外情況，否則提供者一般禁止故意且不合理地干擾對電子健康資訊（包括臨床筆記和檢測結果）的存取。

病患面臨的實際障礙是平台問題。正如《緊急醫療照護醫學雜誌》為診所管理者所描述的，當診所關閉或與其 EHR 供應商發生帳單糾紛時，存取可能會停滯，因為是供應商而非臨床醫生控制開關。您的權利不會因為您非合約方而消失。請升級您的請求。

如果您有 Medicare Advantage、Medicaid、CHIP 或 ACA 市場計劃的保障，CMS 的互通性與病患存取最終規則要求您的計劃透過標準化的病患存取 API，通常是透過智能手機應用程式，提供對索賠和健康數據的電子存取。這是獲取許多相同數據的另一條途徑。

當需要升級時，請向 HHS 公民權利辦公室提交 HIPAA 投訴，或透過 ONC 的入口網站舉報資訊阻塞。這很重要，因為 HIPAA 沒有私人訴訟權。您不能自行起訴提供者，因此投訴途徑是您實際擁有的執行機制。

常見問題

HIPAA 是否規定提供者必須保存我的記錄多久？

否。HIPAA 未設定病患病歷的保存期限。診所保存您檔案的時間由州法律和診所自己的政策決定，這就是為何答案因州和機構而異。人們引用的六年聯邦規則適用於受保護實體自身的合規性記錄，而非您的病歷。請向 HIM 部門詢問其保存計劃。

我可以更正我的醫療記錄中的錯誤嗎？

可以。您可以根據 45 CFR 164.526 請求修訂，提供者必須回應。他們可以拒絕，例如，如果他們沒有創建該條目，或者他們認為該條目準確且完整。如果他們拒絕，您有權提交一份書面異議聲明，該聲明將隨有爭議的條目一起傳達。

如果我的醫生退休或診所關閉，我還能拿到我的記錄嗎？

通常可以。關閉的診所應安排託管，因此檔案通常會放在另一位臨床醫生、記錄公司或收購診所那裡。先從您的州醫學委員會開始，他們通常知道誰接管了，然後是州衛生部門。如果診所使用了外部 EHR 供應商，該供應商可能仍然持有數據。

我必須告訴辦公室我為什麼要我的記錄嗎？

不用。提供者不能將解釋作為釋出的條件。工作人員可能會隨意詢問，您可以禮貌地拒絕。他們可以合法要求的，是您簽名並註明日期的書面請求，指明您的身份、您想要的材料以及寄送地點，並在任何資料交出之前進行合理的身份驗證。

我的雇主能看到我的醫療記錄嗎？

通常不能。HIPAA 適用於健康計劃、清算所和提供者，而不是作為雇主行事的雇主，因此您的雇主作為您雇傭記錄一部分所持有的檔案，很大程度上不受其約束。未經您的書面授權，您的雇主無法從您的醫生那裡調取您的病歷。如果您申請工人賠償或殘疾索賠，您很可能需要簽署一份。

我的配偶或成年子女可以為我申請我的記錄嗎？

有時可以。擁有合法權力代表您行事的人，例如醫療授權書或監護人，是您的個人代表，可以直接申請檔案。其他人，包括配偶，需要一份簽署的 HIPAA 授權書，指明他們並詳細說明可以釋出的內容。如果您想讓人幫助您處理此事，請提前簽署一份。

結論：所有權不明，但您的存取權則不然

提供者通常擁有病歷。您擁有其中的資訊以及可強制執行的聯邦副本權利。其餘內容由三個數字概括：30 天回應時間，最多 60 天（需書面通知），以及費用僅限於影印人力、物資和郵寄費用。立即請求一份完整的醫療記錄副本，以免在急診室或新臨床醫生的掛號處使其變得緊迫。

免責聲明： 本文章僅供參考，不構成醫療建議。對於診斷和治療決策，請務必諮詢合格的醫療保健提供者。如果您遇到醫療緊急情況，請立即撥打 911 或前往最近的急診室。