ሰማያዊ መስቀል ዘፕፓውን ይሸፍናል?

የBCBS ሽፋን ለዘፕፓውን የሚሰጠው ሽፋን በርስዎ የዕቅድ አይነት፣ በርስዎ ግዛት እና መድሃኒቱ ለምን እንደታዘዘው በእጅጉ ይለያያል። አብዛኞቹ መደበኛ የBCBS ዕቅዶች ለክብደት መቀነስ ዘፕፓውን በተከታታይ አይሸፍኑም። አንዳንድ ዕቅዶች ከቅድመ-ፈቃድ ጋር ይሸፍኑታል፣ እና ራሳቸውን የሚደግፉ የቀጣሪ ዕቅዶች እጅግ የላቀ ተለዋዋጭነት አላቸው። ሁሉም ነገር እንዴት እንደሚሰራ እንመልከት።

ለምንድነው ከBCBS ጋር ሽፋን በጣም የሚለያየው?

ከሌሎች ብዙ መድን ሰጪዎች በተለየ፣ ሰማያዊ መስቀል ሰማያዊ ጋሻ አንድ ነጠላ ኩባንያ አይደለም። በሀገሪቱ የነጻ የክልል ተባባሪዎች መረብ ሆኖ ይሰራል። የBCBS of Michigan ከBCBS of Tennessee የተለየ ፖሊሲ አለው፣ ይህም ከBCBS of Illinois የተለየ ነው።

እያንዳንዱ ተባባሪ የራሱን የመድኃኒት ዝርዝር (የሚሸፍናቸው መድኃኒቶች ዝርዝር) እና የራሱን የቅድመ-ፈቃድ ህጎች ያወጣል። ከዚህም በላይ፣ የጤና ዕቅዶቻቸውን በBCBS በኩል ራሳቸውን የሚደግፉ አሰሪዎች የክብደት አስተዳደር መድኃኒቶችን ማካተት ወይም ማግለል ይመርጣሉ። ይህ ማለት በተመሳሳይ ግዛት ውስጥ በBCBS ካርድ ያላቸው ሁለት ሰዎች ስለ ዘፕፓውን ሽፋን ሙሉ ለሙሉ የተለያዩ መልሶች ሊያገኙ ይችላሉ ማለት ነው።

የትኞቹ የBCBS ዕቅዶች ዘፕፓውን የመሸፈን ዕድላቸው ሰፊ ነው?

በበርካታ የBCBS ተባባሪዎች ላይ የመድኃኒት ዝርዝሮችን በሚፈትሹበት ጊዜ፣ ጥቂቶች ብቻ በአሁኑ ጊዜ ዘፕፓውን በመድኃኒቶቻቸው ዝርዝር ውስጥ አካተዋል። የተለያዩ የዕቅድ አይነቶች ይህንን እንዴት እንደሚይዙት አጠቃላይ ማጠቃለያ እነሆ።

ራሳቸውን የሚደግፉ የቀጣሪ ዕቅዶች ዘፕፓውን የመሸፈን ዕድላቸው እጅግ ሰፊ ነው። በእነዚህ ዕቅዶች ውስጥ፣ ቀጣሪዎ የሽፋን ውሳኔዎችን ያደርጋል፣ እና BCBS በቀላሉ ጥቅማ ጥቅሞችን ያስተዳድራል። አንዳንድ ቀጣሪዎች የGLP 1 መድኃኒቶችን ለክብደት አስተዳደር እንደ ጥቅማ ጥቅሞች ጥቅል አካል ለማካተት መርጠዋል። በትልቅ ኩባንያ ውስጥ ከሰሩ፣ የHR ክፍልዎን በቀጥታ መጠየቅ ጠቃሚ ነው።

ሙሉ በሙሉ የተረጋገጡ የንግድ ዕቅዶች ትልቁ ገደቦች የሚታዩባቸው ናቸው። በርካታ የBCBS ተባባሪዎች የGLP 1 የክብደት መቀነስ መድኃኒቶችን ከ የመድኃኒት ዝርዝራቸው እያጠፉ ናቸው። የBCBS of Michigan ለሙሉ በሙሉ የተረጋገጡ ትላልቅ የቡድን የንግድ አባላት ከጥር 1፣ 2025 ጀምሮ ዘፕፓውን፣ ዌጎቪን እና ሳክሰንዳን መሸፈን አቁሟል። የBCBS of Massachusetts ከጥር 1፣ 2026 ጀምሮ ተመሳሳይ እገዳዎችን አስታውቋል። የBCBS of North Dakota ለ2026 የክብደት መቀነስ መድሃኒት ሽፋን ላይ ለውጦችን አድርጓል፣ ይህም የጨመረ ወጪዎችን ጠቅሶ ነው።

የፌደራል ሰራተኞች ፕሮግራም (FEP) ዕቅዶች የራሳቸው የመድኃኒት ዝርዝር አላቸው። በአሁኑ ጊዜ፣ ዘፕፓውን ለሽፋን የመድኃኒት ዝርዝር ልዩ ጥያቄ ሊጠይቅ ይችላል። ከተፈቀደ፣ ለአብዛኞቹ የFEP ዕቅድ ዓይነቶች በTier 3 (በአልተመራጭ) ስር ይወድቃል።

የሜዲኬር እና የሜዲኬይድ BCBS ዕቅዶች። አብዛኞቹ የBCBS ሜዲኬር ዕቅዶች ለክብደት መቀነስ ዘፕፓውን አይሸፍኑም። የታዘዘው መድሃኒት ለአጥንት እንቅልፍ አፕኒያ ከሆነ ሽፋን ሊኖር ይችላል። የBCBS ሜዲኬይድ ሽፋን በየግዛቱ ይለያያል። አንዳንድ የክልል ሜዲኬይድ ፕሮግራሞች ለአጥንት እንቅልፍ አፕኒያ ዘፕፓውን ሊሸፍኑ ይችላሉ ነገር ግን ለክብደት አስተዳደር ሊያግዷት ይችላሉ።

የBCBS ዘፕፓውን ሽፋን ለመሸፈን ምን ይፈልጋል?

ዘፕፓውን የሚሸፍኑ የBCBS ዕቅዶች፣ ቅድመ-ፈቃድ ሁልጊዜ ማለት ይቻላል ይፈለጋል። የጤና እንክብካቤ ሰጪዎ መድሃኒቱ በህክምና አስፈላጊ መሆኑን የሚያረጋግጥ ሰነድ ለBCBS ማቅረብ ይኖርበታል።

የተለመዱት መስፈርቶች የ30 ወይም ከዚያ በላይ የሆነ BMI፣ ወይም የ27 ወይም ከዚያ በላይ የሆነ BMI ቢያንስ ከአንድ ክብደት ጋር በተያያዘ ህመም እንደ አይነት 2 የስኳር በሽታ፣ ከፍተኛ የደም ግፊት፣ ወይም የአጥንት እንቅልፍ አፕኒያ ያካትታሉ። አብዛኛዎቹ ዕቅዶች ቢያንስ ለስድስት ወራት ያህል አመጋገብ፣ የአካል ብቃት እንቅስቃሴ እና የባህሪ ለውጦችን ያካተተ መደበኛ የክብደት አስተዳደር ፕሮግራም ውስጥ መሳተፍዎ ማረጋገጫ ይፈልጋሉ።

አንዳንድ ዕቅዶች ደረጃውን የጠበቀ ህክምናም ይፈልጋሉ። ይህ ማለት BCBS ዘፕፓውን ከመፍቀዱ በፊት ሌሎች የተሸፈኑ መድኃኒቶችን (እንደ ዌጎቪ፣ ሳክሰንዳ፣ ኪውሲሚያ፣ ወይም ኦርሊስታት) ሞክረው እና ሳይሳካላቸው መቅረት ማለት ነው። እና ቀጣይነት ያለው ሽፋን ለመጠበቅ፣ አንዳንድ ዕቅዶች መድሃኒቱን በሚወስዱበት ጊዜ ክብደት ማጣትዎን የሚያሳይ ማረጋገጫ ይፈልጋሉ።

የBCBS የዘፕፓውን ሽፋን ውድቅ ካደረገ ምን ማድረግ ይቻላል?

ውድቅ ማድረግ የመጨረሻ መልስ መሆን የለበትም። ይግባኝ የማለት ህጋዊ መብት አለዎት፣ እና የተሳካላቸው መጠን አብዛኞቹ ሰዎች ከሚገምቱት በላይ ነው። አንድ ትንታኔ እንደሚያሳየው ከ80% በላይ የቅድመ-ፈቃድ ውድቅ የተደረጉ ይግባኞች በትክክል ሰነድ ሲደረግ ተሽረዋል። ሆኖም ከ10% ያነሱ ታካሚዎች ይግባኝ ያቀርባሉ።

ከተከለከሉ፣ በመጀመሪያ የውድቅ ደብዳቤዎን በጥንቃቄ ይከልሱ። የውድቅቱን ምክንያት ያብራራል እና የይግባይ አማራጮችዎን ይዘረዝራል። የህክምና መዝገቦች፣ የBMI ታሪክ፣ የላብራቶሪ ውጤቶች፣ እና ስለቀድሞ የክብደት መቀነስ ጥረቶች ማስታወሻዎች የሚያካትቱ የድጋፍ ሰነዶችን ለመሰብሰብ ከጤና እንክብካቤ ሰጪዎ ጋር ይስሩ። ዘፕፓውን ከ የመድኃኒት ዝርዝርዎ ሙሉ በሙሉ ከተገለለ፣ የተሸፈኑ አማራጮች ለእርስዎ የማይመቹት ለምን እንደሆነ የሚያብራራ የመድኃኒት ዝርዝር ልዩ ጥያቄ ማቅረብ ይችላሉ።

የBCBS ዘፕፓውን ካልሸፈነልዎ ምን አማራጮች አሉዎት?

ያለ ሽፋን እንኳን፣ ዘፕፓውን ይበልጥ ተመጣጣኝ ለማድረግ መንገዶች አሉ።

ከኤሊ ሊሊ የመጣው የዘፕፓውን የቁጠባ ካርድ የንግድ ዕቅድዎ ዘፕፓውን ከሸፈነ በወር እስከ 25 ዶላር ድረስ ዋጋውን ሊቀንስ ይችላል። ዕቅድዎ ካልሸፈነው፣ የቁጠባ ካርዱ ለአንድ ነጠላ መጠን መርፌ በወር ወደ 499 ዶላር ሊያወርድ ይችላል።

LillyDirect የዘፕፓውን ነጠላ መጠን ፊአሎች በወር ከ299 እስከ 449 ዶላር ባለው የጥሬ ገንዘብ ዋጋ ያቀርባል። ይህ ኢንሹራንስን ሙሉ በሙሉ ያስወግዳል እና በሐኪም ማዘዣ ለማንኛውም ሰው ይገኛል።

BCBS ዌጎቪ፣ ሳክሰንዳ፣ ኪውሲሚያ እና ኦርሊስታት የሚያካትቱ፣ ከሐኪምዎ ጋር ለመወያየት የሚያስችሉ በርካታ ተለዋጭ የክብደት አስተዳደር መድኃኒቶችንም ይሸፍናል።

የእራስዎን የBCBS ሽፋን እንዴት ማረጋገጥ እንደሚቻል

ሽፋን በጣም ስለሚለያይ፣ የራስዎን ዕቅድ ማረጋገጥ አስፈላጊ ነው። ወደ BCBS አባል ፖርታልዎ ይግቡ እና ለዘፕፓውን ለመፈለግ የመድኃኒት መፈለጊያ መሳሪያውን ይጠቀሙ። እንዲሁም በኢንሹራንስ ካርድዎ ላይ ያለውን የአባል አገልግሎት ቁጥር መደወል እና ዘፕፓውን በ የመድኃኒት ዝርዝርዎ ውስጥ ይሁን እና ምን አይነት የቅድመ-ፈቃድ መስፈርቶች እንደሚተገበሩ መጠየቅ ይችላሉ። የሰራተኛ ደጋፊ ዕቅድ ካለዎት፣ ኩባንያዎ የክብደት አስተዳደር መድኃኒቶችን ይሸፍን እንደሆነ ከHR ጋር ያረጋግጡ።

ዋናው ነገር

ለአብዛኞቹ መደበኛ ዕቅዶች፣ ለክብደት መቀነስ ሽፋን ውስን ወይም የተገለለ ነው። ነገር ግን ራሳቸውን የሚደግፉ የሰራተኛ ዕቅዶች፣ የተወሰኑ የክልል ተባባሪዎች እና የአጥንት እንቅልፍ አፕኒያ የሐኪም ማዘዣዎች አሁንም በሮች ሊከፍቱ ይችላሉ። ከተከለከሉ፣ ጠንካራ ሰነድ ይዘው ይግባኝ ማቅረብ ጥረቱ ዋጋ አለው። እና ሽፋን የማይገኝ ከሆነ፣ የቁጠባ ካርዱ እና LillyDirect ዋጋውን ለመቀነስ እውነተኛ መንገዶችን ያቀርባሉ።

የኃላፊነት ማስተባበያ - ይህ ይዘት ለመረጃ ዓላማ ብቻ ነው እና የሙያዊ የህክምና ወይም የኢንሹራንስ ምክርን አይተካም። የሽፋን ፖሊሲዎች በተደጋጋሚ ይለወጣሉ። ሁልጊዜ ጥቅማ ጥቅሞችዎን በቀጥታ ከBCBS ዕቅድዎ ጋር ያረጋግጡ እና ለህክምና ውሳኔዎች ብቁ ከሆኑ የጤና እንክብካቤ ባለሙያ ጋር ያማክሩ።