SOAP ማስታወሻዎች፡ የጤና ባለሙያዎች

SOAP ማስታወሻዎች ምንድናቸው?

SOAP ማስታወሻ የጤና አጠባበቅ ባለሙያዎች የታካሚን ጉብኝት ለመመዝገብ የሚጠቀሙበት መዋቅራዊ ዘዴ ነው። የክሊኒካዊ ተገናኝን መረጃ በአራት የተለያዩ ክፍሎች የሚያደራጅ ማዕቀፍ ሲሆን፣ የታካሚን ሁኔታ እና የተሰጠውን እንክብካቤ አመክንዮአዊ እና አጭር መዝገብ ይፈጥራል።

ይህ ቅርጸት አዲስ አይደለም። በ1960ዎቹ በዶክተር ላውረንስ ዊድ እንደ "በችግር ላይ ያተኮረ የህክምና መዝገብ" (POMR) ስርዓት አካል ሆኖ የተሰራ ነበር ምንጭ። ግቡ የህክምና መዝገቦችን ማስተባበር እና የበለጠ ምክንያታዊ ክሊኒካዊ አስተሳሰብን ማበረታታት ነበር። ከጥቂት አሥርተ ዓመታት በኋላ፣ የSOAP ቅርጸት በተግባር በሁሉም ልዩ ሙያዎች ውስጥ ለየጤና አጠባበቅ ሰነዶች የወርቅ ደረጃ ሆኖ ቆይቷል።

SOAP ማስታወሻዎች ለምን በጣም አስፈላጊ ናቸው?

የተስተካከለ ቅርጸትን መከተል ግትር ሊመስል ይችላል፣ ነገር ግን ውጤታማነቱ ቁልፍ ነው። SOAP ማስታወሻዎች በዘመናዊ ህክምና ውስጥ የማይናወጡበት ምክንያት ይኸውና:

• የታካሚ ወጥነት ያለው ሰነድ ያረጋግጣል : እያንዳንዱ ማስታወሻ አንድ አይነት አመክንዮአዊ ፍሰት ይከተላል። ይህ ማለት ማንኛውም ባለሙያ፣ ከፊዚካል ቴራፒስት እስከ ዋናው የህክምና ሐኪም ድረስ፣ የታካሚን መዝገብ በፍጥነት አንስቶ ልዩ የሰነድ ዘይቤ ሳያደናግር የሱን/የሷን ታሪክ ሊረዳ ይችላል።
• በአቅራቢዎች መካከል የመግባባት ችሎታን ያሻሽላል : ታካሚ በበርካታ ልዩ ባለሙያዎች ሲታይ፣ ግልጽ የሆኑ ማስታወሻዎች ወሳኝ ናቸው። የSOAP ቅርጸት በእንክብካቤ ቡድን ውስጥ ያሉ ሁሉም ሰዎች በአንድ ገጽ ላይ መሆናቸውን ያረጋግጣል፣ ይህም የስህተት አደጋን ይቀንሳል እና ትብብርን ያሻሽላል።
• ህጋዊ እና የኢንሹራንስ መስፈርቶችን ያሟላል : ማስታወሻዎችዎ ህጋዊ ሰነዶች ናቸው። ለእነሱ የክፍያ መጠየቂያ፣ የገንዘብ ተመላሽ እና በማጭበርበር ክስ ውስጥ ከሚያስከትለው ጉዳት ይጠብቆታል። በደንብ የተጻፈ SOAP ማስታወሻ የሰጡትን እንክብካቤ ግልጽ፣ የሚከላከል መዝገብ ይሰጣል ምንጭ።
• የእንክብካቤ ጥራትን ይደግፋል : መዋቅራዊ ማስታወሻዎች ስለ ታካሚው ሁኔታ በወሳኝ ሁኔታ እንዲያስቡ ያደርጉዎታል። ታካሚው የሚናገረውን ከርስዎ ከሚታዘቡት በመለየት፣ ይበልጥ ትክክለኛ ግምገማ እና ይበልጥ ውጤታማ የህክምና እቅድ ማውጣት ይችላሉ።

SOAP ምህጻረ ቃል ምንድነው?

ምህጻረ ቃሉ የሥርዓቱ ልብ ነው። እንከፋፍለው:

• S - Subjective (ርዕሰ-ጉዳይ)
• O - Objective (ነገረ-ገቢ)
• A - Assessment (ግምገማ)
• P - Plan (እቅድ)

እንደ አንድ አመክንዮአዊ በሆነ መልኩ የሚፈታ ታሪክ አስቡት፡ ታካሚው የሚነግራችሁ፣ የምታገኙት፣ ምን እየተደረገ ነው ብላችሁ የምታስቡት፣ እና ምን ልታደርጉበት እንደሆነ።

የSOAP ማስታወሻን እያንዳንዱን ክፍል እንዴት እንደሚጽፉ

ከፍተኛ ጥራት ያለው ማስታወሻ ለመስራት የእያንዳንዱን ክፍል ዝርዝር ጉዳዮች እንመርምር።

S - Subjective (ርዕሰ-ጉዳይ): ታካሚው የሚነግራችሁ

ይህ ክፍል የታካሚው ታሪክ ነው፣ በራሱ ቃላት (ወይም በእርስዎ የተጠቃለለ)። ስለ ሁኔታው የሚናገረው ሁሉ ነው። እዚህ ፀሐፊ እንጂ አስተርጓሚ አይደሉም።

ምን እንደሚካተት:

• የታካሚው ዋና ቅሬታ (CC)።
• የአሁን ህመም ታሪክ (HPI)፣ ብዙ ጊዜ OLDCARTS ወይም OPQRST mnemonic በመጠቀም።
• አግባብነት ያለው ያለፈ የህክምና ታሪክ (PMH)፣ ማህበራዊ ታሪክ እና የቤተሰብ ታሪክ።
• የስርዓቶች ግምገማ (ROS)።
• አሁን ያሉ መድኃኒቶች እና የአለርጂዎች ዝርዝር።

ርዕሰ-ጉዳይ መረጃ ምሳሌዎች:

• "የቀኝ ጉልበቴ ህመም የጀመረው ከሶስት ቀናት በፊት ከሩጫ በኋላ ነው።"
• ታካሚው ደብዛዛ፣ የሚያስጨንቅ ራስ ምታት እንዳለበት ዘግቧል፣ ይህም በ10 ላይ 6 ደረጃ ላይ ይገኛል፣ ይህም ከብርሃን ጋር ይባባሳል።
• ትኩሳት፣ ብርድ ብርድ ማለት ወይም ማቅለሽለሽ አልተከሰተም ብሏል።
• ባለፈው ወር ውስጥ ከወትሮው የበለጠ 'ጭንቀት' እንደተሰማት ተናግራለች።

O - Objective (ነገረ-ገቢ): የሚታዘቡት እና የሚለኩት

ይህ የእርስዎ ክሊኒካዊ ግኝቶች የሚሄዱበት ነው። ይህ ክፍል ለጠንካራ መረጃ ነው - ሊደገሙ የሚችሉ፣ ሊለኩ የሚችሉ እና ሊታዘቡ የሚችሉ እውነታዎች። ከማንኛውም የግል ፍርድ ወይም ትርጉሞች የጸዳ መሆን አለበት።

ምን እንደሚካተት:

• አስፈላጊ ምልክቶች (የደም ግፊት፣ የልብ ምት፣ የሰውነት ሙቀት፣ ወዘተ)።
• የአካል ምርመራ ግኝቶች።
• ከላቦራቶሪ ወይም የዳይግኖስቲክ ምርመራዎች ውጤቶች (ኤክስ-ሬይ፣ የደም ምርመራ፣ ወዘተ)።
• ክሊኒካዊ መለኪያዎች (ለምሳሌ፣ የመንቀሳቀስ ክልል፣ የጥንካሬ ምርመራ)።

ነገረ-ገቢ መረጃ ምሳሌዎች:

• አስፈላጊ ምልክቶች ፡ BP 130/85፣ HR 78፣ RR 16፣ T 98.6°F።
• የልብና የደም ዝውውር ምርመራ ፡ RRR፣ ምንም ጩኸት፣ መፋቅ ወይም መረብ የለም።
• ቀኝ ጉልበት ፡ ቀላል እብጠት እና ፈሳሽ ተስተውሏል። የመሃል መገጣጠሚያ መስመር ላይ ህመም አለ። Lachman ሙከራ አሉታዊ ነው።
• PHQ-9 ውጤት 14 ነው፣ ይህም መካከለኛ ጭንቀት ያሳያል።

A - Assessment (ግምገማ): የእርስዎ ሙያዊ ትንተና

እዚህ ላይ የዲቴክቲቭ ኮፍያዎን ያደረጉበት ነው። በርዕሰ-ጉዳይ እና ነገረ-ገቢ መረጃ ላይ በመመስረት፣ የእርስዎ ክሊኒካዊ ግንዛቤ ምንድነው? ይህ ክፍል መረጃውን ወደ ምርመራ ወይም ሊሆኑ የሚችሉ ምርመራዎች ዝርዝር ያጠቃልላል።

ምን እንደሚካተት:

• ዋናው ምርመራ።
• የልዩነት ምርመራ (ሌሎች ሊሆኑ የሚችሉ ምርመራዎች ዝርዝር)፣ የሚመለከት ከሆነ።
• የታካሚውን እድገት ግምገማ (ለምሳሌ፣ "እየተሻሻለ ነው"፣ "እየባሰ ነው"፣ "አልተለወጠም")።

የግምገማ መግለጫዎች ምሳሌዎች:

• 1. የመሃል ሜኒስከስ እንባ፣ የቀኝ ጉልበት። 2. የደም ግፊት፣ ቁጥጥር ይደረግበታል።
• የአጠቃላይ ጭንቀት በሽታ ማባባስ።
• የታካሚው ዝቅተኛ የጀርባ ህመም ሳይሲያቲክ ምልክቶች አሉታዊ ቀጥ ያለ እግር ማሳደግ ሙከራ ላይ በመመስረት ሳይካተቱ፣ ሜካኒካል ተፈጥሮ ያላቸው ሊሆኑ ይችላሉ።

P - Plan (እቅድ): የህክምና ስትራቴጂ

በመጨረሻም፣ ለታካሚው ምን ልታደርጉ ነው? እቅዱ ሁኔታውን ለማስተዳደር የሚቀጥሉትን እርምጃዎች ይዘረዝራል። ግልጽ እና ተፈጻሚ ሊሆን የሚችል መሆን አለበት።

ምን እንደሚካተት:

• ህክምናዎች እና ጣልቃ ገብነቶች (የተጻፉ መድኃኒቶች፣ የተደረጉ ሂደቶች)።
• የታካሚ ትምህርት ተሰጥቷል።
• ለሌሎች ልዩ ባለሙያዎች ሪፈራሎች።
• ትዕዛዝ የተሰጠባቸው አማክሮች።
• ክትትል መመሪያዎች።

የህክምና እቅድ ምሳሌዎች:

• ለ 7 ቀናት በቀን ሁለት ጊዜ ናፕሮክሲን 500mg ያዝዙ።
• ለጉልበት ህመም የ RICE ፕሮቶኮል (ማረፍ፣ በረዶ፣ መጭመቅ፣ ማሳደግ) ለታካሚው ተማረ።
• ለግምገማ ወደ ኦርቶፔዲክ ቀዶ ጥገና ሪፈረንስ።
• ሁኔታውን ለመገምገም በ 2 ሳምንታት ውስጥ ይከታተሉ።
• ለጭንቀት ማስተዳደሪያ የኮግኒቲቭ ባህሪ ቴራፒ (CBT) ቴክኒኮችን ይጀምራል።

የSOAP ማስታወሻዎች በልዩ ሙያ ምሳሌዎች

የSOAP ቅርጸት እጅግ በጣም ብዙ ጥቅም አለው። በተለያዩ ሁኔታዎች ውስጥ እንዴት እንደሚመስል እነሆ:

የፊዚካል ቴራፒ SOAP ማስታወሻ ምሳሌ

• S: ታካሚው ወደ ላይ በሚደርስበት ጊዜ በቀኝ ትከሻ ላይ ከፍተኛ ህመም (7/10) እንዳለበት ዘግቧል። "ከፍ ያለውን ቁም ሳጥን ውስጥ እቃዎችን ማስቀመጥ አልችልም" ይላል።
• O: የቀኝ ትከሻ የፊት እንቅስቃሴ 120 ዲግሪ ነው፣ በህመም የተገደበ። አዎንታዊ Neer እና Hawkins-Kennedy impingement ፈተናዎች።
• A: የቀኝ ትከሻ impingement syndrome። ታካሚው በህመም ምክንያት የተቀነሰ ተግባራዊ ችሎታ ያሳያል።
• P: የሮታተር cuff የጥንካሬ ልምምዶችን ይጀምሩ። የሰውነት አቀማመጥ ማስተካከያ እና የእንቅስቃሴ ማሻሻያ መመሪያ ይስጡ። ለትከሻው የሕክምና አልትራሳውንድ ይተግብሩ። በ 2 ክፍለ-ጊዜዎች ውስጥ እንደገና ይገምግሙ።

የህክምና ልምምድ SOAP ማስታወሻ ምሳሌ

• S: 45 አመት እድሜ ያለው ወንድ ለዓመታዊ ምርመራ ቀርቧል። ምንም ቅሬታ የለውም። የደረት ህመም፣ የትንፋሽ እጥረት ወይም ራስ ምታት አልተከሰተም።
• O: አስፈላጊ ምልክቶች ፡ BP 145/92፣ HR 80፣ BMI 31። ምርመራ ምንም ያልተለመደ ነገር አልነበረም። የላብ ውጤቶች ፡ ጠቅላላ ኮሌስትሮል 220፣ LDL 140፣ A1c 5.9%።
• A: 1. የደረጃ 2 የደም ግፊት። 2. የደም ቅባት ችግር። 3. የስኳር በሽታ ቅድመ ሁኔታ።
• P: በቀን አንድ ጊዜ 10mg Lisinopril ይጀምሩ። ዝቅተኛ የጨው አመጋገብ እና በሳምንት 150 ደቂቃ መካከለኛ የአካል ብቃት እንቅስቃሴ አስፈላጊነት ላይ ይመክሩ። በ 3 ወራት ውስጥ የላብ እና የደም ግፊት እንደገና ይፈትሹ።

የአእምሮ ጤና SOAP ማስታወሻ ምሳሌ

• S: ደንበኛው አዲስ ስራ ከጀመረ በኋላ የፍርሃት ስሜት መጨመር እና የማህበራዊ ሁኔታዎችን መሸሽ እንዳለበት ዘግቧል። "የማወራውን የሚያዋርድ ነገር የምናገር መስሎኝ ቤት እቀመጣለሁ" ይላል።
• O: በክፍለ-ጊዜው ውስጥ ተጨንቆ እና እጆቹን እያወዛወዘ ይታያል። ስሜቱ ከስሜቱ ጋር የተጣጣመ ነው። በሌሊት 4-5 ሰዓት እንደሚተኛ ዘግቧል።
• A: የማህበራዊ ፍርሃት በሽታ። ደንበኛው ለህክምና ተነሳስቷል ነገር ግን የመቋቋሚያ ክህሎቶችን ከመተግበር ጋር ይቸገራል።
• P: ሳምንታዊ CBT ይቀጥሉ። ለማህበራዊ ሁኔታዎች የመጋለጥ ህክምና ተከታታይነትን ያስተዋውቁ። ለፍርሃት ምልክቶች የመተንፈሻ ጡንቻዎችን ማሰልጠኛ ዘዴዎችን ያስተምሩ። የአስተሳሰብ መዝገብ የቤት ስራ ይስጡ።

SOAP ማስታወሻዎችን በሚጽፉበት ጊዜ ሊያስወግዷቸው የሚገቡ የተለመዱ ስህተቶች

የተስተካከሉ ባለሙያዎች እንኳን ስህተት ሊሠሩ ይችላሉ። ሊያስወግዷቸው የሚገቡ የተለመዱ መሰናክሎች ጥቂት እነሆ:

• በጣም አጠቃላይ መሆን : "ታካሚው የተሻለ ስሜት ይሰማዋል" ያሉ ቃላት አይረዱም። ያንሱ! "ታካሚው ህመሙ ከ8/10 ወደ 5/10 እንደቀነሰ ዘግቧል።"
• ርዕሰ-ጉዳይ እና ነገረ-ገቢ መረጃን መቀላቀል : "S" ታካሚው የሚናገረው ነው; "O" የእርስዎ ግኝት ነው። "ታካሚው እብጠት ቀንሷል" ብለው አይጻፉ። ይልቁንስ, "O" ክፍል ውስጥ, "ቁርጭምጭሚት ዙሪያ መለኪያ ከ 25cm ወደ 22cm ቀንሷል" ብለው ይጻፉ።
• ያልተሟላ ሰነድ : ካልጻፉት፣ አልተከሰተም። እቅድዎ መጠኖች፣ ድግግሞሾች እና የክትትል ጊዜያቶች መያዙን ያረጋግጡ። ይህ የታካሚ ሰነድ ወሳኝ አካል ነው።
• ያልጸደቁ ምህጻረ ቃላትን መጠቀም : ምህጻረ ቃላት የተለመዱ ቢሆኑም, አደገኛ የህክምና ስህተቶችን ሊያስከትሉ የሚችሉ ግልጽ ያልሆኑ ወይም ያልጸደቁትን መጠቀም. በእርስዎ ተቋም የጸደቀውን ዝርዝር ይከተሉ።

ውጤታማ SOAP ማስታወሻዎችን ለመጻፍ ምርጥ ልምዶች

1. ግልጽ እና አጭር ይሁኑ : ለመረዳት እንዲቻል ይጻፉ። ቀላል ቃላት በሚችሉበት ቦታ የሙያ ቃላት ይወገዱ። እቅዱን ለመከተል ቀላል ለማድረግ የቡል puntos ይጠቀሙ።
2. ሙያዊ ቋንቋ ይጠቀሙ : በማስታወሻው ውስጥ በሙሉ ገለልተኛ፣ ሙያዊ ቃና ይኑርዎት።
3. በወቅቱ ሰነድ ያድርጉ : ማስታወሻዎችዎን ከመገናኘትዎ በኋላ በተቻለ ፍጥነት ይጻፉ፣ ዝርዝሮቹ አሁንም በአእምሮዎ ትኩስ ሲሆኑ። ይህ ትክክለኛነትን ያሻሽላል እና በጥሩ የጤና አጠባበቅ ሰነድ ቁልፍ አካል ነው።
4. የታካሚን ምስጢርነት ይጠብቁ : በተለይም የኤሌክትሮኒክ ስርዓቶችን በሚጠቀሙበት ጊዜ ሁልጊዜ HIPAA እና የታካሚ ግላዊነትን ያስታውሱ።
5. ትክክለኛ የህክምና ቃላትን ይጠቀሙ : ትክክለኛነት አስፈላጊ ነው። ትክክለኛ የአናቶሚክ እና የህክምና ቃላትን መጠቀም ምንም አይነት ግልጽነት እንደሌለ ያረጋግጣል።

SOAP ማስታወሻዎች የታካሚ እንክብካቤን እንዴት ያሻሽላሉ

በመጨረሻም, ጥሩ ሰነድ ስለ ታካሚው ነው. በደንብ የተጻፈ SOAP ማስታወሻ:

• በጊዜ ሂደት እድገትን ይከታተላል : የታካሚውን የጤና ጉዞ ግልጽ, የጊዜ ቅደም ተከተል መዝገብ ይፈጥራል።
• የቡድን ትብብርን ያመቻቻል : የብዙ-ዲሲፕሊን ቡድን ያለምንም እንከን እንዲሠራ ያስችላል።
• በማስረጃ ላይ የተመሰረቱ ውሳኔዎችን ይደግፋል : የህክምና ምርጫዎችን ለማስረዳት እና እቅዱን እንደአስፈላጊነቱ ለማስተካከል የሚያስፈልገውን መረጃ ይሰጣል።

SOAP ማስታወሻዎች ከሌሎች ሰነድ ዘዴዎች ጋር

SOAP በጣም የተለመደ ቢሆንም, ሌሎች ቅርጸቶችን ሊያጋጥሙዎት ይችላሉ:

• SOAP vs. DAP ማስታወሻዎች : DAP ማለት Data (መረጃ), Assessment (ግምገማ), Plan (እቅድ) ማለት ነው። የርዕሰ-ጉዳይ እና የነገረ-ገቢ ክፍሎችን በአንድ "መረጃ" ምድብ ውስጥ ያጣምራል። በባህሪ ጤና ውስጥ ብዙ ጊዜ ጥቅም ላይ ይውላል, የርዕሰ-ጉዳይ እና የነገረ-ገቢ መካከል ያለው ልዩነት ይበልጥ ተለዋዋጭ ሊሆን ይችላል።
• SOAP vs. BIRP ማስታወሻዎች : BIRP ማለት Behavior (ባህሪ), Intervention (ጣልቃ ገብነት), Response (ምላሽ), Plan (እቅድ) ማለት ነው። ይህ ቅርጸት በአእምሮ እና በባህሪ ጤና ውስጥም የተለመደ ነው, ይህም በደንበኛው አቀራረብ እና የሕክምና ጣልቃ ገብነቶችን ምላሽ ላይ የበለጠ ያተኩራል።

ምርጥ ቅርጸት እንደ ልዩ ሙያዎ እና የእርስዎ ተቋም ደረጃዎች ይወሰናል, ነገር ግን ግልጽ, የተስተካከለ ሰነድ መርሆዎች አንድ ናቸው.

ዲጂታል vs. የወረቀት SOAP ማስታወሻዎች

በወረቀት ላይ ማስታወሻ የመጻፍ ቀናት እየቀነሱ መጥተዋል. የኤሌክትሮኒክ የጤና መዝገቦች (EHRs) አሁን የተለመዱ ናቸው.

የ EHR ጥቅሞች:

• አንባቢነት : ከእንግዲህ አስቀያሚ የእጅ ጽሑፍን ማደናገር የለም።
• ተደራሽነት : ማስታወሻዎች በማንኛውም ቦታ በተፈቀደላቸው ባለሙያዎች ወዲያውኑ ሊደረሱባቸው ይችላሉ።
• ውጤታማነት : አብነቶች እና ስማርት ሀረጎች የሰነድ ሂደቱን ሊያፋጥኑ ይችላሉ።
• የውሂብ ውህደት : የላብ ውጤቶች እና ምስሎች በቀጥታ ወደ ማስታወሻው ሊጎትቱ ይችላሉ ምንጭ።

Epic, Cerner, እና Athenahealth ያሉ ተወዳጅ EHR ስርዓቶች ሁሉ የSOAP ማስታወሻዎችን ለመጻፍ የሚያግዙ አብሮ የተሰሩ አብነቶች አሏቸው። ወደ ዲጂታል እየተቀየሩ ከሆነ, የርስዎን ስርዓት አቋራጮች ለመማር ጊዜ ይውሰዱ - በረጅም ጊዜ ውስጥ ሰአታት ይቆጥብልዎታል.

በተደጋጋሚ የሚጠየቁ ጥያቄዎች

1. SOAP ማስታወሻዎች ምን ያህል ረጅም መሆን አለባቸው? ያስፈልገው ያህል ረጅም፣ ግን በተቻለ መጠን አጭር። ዓላማው አጠቃላይ ግን አጭር መሆን ነው። ለትንሽ ጉዳይ የክትትል ጉብኝት በእያንዳንዱ ክፍል ውስጥ ጥቂት መስመሮችን ብቻ ሊኖረው ይችላል, የውስብስብ አዲስ ታካሚ ጉብኝት ደግሞ ይበልጥ ረጅም ይሆናል።

2. ምህጻረ ቃላትን መጠቀም እችላለሁ? አዎ, ነገር ግን ግራ መጋባትን እና ሊሆኑ የሚችሉ ስህተቶችን ለማስወገድ ሁልጊዜ መደበኛ, በአለም አቀፍ ደረጃ ተቀባይነት ያላቸው የህክምና ምህጻረ ቃላት ወይም በተቋምዎ የጸደቁትን ብቻ ይጠቀሙ.

3. SOAP ማስታወሻዎችን ለምን ያህል ጊዜ ማቆየት አለብኝ? ይህ በግዛቱ ህግ እና በተቋም ፖሊሲ ይለያያል, ነገር ግን የህክምና መዝገቦች በተለምዶ ለአዋቂዎች የመጨረሻው የአገልግሎት ቀን ከ 7-10 አመት በኋላ ይቀመጣሉ. ትክክለኛውን መስፈርቶች ለማግኘት የእርስዎን ልዩ የክልል እና የፌዴራል መመሪያዎችን ያረጋግጡ.

4. ስህተት ብሰራስ? ወረቀት እየተጠቀሙ ከሆነ, ስህተቱን በአንድ መስመር ይሳሉ, "ስህተት" ብለው ይጻፉ, እና ይፈርሙና ያንተን ቀን ይጨምሩ. ነጭ መደምሰሻ (white-out) በጭራሽ አይጠቀሙ. በ EHR ውስጥ, ኦሪጅናል ግቤትን እየጠበቀ መዝገቡን ለማስተካከል የሚያስችል የተለየ ሂደት ይኖራል.

መደምደሚያ: ለተሻለ የታካሚ እንክብካቤ SOAP ማስታወሻዎችን ማስተዳደር

SOAP ማስታወሻዎች ከመስፈርት በላይ ናቸው; የታካሚዎን ጤና ታሪክ እና የክሊኒካዊ ትጋትዎ ማረጋገጫ ናቸው። ይህን ቀላል ግን ኃይለኛ መዋቅር በማስተዳደር, መግባባትን ያሻሽላሉ, ህጋዊ ጥበቃ ያገኛሉ, እና ከሁሉም በላይ, ለሚንከባከቧቸው ሰዎች የተሻለ ውጤት እንዲኖር አስተዋፅዖ ያደርጋሉ።

እንደ ማንኛውም ችሎታ, ምርጥ የታካሚ ሰነድ መጻፍ ልምምድ ይጠይቃል። ስለዚህ መዋቅሩን ያቅፉ, በጽሑፍዎ ውስጥ ሆን ብለው ይሁኑ, እና የክሊኒካዊ የስራ ፍሰትዎን እንዴት እንደሚቀይር እና የምርመራ አእምሮዎን እንዴት እንደሚያሳልጥ ይመልከቱ.

ለተጨማሪ ትምህርት, እንደ የአሜሪካ የህክምና ማህበር (AMA) ወይም የአሜሪካ የፊዚካል ቴራፒ ማህበር (APTA) ያሉ የርስዎን የሙያ ድርጅት ሀብቶችን ማየት ያስቡ.