ማስታወሻዎች የሕክምና ማስታወሻዎች ተብራርተዋል: ቅርጸት, አይነቶች, እና ምርጥ ልምዶች

ክፍለ-ጊዜው ያበቃል። ደንበኛዎ ይሄዳል, ተስፋ በማድረግ ትንሽ ቀለል እና የበለጠ እንደተረዳ ይሰማዋል። ነገር ግን የእርስዎ ስራ አልቆመም። አሁን, እናንተ ብቻ እና የቁልፍ ሰሌዳችሁ ናችሁ, የመጨረሻውን 50 ደቂቃ ለመመዝገብ ተጋርጣችኋል። ለብዙ ቴራፒስቶች, የሕክምና ማስታወሻዎችን መጻፍ እንደ ሥራ ሊሰማቸው ይችላል - ከዚህም በላይ የሰው ልጅ ሙያ ውስጥ አስተዳደራዊ መሰናክል።

ግንስ ቢቀየር? ማስታወሻ መውሰድን እንደ ሸክም ሳይሆን, የክሊኒካዊ ሥራችንን የሚያሻሽል, ልምምዳችንን የሚጠብቅ, እና የደንበኞቻችንን ጉዞዎች የሚያከብር ወሳኝ መሣሪያ አድርገን ብንመለከተውስ?

ጥሩ ዘገባ የጥሩ ህክምና ምሰሶ ነው። የደንበኛዎን እድገት ታሪክ ይናገራል, ምርጡን እንክብካቤ እንደሚያቀርቡ ያረጋግጣል, እና የሙያዊ ትውስታዎ ሆኖ ያገለግላል። ግልጽ, ውጤታማ, እና ቀልጣፋ የሕክምና ማስታወሻዎችን ለመጻፍ የሚያስፈልጓችሁን ሁሉ እንመርምር።

የሕክምና ማስታወሻዎች በእርግጥ ምንድን ናቸው?

በቀላል አነጋገር, የሕክምና ማስታወሻዎች የሕክምና ክፍለ-ጊዜው ኦፊሴላዊ መዝገብ ናቸው። የደንበኛውን ክሊኒካዊ ፋይል አካል የሆኑ እና የተሰጠውን እንክብካቤ የሚያመለክቱ የህግ ሰነድ ናቸው።

በሁለት ዓይነት ማስታወሻዎች መካከል ያለውን ልዩነት መረዳት በጣም አስፈላጊ ነው:

• የእድገት ማስታወሻዎች (Progress Notes): አብዛኛው ሰው "የሕክምና ማስታወሻዎች" ሲሉ የሚያመለክቱት ይህንን ነው። እነዚህ የደንበኛውን የህክምና መዝገብ አካል የሆኑት የደንበኛውን ሁኔታ, ምርመራ, የህክምና እቅድ, እና እድገት የሚገልጹ ናቸው። ለኢንሹራንስ ክፍያ እና ለህጋዊ ተገዢነት ያስፈልጋሉ። የክፍለ-ጊዜውን "ምን" ላይ ያተኩራሉ።
• ሳይኮቴራፒ ማስታወሻዎች (ወይም የሂደት ማስታወሻዎች - Psychotherapy Notes / Process Notes): እነዚህ የቴራፒስቱ የግል ማስታወሻዎች ናቸው, ከደንበኛዎ ኦፊሴላዊ ፋይል ተለይተው ይቀመጣሉ። የቴራፒስቱ ግምቶች, የግል ነጸብራቆች, እና የውይይቱን የተለየ ዝርዝሮች ሊይዙ ይችላሉ። እነዚህ ማስታወሻዎች በ HIPAA ልዩ ጥበቃ አላቸው እና በተለምዶ አይጋሩም። ምንጭ.

በዚህ ጽሑፍ ውስጥ በቀሪው, የሕክምና ማስታወሻዎች ስንል, የደንበኛውን መዝገብ የሚያካትቱትን ኦፊሴላዊ የእድገት ማስታወሻዎችን እናተኩራለን።

የሕክምና ማስታወሻዎች ለምን በጣም አስፈላጊ ናቸው?

ከፍተኛ ጥራት ያላቸውን ማስታወሻዎች ለመጻፍ ጊዜ መውሰድ በብዙ መንገዶች የሚከፍል ኢንቨስትመንት ነው።

• የደንበኛ እድገትን ይከታተሉ: ማስታወሻዎች ያለማቋረጥ ታሪክ ይፈጥራሉ, ስርዓቶችን ማየት, መሻሻልን መከታተል, እና ደንበኛዎ ሲጣበቅ ማስተዋል ይችላሉ።
• የእንክብካቤ ቀጣይነትን ያረጋግጡ: የታመሙ ከሆኑ, በእረፍት ላይ ከሆኑ, ወይም ደንበኛዎ እንዲተላለፍ ከተፈለገ, ግልጽ የሆኑ ማስታወሻዎች ሌላ ክሊኒሺያን እንክብካቤውን ያለችግር እንዲቀጥል ያስችላሉ።
• ህጋዊ እና የሞራል ጥበቃ: በሙግት ወይም በቦርድ ጥያቄ ውስጥ, ማስታወሻዎችዎ ምርጥ መከላከያዎ ናቸው, የክሊኒካዊ ምክንያታዊነትዎን እና የሰጡትን እንክብካቤ ጥራት ያሳያሉ።
• የኢንሹራንስ እና የክፍያ መስፈርቶች: ከፋዮች የህክምናውን አስፈላጊነት ለማጽደቅ ዘገባ ይፈልጋሉ። ማስታወሻዎችዎ ለክፍያ የሚያስፈልጉ ማስረጃዎች ናቸው።
• የክሊኒካዊ ውሳኔ አሰጣጥን ይደግፉ: ያለፉትን ማስታወሻዎች መገምገም ክፍለ-ጊዜዎችን ለማዘጋጀት, አስፈላጊ ዝርዝሮችን ለማስታወስ, እና ስለ ህክምና እቅዱ መረጃ የሰጡ ውሳኔዎችን ለማድረግ ይረዳዎታል።

በሕክምና ማስታወሻዎች ውስጥ ምን መካተት አለበት?

ጥሩ የሕክምና ማስታወሻ አስፈላጊ ዝርዝር እና የሙያዊ አጭርነት ሚዛን ነው። የዋና ዋና አካላት ዝርዝር እነሆ:

• የደንበኛ መለያ መረጃ: ሙሉ ስም, የትውልድ ቀን።
• የክፍለ-ጊዜ መረጃ: የክፍለ-ጊዜው ቀን, ሰዓት, እና ቆይታ።
• የቀረቡ ጉዳዮች: ምን ጉዳዮች ተወያይተዋል? የደንበኛ ጥቅሶችን ወይም ሪፖርት የተደረጉ ምልክቶችን አካት።
• ያገለገሉ ጣልቃ-ገብነቶች: ምን አደረጉ? (ለምሳሌ, "ጥልቅ የመተንፈስ ልምምድ ተለማምዷል," "የአእምሮ ችግሮችን ለመቃወም CBT ጥቅም ላይ ውሏል," "የቤተሰብ አመጣጥ ተለዋዋጭነት ተጠንቷል")።
• የደንበኛ ምላሾች እና እድገት: ደንበኛው ለጣልቃ-ገብነቶች እንዴት ምላሽ ሰጠ? ማንኛውንም ግንዛቤዎች, የስሜት ለውጦች, ወይም ግቦች ላይ መሻሻልን ይጻፉ።
• የአደጋ ግምገማ: ምንም ዓይነት የደህንነት ስጋቶች (ራስን የመግደል ሀሳቦች, የሌሎች ሰዎችን የመግደል ሀሳቦች, ራስን መጉዳት) ካሉ, ይህ መመዝገብ አለበት, የወሰዷቸውን እርምጃዎች ጨምሮ።
• እቅድ: ለቀጣዩ ክፍለ-ጊዜ እቅድ ምንድነው? ምንም የቤት ስራ ተሰጥቷል? በህክምና እቅዱ ላይ ምንም ለውጦች?

በሕክምና ማስታወሻዎች ውስጥ ምን መካተት የለበትም?

የሚተውትን ማወቅም እንዲሁ አስፈላጊ ነው። ማስታወሻዎችዎ የሙያዊ, የክሊኒካዊ ሰነድ ናቸው። ከመካተት ተቆጠቡ:

• በጣም የግል የቴራፒስት ምልከታዎች: ስለ ደንበኛው የእራስዎ ስሜቶች ለሱፐርቪዥንዎ ወይም ለምክር ቡድንዎ ናቸው, ለኦፊሴላዊው መዝገብ አይደለም።
• አላስፈላጊ ዝርዝሮች: ክሊኒካዊ ጠቀሜታ የሌለውን ወሬ ወይም ስለ ሶስተኛ ወገኖች መረጃን አያካትቱ።
• ርእሰ-ጉዳይ ፍርዶች: የሚታዩ ባህሪያት እና የደንበኛ ሪፖርቶች ላይ ይጣበቁ። "ደንበኛው አስቸጋሪ ነበር" ከመሆን ይልቅ, "ደንበኛው በህክምና እቅዱ ቅር እንዳሰኘው ገልጿል እና የቤት ስራውን እንደማያጠናቅቅ ተናግሯል" ብለው ይጻፉ።
• ደንበኛውን ሊጎዳ የሚችል መረጃ: በህጋዊ ሂደት ውስጥ ከተገለጸ ለደንበኛዎ አጥፊ ወይም አሳፋሪ ሊሆን የሚችል ስሱ መረጃን ግምት ውስጥ ያስገቡ።

ውጤታማ የሕክምና ማስታወሻዎችን እንዴት መጻፍ እንደሚቻል: ደረጃ በደረጃ መመሪያ

1. በችኮላ ይጻፉ: ረዘም ላለ ጊዜ ከጠበቁ, ብዙ ዝርዝሮችን ይረሳሉ። ከክፍለ-ጊዜው በኋላ በ24 ሰዓታት ውስጥ ማስታወሻዎችዎን ለመጨረስ ይሞክሩ።
2. ርእሰ-ጉዳይ, የሙያዊ ቋንቋን ይጠቀሙ: የቋንቋ አጠቃቀም, የቃላት አጠቃቀም, እና ከመጠን በላይ ስሜታዊ ቃላትን ያስወግዱ። ሰዎችን ከመሰየም ይልቅ ባህሪያትን ይግለጹ።
3. አጭር ግን አጠቃላይ ሁን: ልቦለድ ሳይጽፉ ሁሉንም አስፈላጊ መረጃ ያካትቱ። የነጥብ ዝርዝሮች ምርጥ ጓደኛዎ ሊሆኑ ይችላሉ።
4. መደበኛ ቅርጸትን ይከተሉ: እንደ SOAP ቅርጸት ወይም DAP ቅርጸት ያለ ወጥነት ያለው ቅርጸት መጠቀም በእያንዳንዱ ጊዜ ሁሉንም መሰረትዎን እንደሸፈኑ ያረጋግጣል።
5. በክሊኒካዊ ጠቀሜታ ላይ አተኩር: እራስዎን ይጠይቁ, "ለምን ይህ ዝርዝር ለደንበኛው ህክምና ጠቃሚ ነው?" መልስ መስጠት ካልቻሉ, ምናልባት መሆን የለበትም።
6. አርትዕ ያድርጉ: የፊደል ስህተቶች እና இலக்கண ስህተቶች ሙያዊ ያልሆኑ ሆነው ይታያሉ እና አንዳንድ ጊዜ የዓረፍተ ነገሩን ትርጉም ሊለውጡ ይችላሉ።

የተለያዩ የሕክምና ማስታወሻዎች ቅርጸቶች ምንድናቸው?

አብዛኞቹ ክሊኒሺያኖች ማስታወሻዎቻቸውን ለማዋቀር መደበኛ ቅርጸት ይጠቀማሉ። ይህ ወጥነት ይፈጥራል እና ለመገምገም ቀላል ያደርጋቸዋል። በጣም ተወዳጅ የሆኑት እነሆ:

SOAP ቅርጸት

SOAP ቅርጸት ክላሲክ ነው, በጤና እንክብካቤ አካባቢዎች በሰፊው ጥቅም ላይ ይውላል።

• S (ርእሰ-ጉዳይ - Subjective): ደንበኛው የሚናገረው። ይህ ስሜታቸውን, ጭንቀታቸውን, እና ቀጥታ ጥቅሶቻቸውን ያካትታል። (ለምሳሌ, "ደንበኛው, 'በዚህ ሳምንት ሁሉ ተጨንቄያለሁ' ይላል።")
• O (ርእሰ-ጉዳይ - Objective): የምትመለከቱት። ይህ የደንበኛውን ስሜት, ገጽታ, እና የሰውነት ቋንቋን ያካትታል። (ለምሳሌ, "ደንበኛው የደከመ, ጠፍጣፋ ስሜት ያለው ይመስላል።")
• A (ግምገማ - Assessment): የርእሰ-ጉዳይ እና የርእሰ-ጉዳይ መረጃዎ የክሊኒካዊ ትርጉም እና ትንተና። (ለምሳሌ, "የደንበኛ ምልክቶች የመንፈስ ጭንቀት ክፍል ጋር ይስማማሉ። ወደ ህክምና ግብ #2 ቀስ እያለ እድገት እያደረገ ነው።")
• P (እቅድ - Plan): የድርጊት መርሃ ግብር። (ለምሳሌ, "ለአሉታዊ ራስን መናገር CBT ጣልቃ-ገብነቶችን ይቀጥሉ። ደንበኛው በየቀኑ የአእምሮ ሰላም ልምምድ ያደርጋል። ቀጣይ ክፍለ-ጊዜ ለ9/28 ተይዟል።")

DAP ቅርጸት

DAP ቅርጸት አንዳንዶች የበለጠ ሊረዱት የሚችሉ አጭር አማራጭ ነው።

• D (ውሂብ - Data): ይህ ክፍል ከ SOAP "S" እና "O" ን ያጣምራል። ደንበኛው የተናገረውን ሁሉ እና የሰጠውን ምልከታ ሁሉ ያካትታል።
• A (ግምገማ - Assessment): የክሊኒካዊ ትንታኔዎ, ልክ እንደ SOAP ቅርጸት።
• P (እቅድ - Plan): ለወደፊቱ ህክምና እቅድ, ልክ እንደ SOAP.

BIRP ቅርጸት

BIRP ማስታወሻዎች የባህሪ ጣልቃ-ገብነቶችን የሚያጎሉ ተቋማት ውስጥ የተለመዱ ናቸው።

• B (ባህሪ - Behavior): ይህ በቀረበው ችግር ላይ ያተኩራል, የርእሰ-ጉዳይ ሪፖርቶችን እና የርእሰ-ጉዳይ ምልከታዎችን ሁለቱንም ያካትታል።
• I (ጣልቃ-ገብነት - Intervention): በክፍለ-ጊዜው ያገለገሉዎትን የተለየ ዘዴዎች።
• R (ምላሽ - Response): ደንበኛው ለጣልቃ-ገብነቶችዎ እንዴት ምላሽ ሰጠ።
• P (እቅድ - Plan): ለቀጣይ እርምጃዎች እቅድ።

የሕክምና ማስታወሻዎች ምሳሌዎች

እነዚህን ቅርጸቶች ለተለመደ ደንበኛ, Jane D., ለጭንቀት ህክምና የምትፈልገውን, እና በግልጽ እናሳይ።

ምሳሌ 1: SOAP ቅርጸት

S: Jane ሪፖርት ያደረገችው, "በሱፐርማርኬት ሌላ የድንጋጤ ጥቃት ደረሰብኝ. መተንፈስ አልቻልኩም እና ጋሪዬን መተው ነበረብኝ" ትላለች። የጭንቀት ደረጃዋ "በሳምንቱ አብዛኛው ቀን 7 ከ 10" እንደሆነ ትናገራለች።

O: ደንበኛው በሰዓቱ ቀረበ። ስሜቷ ተጨንቆ ነበር እና በፍጥነት ተናገረች። የደከመች ትመስላለች።

A: Jane የድንጋጤ መታወክ ምልክቶች ጋር የሚስማሙ ምልክቶች እያጋጠሟት ነው። ከፍተኛ የጭንቀት ሁኔታዎች ውስጥ የመቆጣጠሪያ ክህሎቶችን ለመተግበር እየታገለች ነው, ነገር ግን ስለ ቀስቀሳዎቿ ጥሩ ግንዛቤ ታሳይ።

P: የድንጋጤ ጊዜያት ሲያጋጥሟት ለማረጋጋት የ 4-7-8 የመተንፈስ ዘዴ አስተዋውቋል። በቀን ሁለት ጊዜ ዘዴውን ለመለማመድ የቤት ስራ ተሰጥቷል። በሚቀጥለው ክፍለ-ጊዜ ውጤታማነቱን ይገመግማል። ክፍለ-ጊዜ ለ10/5 ተይዟል።

ምሳሌ 2: DAP ቅርጸት

D: Jane በሱፐርማርኬት የድንጋጤ ጥቃት እንደደረሰባት ሪፖርት አደረገች, የመተንፈስ ችግር እና የመሸሽ ፍላጎት ምልክቶችን በመግለጽ። የሳምንት ጭንቀቷን በ 7/10 ደረጃ ሰጥታለች። ደንበኛው ተጨንቆ, ፈጣን የንግግር ስርዓት እና የሚታይ ድካም እንደነበረው ቀርቧል።

A: የደንበኛው ሪፖርት የተደረጉ ምልክቶች እና የሚታዩ ጭንቀት ከድንጋጤ መታወክ ምርመራዋ ጋር ይስማማሉ። በእውነተኛ ዓለም ሁኔታዎች ውስጥ የድጋፍ ስልቶችን ከመተግበር ጋር ተያይዞ ድጋፍ ያስፈልጋታል።

P: በክፍለ-ጊዜው 4-7-8 የመተንፈስ ልምምድ አስተምራ እና ተለማምዳለች። ደንበኛው በቀን ሁለት ጊዜ እንዲለማመድ እና የጭንቀት መጨመር ሲሰማው እንዲጠቀም መመሪያ ሰጥቷል። በሚቀጥለው ሳምንት ተከታታይ።

ምሳሌ 3: BIRP ቅርጸት

B: ደንበኛው የጭንቀት ስሜት ይዞ ቀርቦ የቅርብ ጊዜ የድንጋጤ ጥቃት እንዳለ ሪፖርት አድርጓል። የተጨነቀች እና በሕዝብ ቦታዎች የመቆጣጠር አቅም እንደሌላት የተሰማት ስሜቶች ገልጻለች።

I: ስለ የድንጋጤ የፊዚዮሎጂ ዑደት የሳይኮeducatedion ሰጥቷል። የመቆጣጠሪያ መሣሪያ ሆኖ የ 4-7-8 የመተንፈስ ዘዴን በማስተማር የአእምሮ ባህሪ ጣልቃ-ገብነትን ተጠቅሟል።

R: ደንበኛው በክፍለ-ጊዜው የመተንፈስ ዘዴውን በተሳካ ሁኔታ ማሳየት ችሏል። ከለማመደ በኋላ "ትንሽ የተረጋጋ" እንደሆነች ሪፖርት አድርጋለች እና የቤት ስራ ሆኖ ለመሞከር በቃል ተስማማች።

P: ደንበኛው የመተንፈስ ዘዴውን በቀን ሁለት ጊዜ ይለማመዳል። በሚቀጥለው ክፍለ-ጊዜ ለሕዝብ ቦታዎች ተጨማሪ የተጋላጭነት ሕክምና ዘዴዎችን ይዳስሳል።

በሕክምና ማስታወሻዎች ላይ ሲጽፉ ለማስወገድ የተለመዱ ስህተቶች

• ጣም ግልጽ አለመሆን ወይም ጣም ዝርዝር መሆን: "ጥሩ ክፍለ-ጊዜ ነበረን" ምንም ፋይዳ የለውም። የቃል ቅጂ አላስፈላጊ ነው። መካከለኛውን መንገድ ያግኙ።
• የዘርፍ ቃላትን ያለማብራሪያ መጠቀም: ዳኛ ወይም ሌላ ክሊኒሺያን አንድ ቀን ማስታወሻዎችዎን ሊያነቡ እንደሚችሉ አድርገው ይጻፉ።
• አደጋን መመዝገብ አለመቻል: አንድ ደንበኛ ለራሱ ወይም ለሌሎች ስጋት ካለበት, ግምገማዎን እና የወሰዷቸውን እርምጃዎች መመዝገብ አለባችሁ። ይህን አለማድረግ ትልቅ ተጠያቂነት ነው።
• ያልተረጋጋ ዘገባ: ለሁሉም ማስታወሻዎችዎ ተመሳሳይ ቅርጸት እና ዝርዝር ደረጃ ይጠቀሙ።
• በክፍለ-ጊዜው ቀናት በኋላ ማስታወሻ መጻፍ: ይህ inaccuracies ወይም ያልተሟላ ማስታወሻዎችን ለመጻፍ ፈጣኑ መንገድ ነው።

የሕክምና ማስታወሻዎችን ምን ያህል ጊዜ ማቆየት አለብዎት?

የመዝገብ ቤት ህጎች በእያንዳንዱ ግዛት እና ሙያ ይለያያሉ። የተለመደው ደንብ የአዋቂ ደንበኛ መዝገቦችን ከመጨረሻው የአገልግሎት ቀን በኋላ ቢያንስ ለ 7 ዓመታት ማቆየት ነው። ለህፃናት, የዜግነት እድሜ ከደረሱ በኋላ ለብዙ ዓመታት ማቆየት ሊያስፈልግዎ ይችላል።

HIPAA መዝገቦችን ቢያንስ ለስድስት ዓመታት እንዲቆዩ ይፈልጋል። ሆኖም, የእርስዎ የክልል ህግ ወይም ፈቃድ ሰጪ ቦርድ ህጎች ረዘም ሊሆኑ ይችላሉ, እና የትኛውም ጥብቅ የሆነውን መከተል አለባችሁ። ለመስማት ሁልጊዜ የአካባቢዎን ደንቦች ያረጋግጡ። ምንጭ.

የሕክምና ማስታወሻዎችን ለማስተዳደር ምርጥ መሳሪያዎች ምንድናቸው?

እያንዳንዳቸው ጥቅሞች እና ጉዳቶች ያሏቸው በርካታ አማራጮች አሉዎት።

• የኤሌክትሮኒክ የጤና መዝገቦች (EHR) ስርዓቶች: እነዚህ ለጤና እንክብካቤ የተነደፉ የሶፍትዌር መድረኮች ናቸው.
  • ጥቅሞች: HIPAA compliant, የተቀናጀ ክፍያ እና መርሃግብር, ከየትኛውም ቦታ ለመድረስ ቀላል, አብሮ የተሰሩ አብነቶች።
  • ጉዳቶች: ውድ ሊሆን ይችላል, የመማሪያ ኩርባ ሊኖረው ይችላል።
• የልምምድ አስተዳደር ሶፍትዌር: ብዙ ዘመናዊ EHR ስርዓቶች ከማስታወሻዎች እስከ የደንበኛ መግቢያዎች ድረስ ሁሉንም ነገር የሚያስተናግዱ ትልልቅ የልምምድ አስተዳደር ስብስብ አካል ናቸው።
• ባህላዊ የወረቀት ዘዴዎች: የድሮው ትምህርት ቤት ፋይል ካቢኔ።
  • ጥቅሞች: ዝቅተኛ ቴክ, ወርሃዊ ክፍያ የለም።
  • ጉዳቶች: ለእሳት/ስርቆት የተጋለጠ, ምትኬ ለማስቀመጥ አስቸጋሪ, ለማንበብ እና ለመፈለግ አስቸጋሪ, አካላዊ ቦታ ይወስዳል።

በሕክምና ማስታወሻዎች ውስጥ የደንበኛን ሚስጥራዊነት እንዴት መጠበቅ እንደሚቻል

የደንበኛ ሚስጥራዊነት የቴራፒዩቲክ ግንኙነት ምሰሶ ነው። ማስታወሻዎችዎን መከላከል ወሳኝ የሞራል እና ህጋዊ ግዴታ ነው።

• HIPAA ደንቦች: የ HIPAAን የግላዊነት እና የደህንነት ህጎች ይረዱ። ጠንካራ የይለፍ ቃሎችን, የተመሰጠሩ መሳሪያዎችን, እና ደህንነቱ የተጠበቀ ሶፍትዌር ይጠቀሙ።
• ደህንነቱ የተጠበቀ ማከማቻ: የወረቀት ፋይሎች በተቆለፈ ክፍል ውስጥ በተቆለፈ ካቢኔ ውስጥ መሆን አለባቸው። ዲጂታል ፋይሎች መመስጠር እና በደህንነቱ የተጠበቀ, HIPAA compliant መድረክ ላይ መቀመጥ አለባቸው።
• የመዳረስ ቁጥጥር: ፍቃድ ያላቸው ሰዎች ብቻ የደንበኛ መዝገቦችን ማግኘት አለባቸው።
• የህግ ጥያቄዎችን ማስተናገድ: ለህግ ማስታወሻዎችዎ የትዕዛዝ ደብዳቤ ከደረሰዎት, ወዲያውኑ አያወጧቸው። በህጋዊ እና በሞራል መንገድ ምላሽ እየሰጡ መሆኑን ለማረጋገጥ ጠበቃን ወይም የሙያዊ ተጠያቂነት ኢንሹራንስዎን ማማከር ምርጥ ልምድ ነው።

የሕክምና ማስታወሻዎችን ይበልጥ ቀልጣፋ በሆነ መንገድ ለመጻፍ ጠቃሚ ምክሮች

• አብነቶችን ይጠቀሙ: እያንዳንዱ ጊዜ ተሽከርካሪውን እንደገና አይፍጠሩ። በአንተ EHR ወይም የቃላት ማቀናበሪያ ውስጥ አብነቶችን ይፍጠሩ።
• አንድ ልማድ ያዳብሩ: ከእያንዳንዱ ክፍለ-ጊዜ በኋላ ማስታወሻዎን ለመጻፍ 10 - 15 ደቂቃዎችን ይወስኑ። ይህ ቀኑ መጨረሻ ላይ ሁሉንም ከመሞከር የበለጠ ፈጣን ነው።
• ድምጽ ወደ ጽሑፍ ይጠቀሙ: የዲክቴሽን ሶፍትዌር እጅግ በጣም ትክክለኛ ሆኗል እና ከማተየም ይልቅ በጣም ፈጣን ሊሆን ይችላል።
• አጭር ጽሑፍ ይፍጠሩ: የተለመዱ ሐረጎችን (ለምሳሌ, "S/I" ለራስን የመግደል ሀሳቦች, "Tx" ለህክምና) ለግል, ወጥነት ያለው አጭር ጽሑፍ ያዳብሩ።
• ተመሳሳይ ስራዎችን በቡድን ያድርጉ: ከእያንዳንዱ ክፍለ-ጊዜ በኋላ ማስታወሻዎችን መጻፍ ካልቻሉ, በቀን ሁለት የተወሰኑ ጊዜያት በቡድን ለመጨረስ ይወስኑ።

ስለ ሕክምና ማስታወሻዎች በተደጋጋሚ የሚጠየቁ ጥያቄዎች

ደንበኞች የሕክምና ማስታወሻዎቻቸውን ማግኘት ይችላሉ?

አዎ. በ HIPAA ስር, ደንበኞች የህክምና መዝገቦቻቸውን, ይህም የእድገት ማስታወሻዎችዎን ያጠቃልላል, የመመልከት እና የመመርመር መብት አላቸው። የግልዎ የሳይኮቴራፒ / የሂደት ማስታወሻዎችን የማግኘት መብት የላቸውም።

የሕክምና ማስታወሻዎች ምን ያህል ዝርዝር መሆን አለባቸው?

የደንበኛውን ህክምና ግልጽ ታሪክ የሚናገር, የክሊኒካዊ ውሳኔዎችዎን የሚያጸድቅ, እና ህጋዊ እና የኢንሹራንስ መስፈርቶችን የሚያሟላ ዝርዝር። ከመጠን በላይ, ክሊኒካዊ ጠቀሜታ የሌለውን ዝርዝር ያስወግዱ።

ከክፍለ-ጊዜ በኋላ ማስታወሻ መጻፍ ከረሳሁስ?

በማስታወስዎ ጊዜ ያድርጉት. የሚያስታውሱትን ይጻፉ እና "ዘግይቶ የገባ" ተጨማሪ, የጻፉትን ቀን እና የክፍለ-ጊዜውን ትክክለኛ ቀን ይጻፉ። ቅንነት እና ግልጽነት ቁልፍ ናቸው።

የሕክምና ማስታወሻዎች በፍርድ ቤት ተቀባይነት አላቸው?

አዎ, የእድገት ማስታወሻዎች የትዕዛዝ ደብዳቤ ሊደርሳቸው እና በህጋዊ ሂደቶች ውስጥ እንደ ማስረጃ ሊጠቀሙባቸው ይችላሉ። ይህ ሁልጊዜ የሙያዊ, ርእሰ-ጉዳይ, እና ትክክለኛ መዝገቦችን የመጠበቅ ዋና ምክንያት ነው። ምንጭ.

መደምደሚያ

ከፍተኛ ጥራት ያላቸውን የሕክምና ማስታወሻዎችን መጻፍ ከማስፈለግ በላይ ነው - ይህ የክሊኒካዊ ችሎታ ነው። ለደንበኞችዎ የሚጠቅም, ልምምድዎን የሚጠብቅ, እና በመጨረሻም እርስዎን የተሻለ, ይበልጥ የተደራጀ ቴራፒስት የሚያደርግ የሙያዊ እንክብካቤ ተግባር ነው። ወጥነት ያለው ልማድ በማዳበር እና ትክክለኛ መሳሪያዎችን እና ቅርጸቶችን በመጠቀም, ሰነዶችን ከሚፈሩት ተግባር ወደ ቀልጣፋ እና ጠቃሚ የክሊኒካዊ የስራ ፍሰት አካል መለወጥ ይችላሉ።