في كل مرة تزور فيها طبيباً، أو تحصل على نتيجة فحص، أو تملأ وصفة طبية، يقوم أحدهم بتدوين ذلك. هذه المجموعة من المعلومات هي سجلك الطبي.
إذا كنت تتساءل عما يتضمنه هذا السجل بالفعل، ومن يملكه، أو ما إذا كان بإمكانك الحصول على نسخة لنفسك، فأنت لست وحدك. في الولايات المتحدة، يحتفظ مقدمو الرعاية الصحية والمؤسسات بشكل عام بالسجلات التي ينشئونها، ولكن لديك حقوق حقيقية لرؤية ما في سجلك والحصول على نسخ عندما تريدها.
إليك ما تحتاج إلى معرفته.
ملخص سريع: أهم النقاط
- توثق السجلات الطبية تاريخ رعايتك الصحية، بما في ذلك الزيارات، والتشخيصات، والأدوية، ونتائج الفحوصات، والعلاجات.
- تشمل أنواع السجلات الطبية سجلات العيادات الخارجية، والمستشفيات، والطوارئ، والمختبرات، والتصوير، والأدوية، والصحة السلوكية.
- يقوم مقدم الرعاية الصحية أو المؤسسة بشكل عام بالاحتفاظ بالسجل، ولكن للمرضى حقوق بموجب قانون HIPAA للوصول إلى المعلومات والحصول على نسخ.
- يمكنك طلب سجلاتك الطبية من مقدم الرعاية الصحية أو المستشفى أو النظام الصحي الذي يحتفظ بها.
- يُسهّل الوصول إلى سجلاتك عملية تبديل الأطباء، أو تنسيق الرعاية، أو اكتشاف الأخطاء.
هل تحتاج إلى التحدث إلى طبيب اليوم، أو لديك أسئلة حول صحتك يمكن لسجل طبي المساعدة في الإجابة عليها؟ جرب أداة فحص الأعراض المجانية من August AI لتقييم أعراضك في أقل من 3 دقائق، أو احجز زيارة رعاية عاجلة عبر الإنترنت مقابل 39 دولارًا مع August AI. يمكن لطبيب مرخص في الولايات المتحدة مراجعة حالتك ووصف العلاج عند الاقتضاء سريرياً، مع إمكانية استلام الأدوية من الصيدلية في نفس اليوم في جميع الولايات الخمسين. الزيارة لا تضمن وصفة طبية. الرعاية العاجلة عبر الإنترنت غير مناسبة لحالات الطوارئ أو الحالات التي تتطلب فحصًا بديلًا أو اختبارًا أو تصويرًا.
ما هو السجل الطبي؟
السجل الطبي هو مجموعة من المعلومات حول صحتك ورعايتك الصحية. قد يكون موجوداً في بوابة المرضى، أو ورقياً في خزانة ملفات، أو في مكان ما بينهما.
يمكن أن يحتوي سجلك على ملاحظات من موعد واحد أو سنوات من الرعاية عبر أطباء مختلفين. إنه ينشئ تاريخاً موثقاً يمكن للمهنيين الصحيين سحبه عند محاولة معرفة ما يحدث لصحتك، أو تحديد الأدوية الآمنة لوصفها، أو فهم الأعراض الجديدة في سياق ما حدث من قبل.
بشكل مبسط: إنه المسار الورقي لرعايتك الصحية.
ماذا يتضمن السجل الطبي؟
لا يوجد سجل طبي مطابق لكل مريض. ما يظهر في سجلك يعتمد على نوع الرعاية التي تتلقاها، ومقدم الرعاية الصحية، والخدمات المقدمة.
إليك ما يظهر عادة:
1. المعلومات الشخصية وتحديد الهوية
اسمك، وتاريخ ميلادك، ومعلومات الاتصال، ومعلومات التأمين، و رقم سجلك الطبي (MRN)، وهو رقم التعريف الذي تستخدمه المؤسسات الصحية للحفاظ على سجلاتك مرتبة.
2. التاريخ الطبي
الأمراض السابقة، والجراحات، والحالات الطبية، والتاريخ العائلي، ومعلومات نمط الحياة التي قد تؤثر على رعايتك. اقرأ المزيد حول ما يتضمنه تاريخك الطبي ولماذا يسأل كل طبيب عنه.
3. الأدوية
الأدوية الحالية والسابقة، والجرعات، وعدد مرات تناولها، وأي أدوية تم وصفها خلال زيارة.
4. الحساسية
حساسية الأدوية، وحساسية الطعام، والحساسية البيئية، وردود الفعل التي تعرضت لها. هذا الأمر مهم جداً: فهو يساعد الطبيب الجديد على معرفة عدم وصف شيء قد يسبب رد فعل خطير.
5. الملاحظات السريرية
ملاحظات من كل موعد تصف أعراضك، وما وجده الطبيب في الفحص، وتقييمه، وتشخيصه، وخطة العلاج.
6. نتائج المختبر
اختبارات الدم، واختبارات البول، والمزارع، وأعمال المختبر الأخرى.
7. نتائج التصوير
تقارير الأشعة السينية، والأشعة المقطعية، والرنين المغناطيسي، والموجات فوق الصوتية.
8. العلاجات والإجراءات
الإجراءات، والعلاجات، والجراحات، والتطعيمات، وخدمات الرعاية الصحية الأخرى التي تلقيتها.
9. سجلات التطعيم
اللقاحات التي تلقيتها، ومتى تلقيتها، وتفاصيل أخرى ذات صلة.
10. التواصل وتنسيق الرعاية
الإحالات، والاستشارات، والرسائل بين المهنيين الصحيين، والتواصل الآخر المرتبط برعايتك.
أنواع السجلات الطبية
مكان حصولك على الرعاية يشكل نوع السجل الذي يصبح عليه.
- سجلات العيادات الخارجية تغطي الزيارات التي لا تتطلب مبيتًا، مثل مواعيد الرعاية الأولية وزيارات الأخصائيين.
- سجلات المستشفيات توثق الرعاية أثناء الإقامة في المستشفى: معلومات الدخول، وملاحظات التقدم، والأدوية، والإجراءات، ونتائج الفحوصات، وتعليمات الخروج.
- سجلات قسم الطوارئ تغطي زيارات الطوارئ، بما في ذلك الأعراض، ونتائج الفحص، والاختبارات، والعلاجات، وما إذا كنت قد تم إدخالك أو الخروج.
- سجلات المختبر تحتفظ بنتائج تحاليل الدم، واختبارات البول، وغيرها من الاختبارات التشخيصية.
- سجلات التصوير تحتوي على تقارير الأشعة السينية، والأشعة المقطعية، والرنين المغناطيسي، والموجات فوق الصوتية.
- سجلات الأدوية توثق الوصفات الطبية ومعلومات الأدوية الأخرى المرتبطة برعايتك.
- سجلات الصحة العقلية والسلوكية تحتوي على معلومات حول الرعاية الصحية العقلية والسلوكية. تحصل بعض أنواع ملاحظات العلاج النفسي على حماية إضافية بموجب قانون HIPAA تتجاوز ما ينطبق على معظم المعلومات الطبية الأخرى.
مثال على سجل طبي
لنفترض أنك زرت طبيباً بسبب صداع مستمر. قد يشمل سجل طبيتك لهذه الزيارة التاريخ، والأعراض التي أبلغت عنها، وتاريخك الطبي ذي الصلة، والأدوية الحالية والحساسيات، وما وجده الطبيب في الفحص، وتشخيص أو تشخيص مبدئي، وأي فحوصات طلبها ونتائجها عند وصولها، وخطة العلاج، وأي وصفات طبية، وتعليمات المتابعة.
إذا قمت لاحقًا بزيارة طبيب آخر بسبب نفس الصداع، فإن هذا السجل يمنحه سياقًا حول ما تم تقييمه وتجربته بالفعل، بحيث لا تبدأ من الصفر.
من يملك السجلات الطبية؟
هنا يصبح الأمر غير بديهي قليلاً: مقدم الرعاية الصحية أو المؤسسة تمتلك وتحتفظ بالسجل نفسه بشكل عام، وليس أنت.
ولكن هذا لا يعني أنك مستبعد. بموجب قانون HIPAA، يمتلك المرضى حقوقًا مهمة للوصول إلى معلوماتهم الصحية والحصول على نسخ. يحتفظ مقدم الخدمة بالسجل، وأنت تمتلك الحق في رؤيته.
توضح وزارة الصحة والخدمات البشرية الأمريكية تفاصيل حقوق الوصول هذه.
هل يمكنك الحصول على نسخة من سجلاتك الطبية؟
نعم. في معظم الحالات، يمكنك طلب الوصول من مقدم الرعاية الصحية أو المستشفى أو النظام الصحي الذي يحتفظ بها.
قد تحتاج إلى تقديم طلب رسمي للسجلات الطبية عبر قسم السجلات الطبية بالمقدم أو بوابة المرضى. اعتمادًا على الطلب، قد تتلقى نسخًا إلكترونية أو ورقية. تفرض بعض المؤسسات رسومًا معقولة للنسخ والبريد.
هناك بعض الحالات التي يكون فيها الوصول إلى معلومات معينة محدودًا أو يتم التعامل معه بشكل مختلف. على سبيل المثال، تحصل ملاحظات العلاج النفسي على معاملة منفصلة بموجب قانون HIPAA ولا يتم إصدارها دائمًا بنفس الطريقة لبقية سجلك.
لماذا السجلات الطبية مهمة؟
توفر السجلات الطبية للمهنيين الصحيين الخلفية التي يحتاجونها لرعايتك بشكل جيد. هذا مهم للغاية عندما ترى طبيبًا جديدًا أو عندما يحتاج مقدمو خدمات مختلفون إلى التنسيق.
يمكن لسجلاتك أن تساعد الأطباء في:
- فهم تاريخك الطبي
- مراجعة التشخيصات والعلاجات السابقة
- التحقق من الأدوية التي تناولتها
- اكتشاف الحساسيات ومخاطر الأدوية المحتملة
- النظر في نتائج الفحوصات السابقة
- تتبع كيفية تغير صحتك بمرور الوقت
- تنسيق الرعاية بين مهنيين صحيين متعددين
يُسهّل الاحتفاظ بنسخك الخاصة من المعلومات الصحية المهمة تقديم التفاصيل الدقيقة لمقدم خدمة جديد دون انتظار نقل السجلات.
هل السجلات الطبية خاصة؟
نعم، بشكل عام. تحتوي السجلات الطبية على معلومات حساسة وهي محمية بقوانين الخصوصية مثل قانون HIPAA عند التعامل معها من قبل الجهات المشمولة وشركائها التجاريين.
لا يمكن لمقدمي الرعاية الصحية عادةً مشاركة معلوماتك الصحية المحمية دون إذنك، على الرغم من وجود استثناءات للعلاج، والدفع، وعمليات الرعاية الصحية، ومتطلبات الصحة العامة أو القانونية المحددة.
يمكن أن تختلف حماية الخصوصية اعتمادًا على نوع السجل والمؤسسة المعنية.
السجلات الطبية مقابل السجلات الصحية: هل هما متماثلان؟
في الغالب، نعم. غالبًا ما تستخدم المصطلحات بالتبادل.
من الناحية الفنية، يشير السجل الطبي إلى المعلومات الموثقة من قبل المهنيين الصحيين كجزء من رعايتك. يمكن أن يكون السجل الصحي أوسع وقد يجمع معلومات من مصادر متعددة: مقدمي الرعاية الصحية، أو خطط الصحة، أو خدمات أخرى متعلقة بالصحة.
السجل الصحي الإلكتروني (EHR)، على سبيل المثال، يجمع المعلومات من أجزاء مختلفة من تاريخ رعايتك الصحية حتى يتمكن المهنيون الصحيون المصرح لهم المشاركون في رعايتك من رؤيتها كلها في مكان واحد.
ماذا لو كان هناك خطأ في سجلك الطبي؟
اطلب تصحيحه.
بموجب قانون HIPAA، لديك عمومًا الحق في طلب تعديل المعلومات الصحية المحمية التي تعتقد أنها غير صحيحة أو غير كاملة. قد يوافق مقدم الخدمة أو المؤسسة على الطلب أو يرفضه بناءً على القواعد المعمول بها.
حتى لو لم يوافقوا على تغيير المعلومات الأصلية، فعادة ما تكون هناك عملية لإضافة بيان عدم موافقة إلى السجل بحيث يتم توثيق وجهة نظرك إلى جانب وجهة نظرهم.
أسئلة متكررة
ما معنى السجلات الطبية؟
تشير السجلات الطبية إلى المعلومات الموثقة حول الرعاية الصحية للشخص. ويشمل ذلك التاريخ الطبي، والتشخيصات، والأدوية، ونتائج الفحوصات، والعلاجات، والملاحظات السريرية.
ما هي المكونات الرئيسية للسجل الطبي؟
تشمل المكونات الشائعة معلومات تحديد الهوية، والتاريخ الطبي، والأدوية، والحساسيات، والملاحظات السريرية، ونتائج المختبر والتصوير، والعلاجات، والإجراءات، والتطعيمات، ومعلومات تنسيق الرعاية.
ما هي أنواع السجلات الطبية المختلفة؟
تشمل الأنواع الشائعة سجلات العيادات الخارجية، وسجلات المستشفيات، وسجلات أقسام الطوارئ، وسجلات المختبرات، وسجلات التصوير، وسجلات الأدوية، وسجلات الصحة العقلية أو السلوكية.
هل يمكنني رؤية سجلاتي الطبية؟
في الولايات المتحدة، يتمتع المرضى عمومًا بالحق بموجب قانون HIPAA في فحص ونسخ معلوماتهم الصحية المحمية التي يحتفظ بها مقدمو الرعاية الصحية والمنظمات المشمولة، مع مراعاة بعض الاستثناءات.
كم من الوقت يتم الاحتفاظ بالسجلات الطبية؟
يعتمد الاحتفاظ بالسجلات على مقدم الخدمة، ونوع السجل، والمتطلبات الفيدرالية والولائية المعمول بها. لا يوجد فترة احتفاظ عالمية واحدة. للحصول على التفاصيل، راجع كيف تحتفظ المستشفيات والأطباء بالسجلات الطبية.
متى قد تحتاج إلى سجلاتك الطبية؟
قد ترغب في الحصول على نسخة من سجلاتك الطبية عندما:
- تقوم بتغيير مقدمي الرعاية الصحية
- تزور أخصائيًا جديدًا
- تنتقل إلى نظام رعاية صحية مختلف
- تحتاج إلى وثائق للعلاج السابق
- ترغب في مراجعة تاريخك الصحي
- تنسق الرعاية بين مقدمي خدمات متعددين
يُسهّل امتلاك سجلاتك الخاصة فهم تاريخ رعايتك الصحية وتقديم معلومات دقيقة للأطباء الجدد حول الرعاية التي تلقيتها بالفعل.
خاتمة
السجلات الطبية هي التاريخ الموثق لرعايتك الصحية. يمكن أن تحتوي على كل شيء بدءًا من معلومات تحديد الهوية الأساسية والتاريخ الطبي الخاص بك، إلى الوصفات الطبية، والملاحظات السريرية، ونتائج المختبر، والتصوير، وخطط العلاج.
يحتفظ مقدمو الرعاية الصحية والمؤسسات بالسجلات بشكل عام، ولكن لديك حقوق حقيقية للوصول إليها والحصول على نسخ. معرفة ما في سجلك وكيفية الحصول عليه يضعك في وضع أفضل لاتخاذ دور نشط في رعايتك الصحية.
