سرطان الشرج

الشرج هو أنبوب في نهاية المستقيم يبلغ طوله 1 1/2 بوصة (حوالي 4 سنتيمترات). تحيط عضلات تسمى العضلات العاصرة بالشرج. ترتخي العضلات العاصرة للسماح للفضلات بمغادرة الجسم.

سرطان الشرج هو نمو الخلايا التي تبدأ في قناة الشرج. قناة الشرج أنبوب قصير في نهاية المستقيم. تمر البراز عبر قناة الشرج عند مغادرتها الجسم.

يمكن أن يسبب سرطان الشرج أعراضًا مثل نزيف المستقيم، ووجود دم في البراز، وألم الشرج. مع نموه، قد يسبب نموًا أو كتلة. في بعض الأحيان، قد يتم الخلط بين هذه الأعراض وبين البواسير.

في الماضي، خضع معظم المصابين بسرطان الشرج لعملية جراحية لإزالة السرطان. غالبًا ما تضمنت هذه العملية عمل طريقة جديدة لإخراج الفضلات من الجسم. اليوم، يتضمن معظم علاج سرطان الشرج العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي. بهذه الطريقة، قد لا تكون هناك حاجة للجراحة.

تشمل علامات وأعراض سرطان الشرج ما يلي: نزيف من فتحة الشرج أو المستقيم. دم في البراز. ألم في منطقة فتحة الشرج. كتلة أو ورم في القناة الشرجية. حكة شرجية. الحاجة إلى الذهاب إلى الحمام أكثر من المعتاد. حدد موعدًا مع طبيب أو أخصائي رعاية صحية آخر إذا كانت لديك أي أعراض تقلقك.

حدد موعدًا مع طبيب أو أخصائي رعاية صحية آخر إذا كانت لديك أي أعراض تقلقك.

سرطان الشرج يحدث عندما تتطور الخلايا في القناة الشرجية تغيرات في الحمض النووي الخاص بها. يحمل الحمض النووي للخلية التعليمات التي تخبر الخلية بما يجب فعله. في الخلايا السليمة، يعطي الحمض النووي تعليمات للنمو والتكاثر بمعدل محدد. تخبر التعليمات الخلايا بالموت في وقت محدد. في خلايا السرطان، تعطي التغيرات تعليمات مختلفة. تخبر التغيرات خلايا السرطان بصنع المزيد من الخلايا بسرعة. يمكن لخلايا السرطان أن تستمر في العيش عندما تموت الخلايا السليمة. هذا يسبب وجود الكثير من الخلايا.

قد تشكل خلايا السرطان كتلة تسمى ورمًا. يمكن أن ينمو الورم ليغزو ويدمر أنسجة الجسم السليمة. بمرور الوقت، يمكن لخلايا السرطان أن تنفصل وتنتشر إلى أجزاء أخرى من الجسم. عندما ينتشر السرطان، يُسمى سرطانًا نقيليًا.

يُعتقد أن معظم سرطانات الشرج ناتجة عن فيروس الورم الحليمي البشري، ويُسمى أيضًا فيروس الورم الحليمي البشري (HPV). فيروس الورم الحليمي البشري هو فيروس شائع ينتقل عن طريق الاتصال الجنسي. بالنسبة لمعظم الناس، لا يسبب الفيروس أي مشاكل أبدًا. عادةً ما يختفي من تلقاء نفسه. لكن بالنسبة للبعض، يمكن أن يسبب الفيروس تغيرات في الخلايا قد تؤدي إلى السرطان.

الأشياء التي قد تزيد من خطر الإصابة بسرطان الشرج تشمل:\n\n- التعرض لفيروس الورم الحليمي البشري، المعروف أيضًا باسم فيروس الورم الحليمي البشري. فيروس الورم الحليمي البشري هو فيروس شائع ينتقل عن طريق الاتصال الجنسي. بالنسبة لمعظم الناس، لا يسبب أي مشاكل ويختفي من تلقاء نفسه. بالنسبة للآخرين، فإنه يسبب تغييرات في الخلايا يمكن أن تؤدي إلى العديد من أنواع السرطان، بما في ذلك سرطان الشرج.\n- زيادة عدد الشركاء الجنسيين. كلما زاد عدد الشركاء الجنسيين لديك، وكلما زاد عدد شركاء شريكك الجنسيين، زادت فرصتك في الإصابة بفيروس الورم الحليمي البشري.\n- ممارسة الجنس الشرجي. الأشخاص الذين يمارسون الجنس الشرجي الاستقبالي لديهم خطر متزايد للإصابة بسرطان الشرج.\n- التدخين. الأشخاص الذين يدخنون السجائر لديهم خطر متزايد للإصابة بسرطان الشرج.\n- وجود تاريخ من السرطان. أولئك الذين أصيبوا بسرطان عنق الرحم أو سرطان الفرج أو سرطان المهبل لديهم خطر متزايد للإصابة بسرطان الشرج.\n- ضعف جهاز المناعة. إذا تم إضعاف جهاز المناعة في الجسم الذي يحارب الجراثيم عن طريق الأدوية أو المرض، فقد يكون هناك خطر أعلى للإصابة بسرطان الشرج. يشمل الأشخاص الذين يعانون من ضعف جهاز المناعة أولئك الذين يتناولون أدوية للتحكم في جهاز المناعة، مثل بعد عملية زرع عضو. بعض الحالات الطبية، مثل الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، يمكن أن تضعف جهاز المناعة أيضًا.

نادراً ما ينتشر سرطان فتحة الشرج إلى أجزاء أخرى من الجسم. فقط نسبة صغيرة من السرطانات وجد أنها انتشرت. تلك التي تنتشر يصعب علاجها بشكل خاص. سرطان فتحة الشرج الذي ينتشر يذهب في معظم الأحيان إلى الكبد والرئتين.

لا توجد طريقة أكيدة لمنع سرطان الشرج. لتقليل خطر الإصابة بسرطان الشرج:

• الممارسات الجنسية الآمنة. قلل من خطر الإصابة بسرطان الشرج باتخاذ تدابير لمنع الأمراض المنقولة جنسياً. قد يشمل ذلك استخدام الواقي الذكري في كل مرة تمارس فيها الجنس وتحديد عدد الشركاء الجنسيين.
• النظر في لقاح فيروس الورم الحليمي البشري. قد يقلل تلقي التطعيم لمنع عدوى فيروس الورم الحليمي البشري من خطر الإصابة بسرطان الشرج وسرطانات أخرى مرتبطة بفيروس الورم الحليمي البشري. اسأل فريق الرعاية الصحية الخاص بك عما إذا كان لقاح فيروس الورم الحليمي البشري مناسبًا لك.
• لا تستخدم التبغ. إذا كنت لا تستخدم التبغ، فلا تبدأ. إذا كنت تستخدم حاليًا التبغ من أي نوع، فتحدث مع أخصائي رعاية صحية حول استراتيجيات تساعدك على الإقلاع. يمكن أن تساعد اختبارات الفحص في الكشف عن سرطان الشرج والخلايا التي قد تصبح سرطانية في يوم من الأيام. يوصي أخصائيو الرعاية الصحية أحيانًا بالفحص للأشخاص المعرضين لخطر الإصابة بسرطان الشرج. قد تكون معرضًا لخطر الإصابة بسرطان الشرج إذا كنت:
• مصابًا بفيروس نقص المناعة البشرية.
• تتناول دواءً للتحكم في جهاز المناعة لديك بعد عملية زرع عضو.
• تم تشخيص إصابتك بخلايا قبل سرطانية في القضيب أو الصفن أو عنق الرحم أو المهبل أو الفرج. قد تشمل اختبارات الفحص:
• اختبار بابانيكولاو الشرجي. أثناء اختبار بابانيكولاو الشرجي، يأخذ أخصائي الرعاية الصحية مسحة من خلايا قناتك الشرجية. يتم فحص الخلايا في مختبر للتحقق من وجود خلايا سرطانية وخلايا تبدو وكأنها قد تصبح سرطانية.
• اختبار فيروس الورم الحليمي البشري الشرجي. ينطوي اختبار فيروس الورم الحليمي البشري الشرجي على فحص خلايا من القناة الشرجية بحثًا عن عدوى فيروس الورم الحليمي البشري.
• الفحص المستقيم الرقمي. أثناء الفحص المستقيم الرقمي، يقوم أخصائي الرعاية الصحية بإدخال إصبع مغطى بالقفازات ومُزلق في فتحة الشرج. يشعر أخصائي الصحة بالقناة الشرجية والمستقيم بحثًا عن الأورام أو علامات أخرى للسرطان. لا تتفق المجموعات الطبية على من يجب أن يخضع لفحص سرطان الشرج وما هي الاختبارات التي يجب استخدامها. يمكن للفحص الكشف عن سرطان الشرج عندما يكون صغيرًا ويسهل علاجه. لكن الدراسات لم تثبت أن فحص سرطان الشرج يمكن أن ينقذ الأرواح. تحدث عن فوائد ومخاطر الفحص مع فريق الرعاية الصحية الخاص بك.

تشمل الاختبارات والإجراءات المستخدمة لتشخيص سرطان الشرج ما يلي: فحص القناة الشرجية والمستقيم أثناء الفحص الشرجي الرقمي، يقوم أخصائي الرعاية الصحية بإدخال إصبع مغطى بقفاز ومُزلق في شرجك. يشعر أخصائي الرعاية الصحية بالقناة الشرجية والمستقيم بحثًا عن الأورام أو علامات أخرى للسرطان. استخدام منظار لفحص القناة الشرجية، يسمى بالتنظير الشرجي أثناء تنظير الشرج، يقوم أخصائي الرعاية الصحية بإدخال أنبوب رفيع ومرن به ضوء عبر القناة الشرجية والمستقيم. يُطلق على هذا الأنبوب اسم منظار الشرج. تسمح عدسة على منظار الشرج لأخصائي الرعاية الصحية بفحص داخل القناة الشرجية. اختبارات التصوير تُظهر اختبارات التصوير صورًا للجسم. يمكنها إظهار موقع وحجم السرطان. قد تشمل الاختبارات الموجات فوق الصوتية، والأشعة السينية، والرنين المغناطيسي، والمسح الضوئي المقطعي المحوسب، ومسح التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني، والذي يُطلق عليه أيضًا اسم مسح PET. إزالة عينة من الأنسجة للفحص، وتسمى أيضًا الخزعة الخزعة هي إجراء لإزالة عينة من الأنسجة لفحصها في مختبر. غالبًا ما يتم جمع العينة أثناء تنظير الشرج. يمكن للأدوات الخاصة أن تمر عبر منظار الشرج لجمع الخلايا. يتم فحص العينة في مختبر لمعرفة ما إذا كانت سرطانية. تُقدم اختبارات خاصة أخرى مزيدًا من التفاصيل حول خلايا السرطان. يستخدم فريق الرعاية الصحية هذه المعلومات لوضع خطة علاج. التصنيف إذا تم تشخيص إصابتك بسرطان الشرج، فقد يكون لديك اختبارات أخرى لمعرفة ما إذا كان السرطان قد انتشر. تساعد هذه الاختبارات فريق الرعاية الصحية على معرفة مدى انتشار السرطان، والذي يُطلق عليه أيضًا المرحلة. غالبًا ما تتضمن اختبارات تصنيف السرطان اختبارات تصوير. قد تبحث الاختبارات عن علامات للسرطان في غددك الليمفاوية أو في أجزاء أخرى من جسمك. يستخدم فريق الرعاية الصحية نتائج اختبارات تصنيف السرطان للمساعدة في وضع خطة علاجك. تتراوح مراحل سرطان الشرج من 1 إلى 4. يعني الرقم الأقل أن السرطان صغير ويوجد فقط في القناة الشرجية. تعني المرحلة الأعلى أن السرطان أكثر تقدمًا. انتشر سرطان الشرج من المرحلة 4 إلى مناطق أخرى من الجسم. الرعاية في مايو كلينك يمكن لفريقنا الماهر من خبراء مايو كلينك مساعدتك في مخاوفك الصحية المتعلقة بسرطان الشرج ابدأ هنا مزيد من المعلومات رعاية سرطان الشرج في مايو كلينك مسح مقطعي محوسب بالرنين المغناطيسي مسح التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني الموجات فوق الصوتية الأشعة السينية عرض المزيد من المعلومات ذات الصلة

غالباً ما يبدأ علاج سرطان الشرج بالكيماوي والعلاج الإشعاعي. في بعض الأحيان، يتم استخدام الجراحة لإزالة السرطان. عندما ينتشر السرطان إلى أجزاء أخرى من الجسم، قد يتم استخدام علاجات مختلفة. وقد تشمل هذه العلاج الكيميائي بمفرده والعلاج المناعي. يعتمد العلاج الأنسب لك على عدة عوامل. وتشمل هذه مرحلة السرطان، وصحتك العامة، وتفضيلاتك الشخصية.

عادة ما يتم علاج سرطان الشرج بمزيج من العلاج الكيميائي والإشعاعي. معاً، يعزز هذان العلاجين بعضهما البعض لقتل الخلايا السرطانية.

• العلاج الكيميائي. يعالج العلاج الكيميائي السرطان بأدوية قوية. غالباً ما ينطوي العلاج على مزيج من أدوية العلاج الكيميائي. يتم حقن بعضها في الوريد، بينما يأتي البعض الآخر على شكل أقراص.
• العلاج الإشعاعي. يعالج العلاج الإشعاعي السرطان بأشعة طاقة قوية. يمكن أن تأتي الطاقة من الأشعة السينية أو البروتونات أو مصادر أخرى. أثناء العلاج الإشعاعي، توجه آلة حزم الطاقة إلى نقاط محددة على الجسم لقتل الخلايا السرطانية الموجودة هناك.

عادة ما يُعطى الإشعاع يومياً على مدار عدة أسابيع. سيتوقف مدى تكرار تلقي علاجات العلاج الكيميائي على مدار تلك الأسابيع على الأدوية التي يختارها فريق الرعاية الصحية الخاص بك. يُعدل فريق الرعاية الجدول الزمني لعلاجك بناءً على خصائص سرطانك وصحتك العامة.

قد تُستخدم الجراحة لعلاج سرطان الشرج في بعض الحالات. قد تشمل العمليات ما يلي:

• الجراحة لسرطانات الشرج الصغيرة جداً. على الرغم من أنها ليست شائعة، إلا أن بعض سرطانات الشرج الصغيرة جداً تُعالج بالجراحة وحدها. يقوم الجراح بإزالة السرطان وبعض الأنسجة السليمة المحيطة به. وهذا يضمن إزالة جميع الخلايا السرطانية.

قد يكون هذا خياراً فقط إذا كان السرطان صغيراً جداً ولن تؤذي الجراحة العضلات التي تحيط بقناة الشرج. هذه العضلات، التي تسمى عضلات المصرة الشرجية، تتحكم في حركات الأمعاء.

اعتماداً على سرطانك، قد يُوصى أيضاً بالعلاج الكيميائي والإشعاعي بعد الجراحة.

• الجراحة للسرطان الذي لم يستجب للعلاجات الأخرى. إذا بقي السرطان بعد العلاج الكيميائي والإشعاعي، فقد يوصي طبيبك بإجراء استئصال البطن والعجان، الذي يُسمى أيضاً APR. أثناء إجراء APR، يقوم الجراح بإزالة قناة الشرج والمستقيم وجزء من القولون. ثم يقوم الجراح بتوصيل الجزء المتبقي من القولون بفتحة في بطنك تسمى فتحة القولون. تخرج الفضلات من الجسم عبر فتحة القولون وتتجمع في كيس القولون.

الجراحة لسرطانات الشرج الصغيرة جداً. على الرغم من أنها ليست شائعة، إلا أن بعض سرطانات الشرج الصغيرة جداً تُعالج بالجراحة وحدها. يقوم الجراح بإزالة السرطان وبعض الأنسجة السليمة المحيطة به. وهذا يضمن إزالة جميع الخلايا السرطانية.

قد يكون هذا خياراً فقط إذا كان السرطان صغيراً جداً ولن تؤذي الجراحة العضلات التي تحيط بقناة الشرج. هذه العضلات، التي تسمى عضلات المصرة الشرجية، تتحكم في حركات الأمعاء.

اعتماداً على سرطانك، قد يُوصى أيضاً بالعلاج الكيميائي والإشعاعي بعد الجراحة.

إذا انتشر سرطان الشرج إلى أجزاء أخرى من الجسم، فقد تُستخدم علاجات أخرى. وقد تشمل هذه:

• العلاج الكيميائي وحده. يمكن لأدوية العلاج الكيميائي التحكم في نمو الخلايا السرطانية في جميع أنحاء الجسم.
• العلاج المناعي. العلاج المناعي هو علاج بدواء يساعد جهاز المناعة على قتل الخلايا السرطانية. يحارب جهاز المناعة الأمراض بمهاجمة الجراثيم والخلايا الأخرى التي لا ينبغي أن تكون في الجسم، مثل الخلايا السرطانية. تبقى الخلايا السرطانية على قيد الحياة عن طريق الاختباء من جهاز المناعة. يساعد العلاج المناعي خلايا جهاز المناعة على إيجاد الخلايا السرطانية وقتلها. وقد يُستخدم في بعض الحالات.

الرعاية التلطيفية هي نوع خاص من الرعاية الصحية يساعدك على الشعور بتحسن عندما تكون مصاباً بمرض خطير. إذا كنت مصاباً بالسرطان، يمكن أن تساعد الرعاية التلطيفية في تخفيف الألم والأعراض الأخرى. يقدم الرعاية التلطيفية فريق قد يشمل أطباء وممرضات وغيرهم من المتخصصين الصحيين المدربين تدريباً خاصاً. هدف الفريق هو تحسين نوعية الحياة لك ولأسرتك.

يعمل أخصائيو الرعاية التلطيفية معك ومع عائلتك وفريق الرعاية الخاص بك. يقدمون طبقة إضافية من الدعم أثناء تلقي علاج السرطان. يمكنك الحصول على الرعاية التلطيفية في نفس الوقت الذي تتلقى فيه علاجات قوية للسرطان، مثل الجراحة أو العلاج الكيميائي أو العلاج الإشعاعي.

يمكن أن يساعد استخدام الرعاية التلطيفية مع جميع العلاجات المناسبة الأخرى الأشخاص المصابين بالسرطان على الشعور بتحسن والعيش لفترة أطول.

لن تقتل علاجات الطب البديل الخلايا السرطانية. لكن بعض علاجات الطب البديل قد تساعدك على التغلب على الآثار الجانبية لعلاج السرطان. يمكن لفريق الرعاية الصحية الخاص بك علاج العديد من الآثار الجانبية، لكن الأدوية لا تكفي أحياناً. قد توفر العلاجات البديلة راحة إضافية.

تشمل الخيارات المتاحة للآثار الجانبية الشائعة ما يلي:

• القلق — التدليك، التأمل، التنويم الإيحائي، العلاج بالموسيقى، التمارين الرياضية أو تقنيات الاسترخاء.
• الإرهاق — التمارين الرياضية الخفيفة أو التاي تشي.
• الغثيان — الوخز بالإبر، التنويم الإيحائي أو العلاج بالموسيقى.
• الألم — الوخز بالإبر، التدليك، العلاج بالموسيقى أو التنويم الإيحائي.
• مشاكل النوم — اليوغا أو تقنيات الاسترخاء.

في حين أن هذه الخيارات آمنة بشكل عام، تحدث مع فريق الرعاية الصحية الخاص بك أولاً للتأكد من أن خيارات الطب البديل لن تؤثر على علاج السرطان.

غالباً ما يقول الأشخاص الذين يواجهون مرضاً خطيراً إنهم يشعرون بالقلق بشأن المستقبل. مع مرور الوقت، ستجد طرقاً للتغلب على مشاعرك، لكنك قد تجد الراحة في هذه الاستراتيجيات:

• اطرح أسئلة حول سرطان الشرج. دوّن الأسئلة التي لديك حول سرطانك. اطرح هذه الأسئلة في موعدك التالي. اطلب أيضاً من فريق الرعاية الصحية الخاص بك مصادر موثوقة حيث يمكنك الحصول على مزيد من المعلومات.

إن معرفة المزيد عن سرطانك وخيارات علاجك قد يجعلك أكثر راحة عند اتخاذ قرارات بشأن رعايتك.

• ابق على اتصال مع الأصدقاء والعائلة. يمكن أن يكون تشخيص سرطانك مرهقاً للأصدقاء والعائلة أيضاً. حاول إبقائهم مشاركين في حياتك.

من المرجح أن يسأل أصدقاؤك وعائلتك عما إذا كان هناك أي شيء يمكنهم فعله لمساعدتك. فكر في المهام التي قد ترغب في الحصول على مساعدة فيها. على سبيل المثال، قد تطلب من صديق أن يكون بجانبك عندما تريد التحدث. قد تطلب المساعدة في رعاية منزلك إذا كان عليك البقاء في المستشفى.

قد تجد الراحة في دعم مجموعة من أصدقائك وعائلتك الذين يهتمون بك.

• ابحث عن شخص تتحدث معه. ابحث عن شخص يمكنك التحدث معه لديه خبرة في مساعدة الأشخاص الذين يواجهون مرضاً مهدداً للحياة. اطلب من فريق الرعاية الصحية الخاص بك اقتراح مستشار أو عضو في رجال الدين أو أخصائي اجتماعي طبي يمكنك التحدث معه. للحصول على مجموعات دعم، اتصل بالجمعية الأمريكية للسرطان أو اسأل فريق الرعاية الصحية الخاص بك عن المجموعات المحلية أو عبر الإنترنت.

اطرح أسئلة حول سرطان الشرج. دوّن الأسئلة التي لديك حول سرطانك. اطرح هذه الأسئلة في موعدك التالي. اطلب أيضاً من فريق الرعاية الصحية الخاص بك مصادر موثوقة حيث يمكنك الحصول على مزيد من المعلومات.

إن معرفة المزيد عن سرطانك وخيارات علاجك قد يجعلك أكثر راحة عند اتخاذ قرارات بشأن رعايتك.

ابق على اتصال مع الأصدقاء والعائلة. يمكن أن يكون تشخيص سرطانك مرهقاً للأصدقاء والعائلة أيضاً. حاول إبقائهم مشاركين في حياتك.

من المرجح أن يسأل أصدقاؤك وعائلتك عما إذا كان هناك أي شيء يمكنهم فعله لمساعدتك. فكر في المهام التي قد ترغب في الحصول على مساعدة فيها. على سبيل المثال، قد تطلب من صديق أن يكون بجانبك عندما تريد التحدث. قد تطلب المساعدة في رعاية منزلك إذا كان عليك البقاء في المستشفى.

قد تجد الراحة في دعم مجموعة من أصدقائك وعائلتك الذين يهتمون بك.

غالباً ما يقول الأشخاص الذين يواجهون مرضاً خطيراً أنهم يشعرون بالقلق إزاء المستقبل. مع مرور الوقت، ستجد طرقاً للتأقلم مع مشاعرك، ولكن قد تجد الراحة في هذه الاستراتيجيات: اطرح أسئلة حول سرطان الشرج. دوّن الأسئلة التي لديك حول سرطانك. اطرح هذه الأسئلة في موعدك التالي. اطلب أيضاً من فريق الرعاية الصحية الخاص بك مصادر موثوقة يمكنك من خلالها الحصول على مزيد من المعلومات. إن معرفة المزيد عن سرطانك وخيارات علاجك قد يجعلك أكثر راحة عند اتخاذ القرارات بشأن رعايتك. ابق على اتصال مع الأصدقاء والعائلة. قد يكون تشخيص إصابتك بالسرطان مرهقاً للأصدقاء والعائلة أيضاً. حاول إبقائهم على اطلاع على حياتك. من المرجح أن يسأل أصدقاؤك وعائلتك عما إذا كان هناك أي شيء يمكنهم فعله لمساعدتك. فكر في المهام التي قد ترغب في الحصول على مساعدة فيها. على سبيل المثال، قد تطلب من صديق أن يكون بجانبك عندما تريد التحدث. قد تطلب المساعدة في رعاية منزلك إذا كان عليك البقاء في المستشفى. قد تجد الراحة في دعم مجموعة داعمة من أصدقائك وعائلتك. ابحث عن شخص تتحدث معه. ابحث عن شخص يمكنك التحدث إليه لديه خبرة في مساعدة الأشخاص الذين يواجهون مرضاً يهدد الحياة. اطلب من فريق الرعاية الصحية الخاص بك اقتراح مستشار أو عضو في رجال الدين أو أخصائي اجتماعي طبي يمكنك التحدث معه. للحصول على مجموعات دعم، اتصل بالجمعية الأمريكية للسرطان أو اسأل فريق الرعاية الصحية الخاص بك عن المجموعات المحلية أو عبر الإنترنت.