متلازمة دريسلر: الأعراض، الأسباب، والعلاج

متلازمة دريسلر هي حالة التهابية تصيب الأنسجة المحيطة بقلبك، وعادة ما تظهر بعد أسابيع أو أشهر من نوبة قلبية أو جراحة قلبية. نظام المناعة لديك، في محاولة منه لإصلاح أنسجة القلب التالفة، قد يفرط في رد فعله أحيانًا ويسبب التهابًا في التامور - الكيس الواقي الذي يحيط بقلبك.

تصيب هذه الحالة حوالي 1-5٪ من الأشخاص الذين أصيبوا بنوبة قلبية، على الرغم من أنها أصبحت أقل شيوعًا مع العلاجات الحديثة لنوبات القلب. بينما قد يبدو الاسم مخيفًا، إلا أن متلازمة دريسلر قابلة للعلاج، ومعظم الناس يتعافون جيدًا مع الرعاية الطبية المناسبة.

ما هي متلازمة دريسلر؟

متلازمة دريسلر هي استجابة مناعية متأخرة لجسمك لإصابة القلب. عندما تتضرر عضلة قلبك من نوبة قلبية أو جراحة، يندفع جهاز المناعة لديك للعمل على تنظيف وإصلاح المنطقة.

في بعض الأحيان، يفرط هذا الاستجابة المناعية المفيدة. يبدأ في مهاجمة ليس فقط الأنسجة التالفة، ولكن أيضًا التامور السليم حول قلبك. فكر في الأمر كما لو أن نظام أمان جسمك يقظ للغاية لدرجة أنه يعتبر الزوار الودودين تهديدات أيضًا.

تم وصف الحالة لأول مرة من قبل الدكتور ويليام دريسلر في عام 1956، وهذا هو سبب تسميتها بهذا الاسم. قد تسمع الأطباء أيضًا يسمونها "متلازمة ما بعد احتشاء عضلة القلب" أو "متلازمة ما بعد إصابة القلب".

ما هي أعراض متلازمة دريسلر؟

قد تشعر أعراض متلازمة دريسلر بأنها مشابهة لمشكلة قلبية أخرى، مما يسبب قلقًا مفهومًا للكثير من الناس. والخبر السار هو أن التعرف على هذه العلامات مبكرًا يساعد طبيبك على تقديم العلاج المناسب بسرعة.

تشمل الأعراض الأكثر شيوعًا:

• ألم في الصدر: غالبًا ما يكون حادًا وطاعنًا، ويزداد سوءًا عادةً عند التنفس بعمق أو السعال أو الاستلقاء على الظهر
• الحمى: عادة ما تكون منخفضة الدرجة، ولكنها قد تصل أحيانًا إلى درجات حرارة أعلى
• الإرهاق: الشعور بالتعب أو الضعف بشكل غير عادي، حتى مع الراحة
• ضيق التنفس: صعوبة في التنفس، خاصة عند الاستلقاء
• تسارع ضربات القلب: قد تشعر بأن قلبك ينبض بسرعة أو يتخطى ضربات
• السعال الجاف: سعال مستمر لا ينتج مخاطًا

يختبر بعض الأشخاص أيضًا أعراضًا أقل شيوعًا مثل آلام المفاصل، وفقدان الشهية، أو شعور عام بالمرض. يملك ألم الصدر من متلازمة دريسلر جودة مميزة - غالبًا ما يشعر بأنه مختلف عن ألم نوبة القلب الأصلية، وعادة ما يصبح أفضل عندما تجلس وتنحني للأمام.

تظهر هذه الأعراض عادةً في أي مكان من بضعة أسابيع إلى عدة أشهر بعد إصابة قلبك. قد يختلف التوقيت اختلافًا كبيرًا من شخص لآخر، لذا لا تقلق إذا لم تتطابق تجربتك مع تجارب الآخرين بالضبط.

ما الذي يسبب متلازمة دريسلر؟

تتطور متلازمة دريسلر عندما يستهدف جهاز المناعة لديك عن طريق الخطأ أنسجة القلب السليمة بعد إصابة أولية. يحدث هذا لأن جسمك ينتج أجسامًا مضادة لمحاربة خلايا القلب التالفة، ولكن هذه الأجسام المضادة نفسها يمكن أن تهاجم الأنسجة الطبيعية أيضًا.

تشمل المحفزات الأكثر شيوعًا:

• النوبات القلبية: السبب الأكثر شيوعًا، خاصة النوبات القلبية الكبيرة التي تلحق أضرارًا أكبر بالأنسجة
• جراحة القلب: أي إجراء يتضمن فتح الصدر أو العمل مباشرة على القلب
• الإجراءات القلبية: العلاجات الأقل توغلًا مثل قسطرة القلب أو وضع الدعامات يمكن أن تسببها أحيانًا
• إصابات الصدر: إصابات خطيرة في منطقة الصدر تلحق الضرر بأنسيجة القلب
• تركيب جهاز تنظيم ضربات القلب: على الرغم من أنه أقل شيوعًا، إلا أن هذا الإجراء يمكن أن يؤدي أحيانًا إلى المتلازمة

ومن المثير للاهتمام، أن شدة مشكلتك القلبية الأصلية لا تتوقع دائمًا ما إذا كنت ستصاب بمتلازمة دريسلر. يصاب بها بعض الأشخاص الذين يعانون من نوبات قلبية طفيفة، بينما لا يصاب بها آخرون يعانون من تلف كبير في القلب. يشير هذا إلى أن استجابات جهاز المناعة الفردية تلعب دورًا مهمًا.

يعتقد الباحثون أن بعض البروتينات التي يتم إطلاقها من خلايا القلب التالفة تعمل كعلامات حمراء لجهاز المناعة لديك. في معظم الناس، تظل الاستجابة المناعية مركزة ومنضبطة. في حالات أخرى، تصبح أكثر انتشارًا وتؤثر على الأنسجة المحيطة.

متى يجب مراجعة الطبيب لمتلازمة دريسلر؟

يجب عليك الاتصال بطبيبك على الفور إذا كنت تعاني من ألم في الصدر أو ضيق في التنفس أو حمى بعد نوبة قلبية أو جراحة قلبية حديثة. تحتاج هذه الأعراض إلى عناية طبية فورية لتحديد السبب واستبعاد المضاعفات الخطيرة الأخرى.

اطلب الرعاية الطبية الطارئة على الفور إذا كنت تعاني من:

• ألم شديد في الصدر لا يتحسن مع الراحة
• صعوبة كبيرة في التنفس أو ضيق في التنفس
• نبض سريع أو غير منتظم مصحوب بالدوار
• حمى عالية (أكثر من 101 درجة فهرنهايت) مع قشعريرة
• الشعور بالإغماء أو فقدان الوعي

لا تتردد في الاتصال بمقدم الرعاية الصحية الخاص بك حتى إذا لم تكن متأكدًا مما إذا كانت أعراضك مرتبطة بمتلازمة دريسلر. بعد حدث قلبي، من الأفضل دائمًا توخي الحذر والفحص الفوري للأعراض.

سيُريد طبيبك رؤيتك بانتظام خلال فترة تعافيك على أي حال، لذا ذكر أي أعراض جديدة أو متفاقمة خلال هذه الزيارات. يمكن أن يساعد الاكتشاف المبكر والعلاج لمتلازمة دريسلر في منع تطور مضاعفات أكثر خطورة.

ما هي عوامل الخطر لمتلازمة دريسلر؟

يمكن أن تزيد بعض العوامل من احتمالية إصابتك بمتلازمة دريسلر، على الرغم من أن وجود هذه عوامل الخطر لا يضمن إصابتك بالحالة. يساعد فهم هذه العوامل أنت وطبيبك على اليقظة للعلامات المبكرة.

تشمل عوامل الخطر الرئيسية:

• النوبات القلبية الكبيرة: يزيد تلف عضلة القلب الأكثر اتساعًا من الخطر
• الحلقات السابقة: إذا كنت قد أصبت بمتلازمة دريسلر من قبل، فأنت أكثر عرضة للإصابة بها مرة أخرى
• بعض الأدوية: قد يكون لدى بعض الأشخاص الذين يتناولون مضادات التخثر (مميّعات الدم) خطر أعلى
• العمر: بينما يمكن أن تحدث في أي عمر، إلا أنها أكثر شيوعًا لدى البالغين منتصف العمر وكبار السن
• الجنس الذكري: يبدو أن الرجال يصابون بالحالة بشكل أكثر شيوعًا قليلاً من النساء
• تأخر العلاج: قد يكون لدى الأشخاص الذين لا يتلقون علاجًا سريعًا لنوبة قلبية خطر متزايد

تشمل بعض عوامل الخطر الأقل شيوعًا الإصابة ببعض أمراض المناعة الذاتية أو وجود تاريخ عائلي لأمراض التهابية. ومع ذلك، فإن هذه الروابط غير مفهومة تمامًا حتى الآن، والأبحاث جارية.

تجدر الإشارة إلى أن العديد من أقوى عوامل الخطر مرتبطة بشدة وعلاج مشكلتك القلبية الأصلية. لهذا السبب، ساعد العلاج السريع والحديث لنوبات القلب في تقليل حدوث متلازمة دريسلر بشكل عام بشكل كبير.

ما هي المضاعفات المحتملة لمتلازمة دريسلر؟

بينما يتعافى معظم الأشخاص المصابين بمتلازمة دريسلر تمامًا مع العلاج المناسب، من المهم فهم المضاعفات المحتملة حتى تتمكن من التعرف على علامات التحذير. والخبر السار هو أن المضاعفات الخطيرة نادرة نسبيًا، خاصة مع الرعاية الطبية الفورية.

تشمل المضاعفات الأكثر شيوعًا:

• انسداد التامور: تراكم السوائل حول القلب مما قد يجعل من الصعب على قلبك ضخ الدم بكفاءة
• انسداد الجنب: تراكم السوائل حول الرئتين، مما يسبب صعوبة في التنفس
• الحلقات المتكررة: يمكن أن تعود المتلازمة، على الرغم من أن هذا يحدث في أقل من 20٪ من الحالات

يمكن أن تشمل المضاعفات الأكثر خطورة ولكن النادرة:

• انضغاط القلب: تراكم السوائل المفرط حول القلب يمنعه من الامتلاء بشكل صحيح - هذه حالة طبية طارئة
• التهاب التامور المقيد: تندب وتكثيف التامور الذي يقيد حركة القلب
• الالتهاب المزمن: التهاب مستمر لا يستجيب جيدًا للعلاجات القياسية

هذا هو سبب مراقبة طبيبك لك عن كثب أثناء العلاج. تتطور معظم المضاعفات تدريجيًا ويمكن اكتشافها مبكرًا من خلال الفحوصات والاختبارات المنتظمة مثل تخطيط صدى القلب.

مع العلاج المناسب، تعاني الغالبية العظمى من الأشخاص المصابين بمتلازمة دريسلر من حل كامل لأعراضهم دون مشاكل قلبية طويلة الأمد. المفتاح هو البقاء على اتصال وثيق بفريق الرعاية الصحية الخاص بك واتباع توصياتهم العلاجية.

كيف يتم تشخيص متلازمة دريسلر؟

يتضمن تشخيص متلازمة دريسلر تجميع أعراضك وتاريخك الطبي ونتائج الاختبارات. سيبدأ طبيبك بالاستماع إلى قصتك حول متى بدأت الأعراض وكيف تشعر، خاصة فيما يتعلق بحدث قلبك الأخير.

تتضمن عملية التشخيص عادةً فحصًا بدنيًا حيث يستمع طبيبك إلى قلبك ورئتيك باستخدام سماعة الطبيب. إنهم يستمعون لصوت محدد يسمى "صوت احتكاك التامور" - وهو صوت خشخشة يحدث عندما تحتك طبقات التامور الملتهبة ببعضها البعض.

تساعد العديد من الاختبارات في تأكيد التشخيص:

• تخطيط صدى القلب: يُظهر هذا الموجات فوق الصوتية لقلبك السوائل حول القلب ومدى جودة ضخه
• صورة أشعة سينية للصدر: تكشف عن حجم وشكل قلبك ويمكن أن تُظهر السوائل في الرئتين
• تخطيط كهربية القلب (ECG): يقيس النشاط الكهربائي ويمكن أن يُظهر التغيرات النموذجية لالتهاب التامور
• فحوصات الدم: تتحقق من علامات الالتهاب مثل ارتفاع عدد خلايا الدم البيضاء أو بروتين سي التفاعلي
• فحص مقطعي محوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي: يوفر صورًا مفصلة إذا لم تكن الاختبارات الأخرى حاسمة

سيستبعد طبيبك أيضًا الحالات الأخرى التي يمكن أن تسبب أعراضًا مشابهة، مثل نوبة قلبية أخرى، أو التهاب رئوي، أو جلطات دموية في الرئتين. قد تستغرق هذه العملية يومًا أو يومين، لكن من المهم أن تكون شاملة.

يصبح التشخيص أكثر احتمالًا إذا كنت تعاني من المجموعة الكلاسيكية من ألم الصدر والحمى وعلامات الالتهاب في دمك، وكلها تحدث بعد أسابيع أو أشهر من إصابة القلب. سيضع فريقك الطبي جميع هذه العوامل في الاعتبار معًا بدلاً من الاعتماد على أي اختبار واحد.

ما هو علاج متلازمة دريسلر؟

الهدف الرئيسي من علاج متلازمة دريسلر هو تقليل الالتهاب وإدارة أعراضك أثناء تعافي جسمك. يستجيب معظم الناس جيدًا للأدوية المضادة للالتهابات، وعادة ما تتحسن الأعراض في غضون أيام إلى أسابيع من بدء العلاج.

تشمل علاجات الخط الأول عادةً:

• مسكنات الألم غير الستيرويدية (NSAIDs): تساعد الأدوية مثل الإيبوبروفين أو الأسبرين في تقليل الالتهاب والألم
• الكولشيسين: هذا الدواء المضاد للالتهابات فعال بشكل خاص لالتهاب التامور ويساعد في منع تكراره
• الراحة: يقلل الحد من النشاط البدني من إجهاد قلبك أثناء الشفاء

في الحالات الأكثر خطورة أو عندما لا تعمل علاجات الخط الأول، قد يصف طبيبك:

• الكورتيكوستيرويدات: أدوية قوية مضادة للالتهابات مثل بريدنيزون، تُستخدم عندما تكون العلاجات الأخرى غير فعالة
• الأدوية المثبطة للمناعة: الأدوية التي تهدئ استجابة جهاز المناعة المفرطة
• إجراءات التصريف: في حالات نادرة حيث يتراكم الكثير من السوائل حول القلب

يستمر العلاج عادةً من عدة أسابيع إلى بضعة أشهر، اعتمادًا على استجابتك. سيراقب طبيبك تقدمك من خلال فحوصات منتظمة وقد يضبط الأدوية بناءً على أعراضك ونتائج الاختبارات.

يبدأ معظم الناس في الشعور بتحسن في غضون أيام قليلة من بدء العلاج، على الرغم من أن الشفاء التام قد يستغرق عدة أسابيع. من المهم تناول الأدوية بالضبط كما هو موصوف وعدم إيقافها مبكرًا جدًا، حتى إذا كنت تشعر بتحسن.

كيفية إدارة متلازمة دريسلر في المنزل؟

يتضمن إدارة متلازمة دريسلر في المنزل اتباع خطة العلاج الخاصة بك مع إجراء تعديلات على نمط الحياة تدعم تعافيك. يمكن أن يساعدك النهج الصحيح على الشعور براحة أكبر وربما تسريع عملية الشفاء.

تشمل استراتيجيات الإدارة المنزلية الرئيسية:

• تناول الأدوية حسب الوصف: لا تتخطى الجرعات أو تتوقف مبكرًا، حتى إذا كنت تشعر بتحسن
• الراحة المناسبة: توازن بين الراحة والحركة اللطيفة كما أوصى طبيبك
• مراقبة أعراضك: تتبع تغييرات ألم الصدر وضيق التنفس أو الحمى
• البقاء رطبًا: اشرب الكثير من الماء ما لم يحدد طبيبك قيودًا على السوائل
• تناول الأطعمة المضادة للالتهابات: تَضمين الأطعمة الغنية بأحماض أوميغا 3 الدهنية ومضادات الأكسدة

للحصول على الراحة أثناء التعافي، جرب النوم مع رفع رأسك على وسائد إضافية، مما قد يساعد في تقليل عدم الراحة في الصدر. قد يوفر وضع حرارة لطيفة على منطقة صدرك بعض الراحة من الألم أيضًا.

تجنب الأنشطة التي تزيد من سوء ألم الصدر أو ضيق التنفس. هذا يعني عادةً الحد من رفع الأشياء الثقيلة أو التمارين الشاقة أو الأنشطة الشاقة حتى يعطيك طبيبك الإذن. المشي الخفيف عادةً ما يكون جيدًا وقد يساعد في الواقع في تحسين الدورة الدموية.

احتفظ بمذكرات للأعراض مع ملاحظة متى يحدث الألم وما الذي يسببه وما الذي يساعد في تحسينه. هذه المعلومات قيّمة لفريق الرعاية الصحية الخاص بك وتساعدهم على تعديل علاجك إذا لزم الأمر.

كيف يجب أن تستعد لموعد طبيبك؟

يساعد التحضير لموعد طبيبك في ضمان حصولك على أقصى استفادة من زيارتك، ويوفر لفريق الرعاية الصحية الخاص بك المعلومات التي يحتاجونها لمساعدتك بشكل فعال. يمكن أن يساعد التحضير الجيد أيضًا في تقليل القلق بشأن الموعد.

قبل موعدك، اجمع:

• تفاصيل الأعراض: متى بدأت، وما الذي يجعلها أفضل أو أسوأ، ومدى شدتها
• قائمة الأدوية: تتضمن جميع الأدوية الموصوفة والأدوية التي تُصرف بدون وصفة طبية والمكملات الغذائية
• السجلات الطبية: أحضر السجلات من نوبة قلبك أو جراحتك الأخيرة
• معلومات التأمين: تأكد من أن لديك بطاقات التأمين الحالية
• قائمة الأسئلة: دوّن المخاوف أو الأسئلة التي تريد مناقشتها

تشمل الأسئلة الجيدة التي يجب طرحها على طبيبك مدة العلاج، والأعراض التي يجب أن تدفعك للاتصال على الفور، ومتى يمكنك العودة إلى أنشطتك الطبيعية، وما إذا كانت هناك أي قيود غذائية يجب عليك اتباعها.

فكر في اصطحاب أحد أفراد العائلة أو صديق إلى الموعد. يمكنهم مساعدتك في تذكر المعلومات المهمة وتقديم الدعم أثناء مناقشات حالتك وخيارات العلاج.

صل قبل الموعد ببضع دقائق لإكمال أي أوراق عمل ضرورية وتخصيص لحظة لتنظيم أفكارك. لا تتردد في طلب التوضيح إذا لم يكن هناك شيء واضح - يريد فريق الرعاية الصحية الخاص بك التأكد من أنك تفهم حالتك وخطة العلاج.

كيف يمكن منع متلازمة دريسلر؟

بينما لا يمكنك منع متلازمة دريسلر تمامًا إذا كنت معرضًا للخطر، إلا أن بعض الاستراتيجيات قد تساعد في تقليل احتمالية إصابتك بها. أهم عامل هو تلقي العلاج السريع والمناسب لمشكلتك القلبية الأولية.

تشمل استراتيجيات الوقاية:

• علاج سريع لنوبة القلب: الوصول إلى المستشفى بسرعة وتلقي الرعاية الفورية يقلل من تلف الأنسجة
• اتباع تعليمات ما بعد الجراحة: اتباع جميع التوصيات بعناية بعد جراحة القلب
• تناول الأدوية الموصوفة: إكمال دورات كاملة من المضادات الحيوية أو الأدوية الأخرى حسب التوجيهات
• حضور مواعيد المتابعة: تساعد الفحوصات المنتظمة في اكتشاف المشاكل مبكرًا
• إدارة عوامل الخطر: التحكم في ضغط الدم والكوليسترول والسكري

يصف بعض الأطباء أدوية مضادة للالتهابات فورًا بعد الإجراءات القلبية الكبرى للمرضى ذوي المخاطر العالية، على الرغم من أن هذا النهج ليس قياسيًا للجميع. سيحدد فريقك الطبي ما إذا كان هذا النهج الوقائي مناسبًا لك.

إن اتباع أسلوب حياة صحي للقلب بشكل عام - بما في ذلك التمارين الرياضية المنتظمة، واتباع نظام غذائي متوازن، وعدم التدخين، وإدارة التوتر - يدعم قدرة جهازك القلبي الوعائي على الشفاء وقد يقلل الالتهاب في جميع أنحاء جسمك.

إذا كنت قد أصبت بمتلازمة دريسلر من قبل، فعمل عن كثب مع طبيبك لوضع خطة وقاية للإجراءات القلبية المستقبلية. قد يشمل ذلك أدوية محددة أو بروتوكولات مراقبة مصممة خصيصًا لملفك الشخصي للمخاطر.

ما هي النتيجة الرئيسية حول متلازمة دريسلر؟

متلازمة دريسلر، على الرغم من أنها مثيرة للقلق، إلا أنها حالة قابلة للإدارة تصيب نسبة صغيرة من الأشخاص بعد النوبات القلبية أو جراحة القلب. أهم شيء يجب تذكره هو أنه مع العلاج المناسب، تتعافى الغالبية العظمى من الناس تمامًا دون مضاعفات طويلة الأمد.

يُعد الاكتشاف المبكر والعلاج أمرًا بالغ الأهمية لتحقيق أفضل النتائج. إذا كنت تعاني من ألم في الصدر أو حمى أو ضيق في التنفس بعد أسابيع أو أشهر من حدث قلبي، فلا تتردد في الاتصال بمقدم الرعاية الصحية الخاص بك على الفور.

تستجيب الحالة جيدًا للأدوية المضادة للالتهابات، ويبدأ معظم الناس في الشعور بتحسن في غضون أيام من بدء العلاج. بينما قد يستغرق التعافي عدة أسابيع، فإن الالتزام بخطة العلاج الخاصة بك والحفاظ على التواصل المنتظم مع فريق الرعاية الصحية الخاص بك يؤدي إلى أفضل النتائج.

تذكر أن الإصابة بمتلازمة دريسلر لا تعني أن قلبك تالف بشكل دائم أو أنك معرض لخطر أكبر للإصابة بمشاكل قلبية في المستقبل. إنها ببساطة طريقة جسمك للاستجابة للشفاء، ومع الرعاية المناسبة، يمكنك توقع العودة إلى أنشطتك وحياتك الطبيعية.

الأسئلة الشائعة حول متلازمة دريسلر

هل يمكن أن تكون متلازمة دريسلر قاتلة؟

نادراً ما تكون متلازمة دريسلر قاتلة عند تشخيصها وعلاجها بشكل صحيح. بينما يمكن أن تكون المضاعفات الخطيرة مثل انضغاط القلب تهدد الحياة، إلا أنها غير شائعة وعادة ما تكون قابلة للوقاية مع الرعاية الطبية المناسبة. يتعافى معظم الناس تمامًا مع العلاج القياسي المضاد للالتهابات.

كم من الوقت تستمر متلازمة دريسلر؟

تختلف المدة من شخص لآخر، لكن معظم الناس يرون تحسنًا في غضون أيام إلى أسابيع من بدء العلاج. يستغرق الشفاء التام عادةً من 1 إلى 3 أشهر. قد يعاني بعض الأشخاص من أعراض خفيفة لعدة أشهر، لكن هذا لا يعني بالضرورة أن الحالة تسوء.

هل يمكنني ممارسة الرياضة مع متلازمة دريسلر؟

يجب عليك تجنب التمارين الشاقة حتى يُخَلّصك طبيبك، حيث أن النشاط البدني المكثف يمكن أن يزيد من سوء الالتهاب والأعراض. المشي الخفيف عادةً ما يكون جيدًا وقد يكون مفيدًا أيضًا. سيوجهك فريق الرعاية الصحية الخاص بك بشأن متى وكيف تعود تدريجيًا إلى روتين التمارين الرياضية المعتاد.

هل ستعود متلازمة دريسلر؟

يحدث التكرار في أقل من 20٪ من الحالات. إذا كنت تعاني من تكرار، فإنه يكون عادةً أخف من الحلقة الأولى ويستجيب جيدًا لنفس العلاجات. يمكن أن يساعد تناول أدوية مثل الكولشيسين حسب الوصف في تقليل خطر التكرار.

هل متلازمة دريسلر هي نفسها نوبة قلبية؟

لا، متلازمة دريسلر ليست نوبة قلبية. بينما يمكن لكل منهما أن يسبب ألمًا في الصدر، إلا أن متلازمة دريسلر هي التهاب حول القلب، وليس انسدادًا في تدفق الدم إلى عضلة القلب. يشعر ألم الصدر من متلازمة دريسلر عادةً بأنه مختلف ويحسن غالبًا عندما تجلس وتنحني للأمام.