Што такое франшыза ў медыцынскай страхоўцы? Поўнае кіраўніцтва з прыкладамі

Франшыза ў медыцынскай страхоўцы азначае суму грошай, якую вы плаціце са сваіх уласных сродкаў для пакрыцця вашага медыцынскага лячэння, якое пакрываецца штогод, перш чым страхоўшчык пачне плаціць сваю долю. Большасць планаў у ЗША маюць франшызу ў памеры ад 500 да 7500 долараў. Планы ад працадаўцаў звычайна складаюць ад 1500 да 3000 долараў, а планы на рынку могуць быць ад 5000 долараў і вышэй. Ваша франшыза абнаўляецца штогод. Ніжэй прыведзены прыклады яе працы ў рэальных грошах.

Што такое франшыза?

Франшыза - гэта тое, што вы плаціце са сваіх медыцынскіх выдаткаў, перш чым страхоўка пачне пакрываць іх.

Вось і ўсё. Менавіта даляравыя сумы і выключэнні ўскладняюць гэта, а не само азначэнне.

На практыцы, што такое франшыза ў медыцынскай страхоўцы? Гэта назапашвальная сума, якую адсочвае ваша страхавая кампанія. Кошт дадаецца да вашага бягучага агульнага балансу кожны раз, калі вы звяртаецеся да лекара, праходзіце лабараторны аналіз або атрымліваеце рэцэпт, на які распаўсюджваецца франшыза. Пасля дасягнення вашага ліміту франшызы ў годзе ваша страхоўка пачне пакрываць сваю ўзгодненую частку ўсіх наступных рахункаў. Да гэтага часу вам будуць выстаўляць поўны кошт (узгоднены тарыф, які мае страхоўшчык, а не дадатковы больш высокі кошт, які заплацяць пацыенты без страхоўкі).

Ёсць некаторыя рэчы, якія людзей збіваюць з панталыку. Ваш прэміум не роўны вашай франшызе. Ваш прэміум - гэта ваш штомесячны рахунак за тое, што вы застрахаваны, незалежна ад таго, выкарыстоўваецца ён ці не. Тое, што вы плаціце, калі фактычна ім карыстаецеся, - гэта ваша франшыза. Гэта розныя лічбы, і вы працягваеце плаціць прэміум, нават пасля таго, як заплацілі сваю франшызу.

Іншы вялікі момант: не ўсе даляры, якія вы траціце на ахову здароўя, улічваюцца ў франшызу. Візіты да першаснага лекара, некаторыя лекі і прафілактычная дапамога маюць розныя дадатковыя плацяжы.

Як працуе франшыза?

Франшыза працуе наступным чынам. Знаёмцеся, Сара.

Сара мае франшызу ў 2000 долараў. У студзені яна праходзіць МРТ з-за траўмы калена. Узгодненая стаўка бальніцы з яе страхоўшчыкам складае 1400 долараў. Усю суму выдаткаў у 1400 долараў аплачвае сама Сара, паколькі яна яшчэ не дасягнула сваёй франшызы. Яе бягучы баланс цяпер складае 1400 долараў выплачана, засталося 600 долараў.

Сара траўмуецца, спатыкнуўшыся і зламаўшы запясце ў сакавіку. Рахунак з аддзялення хуткай дапамогі складае 3200 долараў. Першы плацёж у памеры 600 долараў, які яна робіць, пакрывае яе франшызу. Пасля гэтага ёй забяспечваецца страхоўка. З 20% сустрахоўкі яна плаціць 20% ад астатніх 2600 долараў (520 долараў), а яе страхоўка пакрывае астатнія 2080 долараў.

Выдаткі Сары з уласнай кішэні на пералом запясця: 1120 долараў. Яе выдаткі з пачатку года: 2520 долараў.

У чэрвені ў Сары развіваецца стрэптакокавая ангіна, і яна звяртаецца ў службу хуткай дапамогі, што каштуе 300 долараў. Яна аплачвае толькі 20% сустрахоўкі, бо ўжо дасягнула сваёй франшызы (60 долараў). Яе страхоўка пакрывае 240 долараў.

Тэндэнцыя простая. Перад франшызай: вы плаціце па ўзгодненым кошце. Пасля таго, як вы заплацілі франшызу: ваша страхоўка пакрые большую частку, і вы будзеце плаціць сустрахоўку, дадатковыя плацяжы або іх спалучэнне.

Франшыза супраць Дадатковага плацяжу супраць Сустрахоўкі супраць Максімуму з уласнай кішэні

Чатыры словы, якія людзі блытаюць, чатыры цалкам розныя функцыі.

Максімум з уласнай кішэні - гэта сетка бяспекі, пра якую большасць людзей забываюць. Як толькі вы выдаткуеце гэтую суму на франшызу, дадатковыя плацяжы і сустрахоўку разам, ваш страхоўшчык будзе плаціць 100% пакрытай дапамогі да канца года. Згодна з федэральнымі правіламі ACA, ні адзін план на рынку ў 2026 годзе не можа мець максімум з уласнай кішэні вышэй за 9200 долараў для аднаго чалавека або 18400 долараў для сям'і.

Якая сума франшызы добрая?

Універсальна "добрай" франшызы не існуе. Існуе толькі тая, якая адпавядае таму, як часта вы фактычна карыстаецеся медыцынскай дапамогай.

Нізкая франшыза (ад 0 да 1500 долараў). Больш высокія штомесячныя прэміумы. Страхоўка пачынае плаціць раней. Лепш за ўсё падыходзіць людзям з хранічнымі захворваннямі, шматлікімі лекамі або запланаванымі аперацыямі ў наступным годзе.

Сярэдні дыяпазон франшызы (ад 1500 да 3000 долараў). Умераныя прэміумы, умераныя першыя выдаткі. Стандарт для большасці планаў ад працадаўцаў.

Высокая франшыза (ад 5000 долараў і вышэй). Нізкія штомесячныя прэміумы, але вы пакрываеце першыя некалькі тысяч долараў самі. Часта спалучаецца з HSA. Лепш за ўсё падыходзіць здаровым людзям, якія рэдка наведваюць лекара.

Вось матэматыка, якую людзі прапускаюць. У выпадку здаровага 28-гадовага чалавека, які праходзіць штогадовы агляд у лекара, план з франшызай у 5000 долараў пры штомесячным прэміуме ў 200 долараў будзе танней, чым план з франшызай у 500 долараў пры штомесячным прэміуме ў 450 долараў, нават пасля аднаго візіту ў службу хуткай дапамогі. Розніца паміж гадавымі прэміумамі складае 3000 долараў. Вы маеце чысты прыбытак у 2000 долараў у выглядзе медыцынскіх рахункаў да 1000 долараў.

Выбар паміж нізкай і высокай франшызай не такі складаны. Справа ў аналізе лічбаў таго, колькі фактычна каштуе ваша верагодная штогадовая медыцынская дапамога па кожным плане, які вы разглядаеце. August AI Cost Estimator уводзіць вашы дадзеныя (сярэдняя колькасць візітаў да лекара, лекі, запланаваныя працэдуры) і параўноўвае агульны гадавы кошт па гэтым канкрэтным плане з улікам франшызы, дадатковых плацяжоў, сустрахоўкі і прэміуму. Ён параўноўвае, колькі вы фактычна выдаткуеце, а не тое, якая франшыза будзе выглядаць ніжэй на паперы.

Іншы аспект: планы са звышвысокай франшызай (HDHP) - адзіныя медыцынскія планы, якія дазваляюць вам уносіць сродкі на HSA. Сумы ўнёскаў у HSA на 2026 год, устаноўленыя IRS, складаюць 4300 долараў для аднаго чалавека / 8550 долараў для сям'і з патройнымі падатковымі перавагамі (адлічваецца пры ўнясенні, падаткова-неабкладаемы рост, падаткова-неабкладаемыя зняцці для медыцынскіх працэдур). У выпадку індывіда ў 24% федэральным падатковым падатку, HSA можа зэканоміць больш за тысячу долараў штогод у выглядзе падаткаў, максімізуючы яго.

Сярэдняя індывідуальная франшыза па праграмах працадаўцаў, па дадзеных KFF, складае прыкладна 1790 долараў, згодна з іх Survey of Employer Health Benefits 2025. Сярэднія франшызы на рынках сярэбраных планаў складаюць каля 5000 долараў па краіне без субсідый.

Калі франшыза не прымяняецца

Не ўсе візіты адлюстроўваюцца ў вашай франшызе. Закон аб даступнай медыцынскай дапамозе таксама абавязвае большасць медыцынскіх планаў уключаць спіс прафілактычных паслуг, якія яны павінны пакрываць за 0 долараў яшчэ да дасягнення вашай франшызы.

Гэта прыкладна 60 паслуг, якія ўключаюць: штогадовыя агляды, большасць вакцын (ад грыпу, COVID, ветранай воспы, ВПЧ), скрынінг на рак (мамаграфія, калонаскапія), скрынінг крывянага ціску і халестэрыну, скрынінг на дэпрэсію, візіты да гінеколага і кантрацэпцыя, кансультацыі па спыненні курэння і візіты да дзіцяці для здаровых дзяцей.

Нюанс: гэтыя паслугі бясплатныя пры ўмове, што яны афармляюцца як прафілактычныя. Калі вы звяртаецеся да лекара раз у год, і ён дыягнастуе высокае крывяны ціск і прызначае лекі ад крывянага ціску, наступны візіт будзе як дыягнастычны, так і не прафілактычны, і падлягае вашай франшызе.

Няправільны код адной з кожных пяці прафілактычных візітаў робіцца ў бальніцах і паліклініках. Калі вы атрымліваеце рахунак, калі павінны былі атрымаць нічога, пратэстуйце. У выпадках складаных адмоваў (скрынінг у вашым рахунку, вакцына ў вашым рахунку, агляд, які ператварыўся ў працяглую кансультацыю), August AI Appeal Assistant рыхтуе ліст да вашага страхоўшчыка, спасылаючыся на адпаведную рэгуляцыю ACA па прафілактычнай дапамозе і адпаведны код білінгу. Прычыны ў пісьмовым выглядзе больш паспяховыя ў параўнанні з тэлефоннымі званкамі, паколькі яны пакідаюць след.

Сямейныя франшызы супраць індывідуальных франшыз

Сямейныя планы дадаюць яшчэ адзін пласт. Існуе індывідуальная франшыза (на што падлічваюцца выдаткі кожнага члена сям'і) і сямейная франшыза (сукупны ліміт).

Убудаваная франшыза. Кожны член сям'і мае сваю індывідуальную франшызу ў рамках сямейнага плана. Як толькі любы член дасягае сваёй індывідуальнай франшызы, яго дапамога пакрываецца. Гэта больш лагодная структура.

Агульная франшыза. Уся сям'я павінна разам дасягнуць поўнай сямейнай франшызы, перш чым страхоўка будзе аплачваць дапамогу любога члена сям'і. Часта сустракаецца ў HDHP.

Заўсёды правярайце, якую структуру выкарыстоўвае ваш план, перш чым меркаваць па разліках.

Калі франшыза скідаецца?

Ваша франшыза скідаецца ў пачатку кожнага года плана. Для большасці планаў працадаўцаў гэта 1 студзеня. Планы рынкавага АСА дзейнічаюць на працягу каляндарнага года.

Скід мае значэнне. Калі вы заплацілі 1800 долараў з 2000 долараў франшызы да лістапада і адкладалі рэкамендаваную працэдуру, зрабіўшы яе ў снежні, вы зэканоміце поўны цыкл франшызы. Пачакайце да студзеня, і вы пачнеце з нуля. Для плановых працэдур планаванне на канец года можа зэканоміць тысячы.

Адзінае выключэнне: HSA не скідаюцца. Грошы на вашым HSA пераносяцца на нявызначаны тэрмін, нават калі вы змяняеце працу або план.

Выснова

Ваша франшыза - гэта адно з трох ці чатырох лікаў, якія вызначаюць, колькі вы плаціце за медыцынскую дапамогу. Прэміум дазваляе вам увайсці. Франшыза - гэта тое, што вы пакрываеце першым. Дадатковыя плацяжы і сустрахоўка - гэта тое, што вы дзеліце са страхоўшчыкам. Максімум з уласнай кішэні - гэта ваш столя. Веданне ўсіх чатырох, а не толькі франшызы, дазваляе вам сапраўды параўноўваць планы і прагназаваць, колькі будзе каштаваць год медыцынскай дапамогі.

Часта задаваныя пытанні

Што такое франшыза простымі словамі?

Франшыза - гэта сума, якую вы плаціце за медыцынскую дапамогу кожны год, перш чым страхоўка пачне плаціць. Калі ваша франшыза складае 2000 долараў, вы самі аплачваеце першыя 2000 долараў пакрытых рахункаў. Пасля гэтага ўступае ў сілу страхоўка. Франшыза скідаецца ў пачатку кожнага новага года плана.

Колькі складае сярэдняя франшыза медыцынскай страхоўкі?

Сярэдняя індывідуальная франшыза для страхавання, якое прадастаўляецца працадаўцамі, складала каля 1790 долараў у 2025 годзе, па дадзеных KFF. Сярэднія франшызы па сярэбраных планах на рынку ACA складаюць каля 5000 долараў да субсідый. HDHP пачынаюцца ад 1650 долараў для аднаго чалавека / 3300 долараў для сям'і ў 2026 годзе па правілах IRS.

У чым розніца паміж франшызай і дадатковым плацяжом?

Франшыза - гэта гадавы парог, якога трэба дасягнуць, перш чым страхоўка пачне аплачваць сваю долю. Дадатковы плацёж - гэта фіксаваная плата за візіт (напрыклад, 30 долараў), якую вы плаціце незалежна. Некаторыя паслугі маюць дадатковы плацёж да дасягнення франшызы, іншыя ўлічваюцца ў франшызу. Праверце зводку прэтэнзій вашага плана.

Што азначае франшыза страхавання ў дачыненні да лекаў?

Многія планы падзяляюць лекі на катэгорыі. Генерыкі часта маюць фіксаваны дадатковы плацёж незалежна ад вашай франшызы. Брэндавыя і спецыяльныя лекі часта ўлічваюцца ў франшызу, што азначае, што вы плаціце поўны ўзгоднены кошт да дасягнення франшызы. Некаторыя планы маюць асобную франшызу на лекі.

Што адбываецца пасля таго, як я дасягну сваёй франшызы?

Ваша страхоўка пачынае аплачваць сваю долю пакрытых паслуг. Вы па-ранейшаму будзеце плаціць сустрахоўку (звычайна ад 10% да 30%) або дадатковыя плацяжы за кожны візіт, але страхоўшчык пакрывае астатняе. Вы працягваеце плаціць гэтыя меншыя сумы, пакуль не дасягнеце свайго максімуму з уласнай кішэні, пасля чаго страхоўшчык аплачвае 100% на астатні перыяд года.

Што такое план са звышвысокай франшызай (HDHP)?

HDHP - гэта план страхавання з франшызай, якая перавышае мінімум IRS (1650 долараў для аднаго чалавека / 3300 долараў для сям'і ў 2026 годзе). Вялікая перавага: HDHP - гэта адзіныя планы, якія дазваляюць уносіць унёскі ў HSA, якія маюць патройныя падатковыя перавагі. Лепш за ўсё падыходзіць здаровым людзям або тым, хто мае прагназуемыя, умераныя медыцынскія патрэбы.