Ацэнка ад галавы да ног для OSCE і клінічных экзаменаў

Што такое ацэнка ад галавы да ног і калі яна праводзіцца?

Ацэнка ад галавы да ног - гэта менавіта тое, што гучыць: сістэматычная, поўная ацэнка здароўя ўсіх асноўных сістэм арганізма, пачынаючы з галавы і лагічна рухаючыся да пальцаў ног. Успрымайце гэта як стварэнне поўнага здымка здароўя вашага пацыента ў пэўны момант часу. Гэты першапачатковы здымак служыць базавым узроўнем, дазваляючы вам хутка заўважаць любыя тонкія ці значныя змены ў яго стане пазней.

Важна адрозніваць гэта ад лагаданай ацэнкі. У той час як поўная фізічная ацэнка ахоплівае ўсё, лагаданая ацэнка засяроджваецца на канкрэтнай праблеме. Напрыклад, калі пацыент паведамляе пра раптоўную дыхавіцу, вы б неадкладна правялі лагаданую ацэнку дыхальнай сістэмы, а не пачалі б з праверкі рэакцыі яго зрэнак.

Такім чынам, калі вы праводзіце гэтае ўсеабдымнае абследаванне?

• Пры паступленні: Калі пацыент упершыню паступае ў аддзяленне ці ўстанову.
• На пачатку змены: Для ўсталявання базавага ўзроўню для вашай змены і параўнання яго з вынікамі папярэдняй медсястры.
• Пасля змены стану пацыента: Калі стан пацыента нечакана змяняецца.
• Падчас штогадовых аглядаў: У амбулаторных ці першасных медыцынскіх установах.
• Да і пасля аперацыі або інвазівных працэдур: Для адсочвання любых змен.

Гэты структураваны падыход гарантуе, што нічога не будзе прапушчана, і забяспечвае трывалую аснову для вашага плана догляду за пацыентамі. Гэта ключавая частка кожнага даведніка па ацэнцы медсястры.

Як падрыхтавацца да ацэнкі

Гладкая ацэнка пачынаецца яшчэ да таго, як вы дакранецеся да пацыента. Падрыхтоўка - ключ да забеспячэння дакладнасці, камфорту пацыента і вашай уласнай эфектыўнасці. Веданне як правесці ацэнку ад галавы да ног прафесійна пачынаецца тут.

Збярыце абсталяванне

Бегаць туды-сюды за забытымі прыналежнасцямі марнуе час і можа зрабіць вас неарганізаваным. Перш чым увайсці ў пакой, збярыце свае інструменты.

Ваш асноўны спіс ацэнкі ад галавы да ног:

• Стетоскоп: З дыяфрагмай і званочкам.
• Ручка-ліхтарык: Для ацэнкі зрэнак, рота і горла.
• Рукавіцы: Заўсёды прытрымлівайцеся універсальных мер засцярогі.
• Гадзіннік з секунднай стрэлкай: Для падліку пульсу, частаты дыхання і вымярэння часу пульсацыі.
• Танометр (сфігмаманометр): Пераканайцеся, што ў вас ёсць правільны памер для вашага пацыента.
• Тэрмометр: Для праверкі тэмпературы.
• Пульсоксиметр: Для вымярэння насычэння кіслародам.
• Лапатка для мовы
• Антысептык для рук або мыла і вада: Гігіена рук не абмяркоўваецца. крыніца
• Ваш мозг і пачуцці: Вашы самыя важныя інструменты!

Падрыхтуйце асяроддзе і пацыента

1. Забяспечце прыватнасць: Зачыніце дзверы і падцягніце шторку. Ваш пацыент знаходзіцца ў уразлівым становішчы, і павага да яго годнасці мае першараднае значэнне.
2. Праверце асвятленне: Пераканайцеся, што ў пакоі добра асветлена, каб вы не прапусцілі тонкія візуальныя сігналы, такія як бледная скура або высыпанні.
3. Прадстаўцеся і патлумачце: Пачніце з цёплага ўвядзення. “Прывітанне, я [Ваша імя], і я буду вашай медсястрой сёння. Я правяду ацэнку медсястры ад галавы да ног, што з'яўляецца стандартнай праверкай для добрага разумення вашага агульнага здароўя. Яна будзе ўключаць у сябе тое, што я гляджу, слухаю і адчуваю ад галавы да ног. У вас ёсць якія-небудзь пытанні перад тым, як мы пачнем?”
4. Пацвердзіце асобу пацыента: Заўсёды правярайце асобу пацыента, выкарыстоўваючы па меншай меры два ідэнтыфікатары, такія як яго імя і дата нараджэння, і параўноўвайце іх з яго бранзалетам.
5. Наладзьце адносіны: Спытайце, як ён сябе адчувае. Невялікая размова значна спрыяе таму, каб пацыент адчуваў сябе камфортна і быў больш партнёрам у сваім доглядзе.
6. Забяспечце камфорт і бяспеку: Падніміце ложак да зручнай для вас вышыні (каб захаваць спіну!) і апусціце бакавую рэйку з таго боку, дзе вы працуеце.

4 асноўныя метады фізічнага абследавання

На працягу ўсёй ацэнкі вы будзеце выкарыстоўваць чатыры асноўныя метады фізічнага абследавання. Разуменне таго, што кожны з іх азначае і калі яго выкарыстоўваць, з'яўляецца фундаментальным.

1. Інспекцыя: Гэта проста сканцэнтраванае дзеянне глядзець і нюхаць. Яно пачынаецца з таго моманту, як вы ўваходзіце ў пакой. Вы будзеце аглядаць колер скуры, высыпанні, сіметрыю, ацёкі і любыя прыкметы дыстрэсу.
2. Пальпацыя: Выкарыстанне пачуцця дотыку. Вы будзеце выкарыстоўваць кончыкі пальцаў, каб адчуць тэкстуру, вільготнасць і маса, а тыльны бок рукі - для ацэнкі тэмпературы. Пальпацыя можа быць лёгкай (для адчувальнасці) або глыбокай (для органаў), але заўсёды пачынайце з лёгкай.
3. Перкусія: Гэта ўключае ў сябе пастукванне па скуры пацыента пальцамі, каб стварыць гукавыя вібрацыі. Гукі могуць паведаміць вам, ці з'яўляецца падсцілаючая тканіна шчыльнай, поласці або напоўненай вадкасцю. Гэта больш прасунуты навык, які часта выкарыстоўваецца пры ацэнцы жывата.
4. Аўскультацыя: Слуханне ўнутраных гукаў цела з дапамогай стетоскопа. Так вы будзеце ацэньваць гукі сэрца, лёгкіх і кішачніка.

Поўны пакрокавы даведнік па ацэнцы ад галавы да ног

Добра, давайце сабярэм усё разам. Гэта галоўная падзея. Памятайце, што трэба тлумачыць, што вы робіце, па меры працы. Гэта дэмістыфікуе працэс для пацыента і падтрымлівае яго ўцягнутым.

Частка 1: Першапачатковая ацэнка

Гэта ваша першае ўражанне, якое стварае сцэну для ўсёй ацэнкі.

• ABC і свядомасць: Падыходзячы да ложка, хутка ацаніце: Ці адкрыты іх праходы? Ці эфектыўна яны дыхаюць? Ці цыркуляцыя захавана (добры колер)? Ці яны ў свядомасці і рэагуюць?
• Агульная ацэнка (медсястра): Гэта ключавая частка працэсу агульнай ацэнкі медсястры. Назірайце за іх агульным знешнім выглядам.
  • Узровень свядомасці: Ці яны прытомныя? Сонныя?
  • Арыентацыя: Спытайце іх імя, дзе яны знаходзяцца, бягучую дату/год і навошта яны тут. Гэта ацэньвае, ці яны прытомныя і арыентаваныя x4 (A&O x4).
  • Настрой і афект: Ці здаюцца яны спакойнымі, трывожнымі ці адсутнімі?
  • Гігіена і знешні выгляд: Ці яны дагледжаныя ці неахайныя? Гэта можа быць падказкай аб іх здольнасці клапаціцца пра сябе.
  • Прыкметы дыстрэсу: Ці яны скаляюцца ад болю, маюць цяжкасці з дыханнем або праяўляюць трывогу?
• Жыццёвыя паказчыкі і боль:
  • Правядзіце поўны комплекс жыццёвых паказчыкаў: тэмпература, артэрыяльны ціск, пульс, частата дыхання і насычэнне кіслародам. Ведайце нармальныя дыяпазоны, але таксама параўнайце іх з базавым узроўнем вашага пацыента. крыніца
  • Ацаніце боль. Калі яны паведамляюць пра боль, выкарыстоўвайце мнеманічны PQRST для далейшага даследавання:
    • Provokes (Правоцыруе): Што палягчае ці пагаршае боль?
    • Quality (Якасць): Які характар болю (рэзкі, тупы, ныючы)?
    • Radiates (Ірадыявальны): Ці распаўсюджваецца боль куды-небудзь?
    • Severity (Інтэнсіўнасць): Па шкале ад 0 да 10?
    • Time (Час): Калі боль пачалася? Боль пастаянная ці эпізадычная?

Частка 2: Галава, вочы, вушы, нос і горла (HEENT)

Цяпер мы пачынаем практычную частку. Ацэнка HEENT - гэта дэталёвы агляд галавы і структур твару.

• Галава/твар:
  • Інспекцыя: Агледзіце галаву на прадмет памеру і формы. Праверце сіметрыю твару (папрасіце іх усміхнуцца, нахмурыцца, надуць шчокі - гэта таксама правярае чэрапны нерв VII). Агледзіце скуру галавы на наяўнасць паражэнняў, сухасці або паразітаў.
  • Пальпацыя: Акуратна адчуйце чэрап на наяўнасць гузоў або адчувальнасці.
• Вочы:
  • Інспекцыя: Агледзіце склеру (павінна быць белай) і кан'юнктыву (павінна быць ружовай і вільготнай). Праверце на наяўнасць вылучэнняў або пачырванення.
  • Ацэнка: Тут выкарыстоўваецца PERRLA: Pupils (Зрэніцы) Equal (Раўныя), Round (Круглыя), Reactive to Light (Рэагуюць на святло) і Accommodate (Адаптуюцца).
    1. Прыглушыце святло. Праверце, ці аднолькавыя памеры зрэнак.
    2. Накіруйце ручкай-ліхтаром збоку ў адно вока і назірайце, як зрэнка звужаецца. Паўтарыце з іншага боку.
    3. Праверце адаптацыю, папрасіўшы іх паглядзець на аддалены прадмет, а затым на ваш палец, які трымаеце ў некалькіх сантыметрах ад іх носа. Іх зрэніцы павінны звузіцца і сысціся.
    4. Ацаніце шэсць асноўных палёў зроку, папрасіўшы іх сачыць за вашым пальцам па траекторыі "H", не рухаючы галавой. Гэта правярае цэласнасць чэрапных нерваў III, IV і VI.
• Вушы:
  • Інспекцыя: Агледзіце вонкавае вуха на наяўнасць пачырванення, вылучэнняў або паражэнняў.
  • Ацэнка: Правядзіце тэст на шэпт, каб атрымаць прыблізнае ўяўленне аб іх слыхавой здольнасці.
• Нос:
  • Інспекцыя: Праверце сіметрыю і любыя бачныя вылучэнні. Выкарыстоўвайце ручку-ліхтарык, каб агледзець перагародку на прадмет адхіленняў або паліпаў.
  • Ацэнка: Праверце праходнасць, папрасіўшы іх закрыць адну ноздру за раз і дыхаць праз другую.
• Ротавая паражніна і горла:
  • Інспекцыя: Надзеньце пальчаткі. Выкарыстоўвайце ручку-ліхтарык, каб агледзець вусны, слізістую абалонку рота, дзёсны і зубы на колер, вільготнасць і любыя паражэнні. Праверце мову і пад'язычную вобласць.
  • Ацэнка: Папрасіце пацыента сказаць "ааа" і назірайце, як адначасова паднімаецца маўчок і мяккае неба (правярае чэрапныя нервы IX і X).

Частка 3: шыя

• Інспекцыя: Агледзіце сіметрыю. Праверце на наяўнасць дыстэнзіі яремных вен (JVD), якая можа сведчыць аб перагрузцы вадкасцю. Трахея павінна быць пасярэдзіне.
• Пальпацыя:
  • Акуратна прапальпуйце лімфатычныя вузлы на шыі. Яны павінны быць невялікімі, мяккімі і неадчувальнымі.
  • Прапальпуйце сонныя артэрыі па чарзе. Ніколі не націскайце адначасова на абодва, бо гэта можа перакрыць кровазабеспячэнне мозгу! Адзначце сілу пульса.
• Ацэнка:
  • Праверце дыяпазон рухаў, папрасіўшы пацыента паглядзець налева, направа, уверх і ўніз.
  • Праверце сілу паціскання плячамі супраць супраціву (правярае чэрапны нерв XI), што з'яўляецца важнай часткай поўнай неўралагічнай ацэнкі.

Частка 4: Грудная клетка (дыхальная і сардэчна-сасудзістая сістэмы)

Гэты раздзел аб'ядноўвае ацэнку дыхальнай сістэмы і ацэнку сардэчна-сасудзістай сістэмы.

• Дыхальная сістэма:
  • Інспекцыя: Назірайце за сіметрычным уздымам і апусканнем грудной клеткі. Адзначце частату, рытм і глыбіню дыхання. Ці ёсць выкарыстанне дапаможных цягліц, што сведчыць пра цяжкае дыханне?
  • Аўскультацыя: Гэта крытычна важна. Слухайце гукі лёгкіх спераду (пярэдняя) і ззаду (задняя) грудной клеткі. Выкарыстоўвайце сістэматычны "лесвічны" малюнак, параўноўваючы гукі злева направа. Слухайце поўны ўдых і выдых у кожным месцы. Адзначце любыя анамальныя (дадатковыя) гукі, такія як хрыпы, свіст або ронхі.
• Сардэчна-сасудзістая сістэма:
  • Аўскультацыя: Слухайце гукі сэрца ў пяці асноўных галінах, выкарыстоўваючы мнеманічны "All People Enjoy Time Magazine" (Усе людзі любяць часопіс Time):
    • Aortic (аартальная) (2-е міжрэбер'е, правы край грудзіны)
    • Pulmonic (пульманальная) (2-е міжрэбер'е, левы край грудзіны)
    • Erb’s Point (кропка Эрба) (3-е міжрэбер'е, левы край грудзіны)
    • Tricuspid (трикуспидальная) (4-е міжрэбер'е, левы край грудзіны)
    • Mitral (мітральная) (5-е міжрэбер'е, сярэднеключычная лінія) - Гэта таксама месца апікальнага пульса.
  • Пальпацыя: Адчуйце апікальны пульс у мітральнай вобласці. Калі сардэчны рытм нерэгулярны, трэба падлічваць апікальны пульс на працягу поўнай 60 секунд.

Частка 5: жывот (стрававальная і мочавыдзяляльная сістэмы)

Ацэнка жывата мае адно крытычнае змяненне правілаў у паслядоўнасці метадаў.

• КРЫТЫЧНЫ ПАРЫДАК: Для жывата паслядоўнасць такая: Інспекцыя, Аўскультацыя, Перкусія, а затым Пальпацыя. Вы павінны слухаць перад тым, як дакрануцца, таму што пальпацыя можа стымуляваць кішачнік і стварыць гукі, якіх раней не было, што прывядзе да недакладнай ацэнкі.
• Інспекцыя: Агледзіце контур жывата (ці ён плоскі, акруглы, уздуты?). Праверце на наяўнасць шнараў, высыпанні або бачных пульсацый.
• Аўскультацыя: Слухайце гукі кішачніка ва ўсіх чатырох квадрантах (РУК, ЛУК, РЛК, ЛЛК). Яны нармальныя, гіперактыўныя ці гіпаактыўныя?
• Пальпацыя: Выкарыстоўвайце падушкі пальцаў для лёгкай пальпацыі ва ўсіх чатырох квадрантах. Адчуйце наяўнасць адчувальнасці, жорсткасці або відавочных масаў. Спытайце пацыента, ці адчувае ён боль, перад тым, як пачаць, і пакіньце гэтую вобласць апошняй.
• Запыт: Спытайце пра іх апошні дэфекацыю (LBM) і ці ёсць у іх якія-небудзь праблемы з мачавыпусканнем, такія як боль або частата.

Частка 6: Канечнасці (апорна-рухальны апарат і перыферыйныя сасуды)

Цяпер пяройдзем да рук і ног. Заўсёды параўноўвайце адзін бок з іншым.

• Верхнія і ніжнія канечнасці:
  • Інспекцыя: Агледзіце скуру на колер, распаўсюджванне валасоў і любыя высыпанні або паражэнні. Праверце сіметрыю і любыя прыкметы ацёку.
  • Пальпацыя: Адчуйце скуру на тэмпературу і вільготнасць. Праверце на наяўнасць ацёку, націснуўшы вялікім пальцам на галёнку на некалькі секунд; калі застанецца ўвагнутасць, гэта "пакаёвы" ацёк.
  • Ацэнка пульса: Прапальпуйце перыферыйныя пульсы білатэральна: радыяльны (запясце), брахіяльны (унутраная частка локця), дарсэльны педыс (верхняя частка ступні) і задні тыбиальный (за шчыкалаткай). Ацаніце іх сілу (напрыклад, 2+ з'яўляецца нармальным).
  • Праверка капилярнага напаўнення: Акуратна націсніце на пазногаць або пазногаць на назе, пакуль ён не пабялееце, затым адпусціце. Колер павінен вярнуцца менш чым за 3 секунды.
  • Ацэнка адчувальнасці: Папрасіце пацыента заплюшчыць вочы і праверце яго здольнасць адрозніваць вострыя і тупыя адчуванні на руках і нагах.
  • Ацэнка сілы рухальных функцый:
    • Верхнія: Праверце сілу захопу рук. Папрасіце іх сціснуць два вашы пальцы.
    • Ніжнія: Папрасіце іх націснуць ступнямі на вашы рукі (плантарная флексія) і пацягнуць ступнямі да вашых рук (дорсальная флексія).

Частка 7: Спіна і скура (інтэгументарная сістэма)

Гэта добры час, каб ацаніць спіну, пакуль вы слухаеце заднія гукі лёгкіх.

• Інспекцыя: Калі пацыент сядзіць вертыкальна або ляжыць на баку, агледзіце скуру на спіне, хрыбетніку і ягадзіцах. Звярніце пільную ўвагу на выпуклыя косткі, такія як сакральная (капчыкавая) костка і пяткі, паколькі гэта зоны высокага рызыкі для пралежняў.
• Ацэнка агульнай скуры: На працягу ўсёй ацэнкі вы павінны адзначаць агульную цэласнасць скуры. Праверце тургор скуры (вымярэнне гідратацыі), акуратна зашчыпаўшы скуру над ключыцай або перадплеччам; яна павінна хутка адскочыць.

Завяршэнне ацэнкі: бяспека і дакументацыя

Вы амаль скончылі! Але гэтыя апошнія крокі не менш важныя, чым сама ацэнка. Гэта завяршае поўную карціну як правесці ацэнку ад галавы да ног.

• Забяспечце бяспеку пацыента: Перш чым сысці, пераканайцеся, што пацыент адчувае сябе камфортна. Апусціце ложак да самай ніжняй пазіцыі, зафіксуйце колы, падніміце бакавыя рэйкі (пры неабходнасці) і пераканайцеся, што кнопка выкліку і прыложкавы столік знаходзяцца ў межах лёгкай дасяжнасці. Гэта часта называюць "4 P": праверка на Боль (Pain), патрэбу ў прыбіральні (Potty), становішча (Position) і рэчы (Possessions).
• Дакументуйце ўсё: Цяпер запішыце свае высновы. Памятайце залатое правіла медсястры: "Калі гэта не было задокументавана, гэта не было зроблена." Будзьце своечасовымі, дакладнымі і аб'ектыўнымі. Запісвайце тое, што вы бачыце, чуеце і адчуваеце - а не тое, што вы думаеце. Вашы дэтальныя запісы забяспечваюць крытычна важны юрыдычны дакумент і ясную лінію сувязі для ўсёй каманды аховы здароўя.

Выснова: ад пачаткоўца да ўпэўненага практыка

Ацэнка медсястры ад галавы да ног - магутны навык. Гэта ваша магчымасць выкарыстоўваць усе свае пачуцці, каб стварыць поўную, холістычную карціну здароўя вашага пацыента. Спачатку гэта можа здацца доўгім спісам крокаў, але з практыкай гэта стане другім натуральным - гладкім, лагічным працэсам, які вы зможаце выконваць з упэўненасцю і дакладнасцю.

Памятайце, кожны эксперт калісьці быў пачаткоўцам. Працягвайце практыкавацца, быць сістэматычнымі і ніколі не пераставайце быць цікаўнымі. Гэты асноўны навык дазволіць вам рана выяўляць праблемы, эфектыўна ўмешвацца і забяспечваць найвышэйшую якасць догляду за вашымі пацыентамі.

Гатовыя прымяніць гэта на практыцы? Разгледзьце магчымасць стварэння ўласнага кішэннага спіса ацэнкі ад галавы да ног і прайдзіцеся па кроках з аднакурснікам ці членам сям'і. Чым больш вы гэта зробіце, тым упэўней вы будзеце. Вы справіцеся з гэтым!