Тэрапеўтычныя запісы: фармат, тыпы і найлепшыя практыкі

Сеанс заканчваецца. Ваш кліент сыходзіць, спадзяючыся, што адчувае сябе крыху лягчэй і больш зразумелым. Але ваша праца яшчэ не зусім скончана. Цяпер засталіся толькі вы і ваша клавіятура, перад задачай дакументавання апошніх 50 хвілін. Для многіх тэрапеўтаў напісанне тэрапеўтычных запісаў можа здавацца цяжарам – адміністрацыйным перашкодай у прафесіі, якая ў астатнім глыбока чалавечая.

Але што, калі мы пераасэнсуем гэта? Што, калі мы будзем разглядаць напісанне нататак не як цяжар, а як жыццёва важны інструмент, які паляпшае нашу клінічную працу, абараняе нашу практыку і шануе шляхі нашых кліентаў?

Добрая дакументацыя – гэта хрыбет выдатнай тэрапіі. Яна распавядае гісторыю прагрэсу вашага кліента, гарантуе, што вы забяспечваеце найлепшы догляд, і служыць вашай прафесійнай памяццю. Давайце паглыбімся ва ўсё, што вам трэба ведаць, каб пісаць ясныя, эфектыўныя і эканамічныя тэрапеўтычныя запісы.

Што такое тэрапеўтычныя запісы на самой справе?

Простымі словамі, тэрапеўтычныя запісы – гэта афіцыйны ўлік сеансу тэрапіі. Яны з'яўляюцца часткай клінічнай справы кліента і служаць юрыдычным дакументам, які апісвае прадастаўлены догляд.

Крайне важна разумець розніцу паміж двума тыпамі нататак:

• Запісы аб прагрэсе: Гэта тое, што большасць людзей мае на ўвазе, калі кажуць «тэрапеўтычныя запісы». Яны з'яўляюцца часткай медыцынскай карты кліента і дэталізуюць стан кліента, дыягназ, план лячэння і прагрэс. Яны патрабуюцца для страхавога білінгу і юрыдычнага адпаведнасці. Яны сканцэнтраваны на «што» сеансу.
• Псіхатэрапеўтычныя запісы (або запісы працэсу): Гэта прыватныя запісы тэрапеўта, якія захоўваюцца асобна ад афіцыйнай справы кліента. Яны могуць утрымліваць гіпотэзы тэрапеўта, асабістыя разважанні і канкрэтныя дэталі размовы. Гэтыя запісы атрымліваюць асаблівую абарону па HIPAA і звычайна не распаўсюджваюцца. крыніца.

Далей у гэтым артыкуле, калі мы будзем казаць пра тэрапеўтычныя запісы, мы будзем засяроджвацца на афіцыйных запісах аб прагрэсе, якія належаць да справы кліента.

Чаму тэрапеўтычныя запісы так важныя?

Выдаткоўваючы час на напісанне якасных нататак, вы робіце інвестыцыі, якія акупляюцца шматлікімі спосабамі.

• Адсочванне прагрэсу кліента: Запісы ствараюць гісторыю, дазваляючы вам бачыць заканамернасці, адсочваць паляпшэнні і заўважаць, калі кліент можа затрымацца.
• Забеспячэнне бесперапыннасці догляду: Калі вы захварэлі, у адпачынку ці кліенту патрэбен перавод, зразумелыя запісы дазваляюць іншаму клініцысту бесперашкодна працягваць догляд.
• Прававая і этычная абарона: У выпадку судовага працэсу або скаргі ў прафесійную раду вашы запісы – ваша лепшая абарона, якая дэманструе ваша клінічнае мысленне і якасць прадастаўленага догляду.
• Патрабаванні да страхавання і білінгу: Страхавальнікі патрабуюць дакументацыю для абгрунтавання медыцынскай неабходнасці лячэння. Вашы запісы – гэта доказ, неабходны для кампенсацыі.
• Падтрымка клінічных рашэнняў: Агляд мінулых нататак можа дапамагчы вам падрыхтавацца да сеансаў, успомніць важныя дэталі і прыняць абгрунтаваныя рашэнні аб плане лячэння.

Што павінна ўключаць тэрапеўтычныя запісы?

Добры тэрапеўтычны запіс – гэта баланс неабходных дэталей і прафесійнай лаканічнасці. Вось кантрольны спіс асноўных кампанентаў:

• Ідэнтыфікацыйная інфармацыя кліента: Поўнае імя, дата нараджэння.
• Інфармацыя аб сеансе: Дата, час і працягласць сеансу.
• Прадстаўленыя праблемы: Якія пытанні абмяркоўваліся? Уключыце цытаты кліента або паведамленыя сімптомы.
• Выкарыстаныя ўмянянні: Што вы рабілі? (напрыклад, «Практыкавалі практыкаванне глыбокага дыхання», «Выкарыстоўвалі КПТ для аспрэчання кагнітыўных скажэнняў», «Даследавалі дынаміку сямейнага паходжання»).
• Рэакцыі і прагрэс кліента: Як кліент рэагаваў на ўмянянні? Адзначце любыя разуменні, змены настрою або прагрэс у дасягненні мэт.
• Ацэнка рызыкі: Калі ёсць якія-небудзь праблемы бяспекі (суіцыдальныя думкі, забойчыя думкі, самапашкоджанне), гэта павінна быць дакументавана, разам з крокамі, якія вы зрабілі.
• План: Які план на наступны сеанс? Зададзена хатняе заданне? Ці ёсць змены ў плане лячэння?

Што НЕ павінна ўключаць тэрапеўтычныя запісы?

Так жа важна ведаць, што пакінуць. Вашы запісы – гэта прафесійны, клінічны дакумент. Пазбягайце ўключэння:

• Занадта асабістыя назіранні тэрапеўта: Вашы асабістыя пачуцці да кліента прызначаны для вашага супервізіі або кансультацыйнай групы, а не для афіцыйнага ўліку.
• Ненужныя дэталі: Не ўключайце плёткі або інфармацыю аб трэціх асобах, якая не мае клінічнага значэння.
• Суб'ектыўныя меркаванні: Прытрымлівайцеся назіраных паводзін і справаздач кліента. Замест «Кліент быў складаны», напішыце «Кліент выказаў расчараванне планам лячэння і заявіў, што не жадае выконваць хатняе заданне».
• Інфармацыя, якая можа нанесці шкоду кліенту: Будзьце ўважлівыя да адчувальнай інфармацыі, якая, калі калі-небудзь будзе раскрыта ў судовым працэсе, можа быць шкоднай або зняважлівай для вашага кліента.

Як пісаць эфектыўныя тэрапеўтычныя запісы: пакрокавае кіраўніцтва

1. Пішыце аператыўна: Чым даўжэй вы чакаеце, тым больш дэталяў вы забудзеце. Старайцеся завяршаць свае запісы на працягу 24 гадзін пасля сеансу.
2. Выкарыстоўвайце аб'ектыўную, прафесійную мову: Пазбягайце слэнгу, жаргону і занадта эмацыйных слоў. Апісвайце паводзіны, а не маркіруйце людзей.
3. Будзьце лаканічнымі, але поўнымі: Уключыце ўсю неабходную інфармацыю, не пішучы раман. Маркіраваныя спісы могуць быць вашым лепшым сябрам.
4. Выконвайце стандартны фармат: Выкарыстанне паслядоўнага фармату, такога як фармат SOAP або фармат DAP, гарантуе, што вы кожны раз ахопліваеце ўсе аспекты.
5. Канцэнтруйцеся на клінічнай рэлевантнасці: Задайце сабе пытанне: «Чаму гэтая дэталь важная для лячэння кліента?» Калі вы не можаце адказаць, яна, верагодна, не падыходзіць.
6. Прачытайце: Апіскі і граматычныя памылкі выглядаюць непрафесійна і часам могуць змяніць сэнс сказа.

Якія розныя тыпы фарматаў тэрапеўтычных запісаў?

Большасць клініцыстаў выкарыстоўваюць стандартызаваны фармат для структурызацыі сваіх нататак. Гэта стварае паслядоўнасць і робіць іх лёгкімі для агляду. Вось найбольш папулярныя:

Фармат SOAP

Фармат SOAP – гэта класічны, шырока выкарыстоўваны ў медыцынскіх установах.

• S (Subjective - Суб'ектыўны): Што паведамляе кліент. Гэта ўключае іх пачуцці, праблемы і прамыя цытаты. (напрыклад, «Кліент кажа: «Увесь тыдзень адчуваю сябе перагружанай».»)
• O (Objective - Аб'ектыўны): Што вы назіраеце. Гэта ўключае афект, знешнасць і мову цела кліента. (напрыклад, «Кліент выглядаў стомленым, з роўным афектам.»)
• A (Assessment - Ацэнка): Ваша клінічная інтэрпрэтацыя і аналіз суб'ектыўнай і аб'ектыўнай інфармацыі. (напрыклад, «Сімптомы кліента адпавядаюць дэпрэсіўнаму эпізоду. Адбываецца павольны прагрэс у дасягненні мэты лячэння №2.»)
• P (Plan - План): План дзеянняў. (напрыклад, «Працягваць КПТ-ўмянянні для негатыўнага самаацэнкі. Кліент будзе штодня практыкаваць практыкаванне на ўважлівасць. Наступны сеанс запланаваны на 28.09.»)

Фармат DAP

Фармат DAP – гэта аптымізаваная альтэрнатыва, якую некаторыя лічаць больш інтуітыўнай.

• D (Data - Дадзеныя): Гэты раздзел аб'ядноўвае «S» і «O» з SOAP. Ён уключае ўсё, што сказаў кліент, і ўсё, што вы назіралі.
• A (Assessment - Ацэнка): Ваш клінічны аналіз, такі ж, як у фармаце SOAP.
• P (Plan - План): План будучага лячэння, таксама такі ж, як у SOAP.

Фармат BIRP

Запісы BIRP распаўсюджаны ў установах, дзе акцэнтуецца ўвага на паводніцкіх умяняннях.

• B (Behavior - Паводзіны): Гэта засяроджана на праблеме, якая прадстаўляецца, уключаючы як суб'ектыўныя справаздачы, так і аб'ектыўныя назіранні.
• I (Intervention - Умянянне): Канкрэтныя метады, якія вы выкарыстоўвалі падчас сеансу.
• R (Response - Рэакцыя): Як кліент рэагаваў на вашы ўмянянні.
• P (Plan - План): План наступных крокаў.

Прыклады шаблонаў тэрапеўтычных запісаў

Давайце ажывім гэтыя фарматы на прыкладзе выдуманага кліента, Джэйн Д., якая звяртаецца па тэрапеўтычную дапамогу з-за трывогі.

Прыклад 1: Фармат SOAP

S: Джэйн паведамляе: «У мяне быў яшчэ адзін панічны прыступ у прадуктовай краме. Я адчувала, што не магу дыхаць, і мне давялося пакінуць сваю каляску». Яна заяўляе, што ўзровень яе трывогі быў «7 з 10» на працягу большай часткі тыдня.

O: Кліент з'явіўся своечасова. Яе афект быў трывожным, і яна гаварыла хутка. Яна выглядала стомленай.

A: У Джэйн назіраюцца сімптомы, якія адпавядаюць панічнаму засмучэнню. Яна змагаецца з прымяненнем навыкаў барацьбы ў сітуацыях высокага стрэсу, але дэманструе добрае разуменне сваіх трыгераў.

P: Уведзена тэхніка дыхання 4-7-8 для заземлення ў моманты панікі. Зададзена хатняе заданне практыкаваць тэхніку два разы на дзень. Эфектыўнасць будзе разгледжана на наступным сеансе. Сеанс запланаваны на 10.05.

Прыклад 2: Фармат DAP

D: Джэйн паведаміла пра панічны прыступ у прадуктовай краме, апісаўшы сімптомы дыхавіцы і жаданне ўцячы. Яна ацаніла штотыднёвую трывогу на 7/10. Кліент з'явілася трывожнай, з хуткім маўленнем і бачнай стомленасцю.

A: Паведамленыя сімптомы і назіраная трывога кліента адпавядаюць яе дыягназу «Панічнае засмучэнне». Яна працягвае мець патрэбу ў падтрымцы ў прымяненні стратэгій барацьбы ў рэальных сітуацыях.

P: У сеансе навучалася і практыкавалася дыхальнае практыкаванне 4-7-8. Кліенту было даручана практыкаваць яго два разы на дзень і выкарыстоўваць пры першых прыкметах узмацнення панікі. Наступны званок наступны тыдзень.

Прыклад 3: Фармат BIRP

B: Кліент з'явіўся з трывогай і паведаміў пра нядаўні панічны прыступ. Яна апісала пачуццё перагружанасці і няздольнасць справіцца ў грамадскіх месцах.

I: Праведзена псіхаадукацыя па фізіялагічным цыкле панікі. Выкарыстана кагнітыўна-паводніцкае ўмянянне шляхам навучання тэхніцы дыхання 4-7-8 як інструменту заземлення.

R: Кліент змог паспяхова прадэманстраваць дыхальнае практыкаванне на сеансе. Яна паведаміла, што адчувала сябе «крыху спакайней» пасля практыкі і вербальна пагадзілася паспрабаваць гэта ў якасці хатняга задання.

P: Кліент будзе практыкаваць дыхальнае практыкаванне два разы на дзень. На наступным сеансе будуць разгледжаны дадатковыя метады тэрапіі ўздзеяннем для грамадскіх месцаў.

Агульныя памылкі, якіх трэба пазбягаць пры напісанні тэрапеўтычных запісаў

• Занадта абстрактнасць або занадта дэталёвасць: «Правёў добры сеанс» бескарысна. Вербальная транскрыпцыя непатрэбна. Знайдзіце залатую сярэдзіну.
• Выкарыстанне жаргону без тлумачэння: Пішыце так, быццам бы суддзя або іншы клініцыст мог аднойчы прачытаць вашы запісы.
• Недэклараванне рызыкі: Калі кліент згадвае пра якую-небудзь рызыку прычынення шкоды сабе або іншым, вы павінны зафіксаваць сваю ацэнку і прынятыя дзеянні. Невыкананне гэтага – вялікая адказнасць.
• Непаслядоўная дакументацыя: Выкарыстоўвайце адзін і той жа фармат і ўзровень дэталяў для ўсіх вашых нататак.
• Напісанне нататак праз некалькі дзён: Гэта самы хуткі спосаб напісаць недакладныя або неПоўныя нататкі.

Як доўга трэба захоўваць тэрапеўтычныя запісы?

Законы аб захоўванні дакументацыі значна адрозніваюцца ў залежнасці ад штата і прафесіі. Агульнае правіла – захоўваць запісы дарослых кліентаў мінімум 7 гадоў пасля апошняй даты абслугоўвання. Для непаўналетніх вам можа спатрэбіцца захоўваць іх на працягу некалькіх гадоў пасля дасягнення імі паўналецця.

HIPAA патрабуе захоўвання запісаў мінімум шэсць гадоў. Аднак закон вашага штата або правілы ліцэнзійнай рады могуць быць больш працяглымі, і вы павінны выконваць любы самы строгі. Заўсёды правярайце мясцовыя правілы, каб забяспечыць адпаведнасць. крыніца.

Якія лепшыя інструменты для кіравання тэрапеўтычнымі запісамі?

У вас ёсць некалькі варыянтаў, кожны са сваімі плюсамі і мінусамі.

• Сістэмы электронных медыцынскіх запісаў (EHR): Гэта праграмныя платформы, распрацаваныя для аховы здароўя.
  • Плюсы: Адпавядае HIPAA, інтэграваны білінг і планаванне, лёгка даступны з любога месца, убудаваныя шаблоны.
  • Мінусы: Можа быць дорага, можа мець крывую навучання.
• Праграмнае забеспячэнне для кіравання практыкай: Шматлікія сучасныя EHR-сістэмы з'яўляюцца часткай больш буйнага набору для кіравання практыкай, які апрацоўвае ўсё: ад нататак да кліенцкіх парталаў.
• Традыцыйныя папяровыя метады: Стары шафа з файламі.
  • Плюсы: Нізкі тэхналагічны ўзровень, няма штомесячнай платы.
  • Мінусы: Уразлівы да пажараў/крадзяжоў, цяжка зрабіць рэзервовую копію, цяжэй чытаць і шукаць, займае фізічнае месца.

Як захаваць канфідэнцыяльнасць кліентаў у тэрапеўтычных запісах

Канфідэнцыяльнасць кліентаў – гэта аснова тэрапеўтычных адносін. Абарона вашых нататак – гэта крытычная этычная і юрыдычная абавязак.

• Правілы HIPAA: Азнаёмцеся з правіламі HIPAA аб прыватнасці і бяспецы. Выкарыстоўвайце надзейныя паролі, зашыфраваныя прылады і бяспечнае праграмнае забеспячэнне.
• Бяспечнае захоўванне: Папяровыя файлы павінны захоўвацца ў замкнёнай шафе ў замкнёным пакоі. Лічбавыя файлы павінны быць зашыфраваны і захоўвацца на бяспечнай платформе, якая адпавядае HIPAA.
• Кантроль доступу: Толькі ўпаўнаважаныя асобы павінны мець доступ да запісаў кліентаў.
• Апрацоўка юрыдычных запытаў: Калі вы атрымаеце пастанову суда аб вашых нататках, не выпускайце іх адразу. Лепшай практыкай з'яўляецца кансультацыя з адвакатам або вашай страхоўкай прафесійнай адказнасці, каб пераканацца, што вы адказваеце законна і этычна.

Парады па больш эфектыўным напісанні тэрапеўтычных запісаў

• Выкарыстоўвайце шаблоны: Не вынаходзьце кола кожны раз. Стварайце шаблоны ў вашай EHR або тэкставым працэсары.
• Распрацуйце руціну: Выдзяляйце 10-15 хвілін пасля кожнага сеансу, каб напісаць сваю запіску. Гэта значна хутчэй, чым спрабаваць зрабіць усё ў канцы дня.
• Выкарыстоўвайце голас у тэкст: Праграмнае забеспячэнне для дыктоўкі стала неверагодна дакладным і можа быць значна хутчэйшым за друкаванне.
• Стварыце скарапіс: Распрацуйце асабісты, паслядоўны скарапіс для распаўсюджаных фраз (напрыклад, «S/I» для суіцыдальных думак, «Tx» для лячэння).
• Пакетнае выкананне падобных задач: Калі вы не можаце пісаць запісы пасля кожнага сеансу, вылучыце два пэўныя часы на працягу дня, каб выканаць іх пакетам.

Часта задаваныя пытанні пра тэрапеўтычныя запісы

Ці могуць кліенты атрымаць доступ да сваіх тэрапеўтычных запісаў?

Так. Паводле HIPAA, кліенты маюць права на доступ і прагляд сваіх медыцынскіх запісаў, якія ўключаюць вашы запісы аб прагрэсе. Яны не маюць права на доступ да вашых прыватных псіхатэрапеўтычных/працэсных запісаў.

Наколькі падрабязнымі павінны быць тэрапеўтычныя запісы?

Дастаткова падрабязнымі, каб расказаць ясную гісторыю лячэння кліента, абгрунтаваць вашы клінічныя рашэнні і адпавядаць юрыдычным патрабаванням і патрабаванням страхавання. Пазбягайце празмерных, неклінічна рэлевантных дэталяў.

Што рабіць, калі я забыўся напісаць запісы пасля сеансу?

Зрабіце гэта, як толькі ўспомніце. Напішыце тое, што можаце ўспомніць, і дадайце дадатак «позняя запіс», пазначаючы дату, калі вы пішаце запіс, і фактычную дату сеансу. Чэснасць і празрыстасць – ключ да поспеху.

Ці з'яўляюцца тэрапеўтычныя запісы дапушчальнымі ў судзе?

Так, запісы аб прагрэсе могуць быць выкліканы па пастанове суда і выкарыстоўвацца ў якасці доказу ў судовых працэсах. Гэта галоўная прычына заўсёды весці прафесійныя, аб'ектыўныя і дакладныя запісы. крыніца.

Заключэнне

Напісанне якасных тэрапеўтычных запісаў – гэта больш, чым проста патрабаванне, гэта клінічны навык. Гэта акт прафесійнага догляду, які прыносіць карысць вашым кліентам, абараняе вашу практыку і, у канчатковым выніку, робіць вас лепшым, больш арганізаваным тэрапеўтам. Распрацаваўшы паслядоўную руціну і выкарыстоўваючы правільныя інструменты і фарматы, вы можаце ператварыць дакументацыю з запатрабаванага задання ў бесперапынную і каштоўную частку вашага клінічнага працоўнага працэсу.