Medicare срещу Medicaid: Пълно ръководство за разликите, допустимостта и покритието

Разликата между Medicare и Medicaid обърква милиони американци годишно и имената не помагат. И двете са федерални здравни програми. И двете започват с „Меди“. И двете влизат в сила в един и същи ден през 1965 г. Въпреки това, те работят с напълно различни хора, не работят по един и същ начин и имат други правила. Medicare е здравна застраховка, базирана на възрастта, т.е. предимно за лица на възраст 65 и повече години. Здравно покритие, базирано на доходите, за лица с ниски доходи, независимо от възрастта им, е дефиницията на Medicaid. Има и такива, които отговарят на условията и за двете.

Това ръководство ви превежда през това какво прави всяка програма, кой има право, колко струва, какво покрива и как работи двойната допустимост. Източникът на информация е CMS, Medicare.gov, Medicaid.gov и KFF.

Какво е Medicare и какво е Medicaid?

Medicare е федерална програма за здравно осигуряване за лица на възраст 65 и повече години, както и за лица под 65 години със специфични увреждания или бъбречна недостатъчност в краен стадий. Тя се финансира предимно от данъци върху заплатите, които сте плащали през по-голямата част от трудовия си живот. Няма изисквания за доход или други изисквания за достъп до допустимост, а обезщетенията обикновено са еднакви във всички щати.

Medicaid е федерално-щатска инициатива, която предлага здравно осигуряване за лица с ниски доходи. Всеки щат управлява вариант на него, а федералното правителство го финансира заедно с щатите. Правилата, допустимостта и услугите, които се покриват, се различават значително в зависимост от щата. Според статистиката на CMS, приблизително 80 милиона души са покрити от най-голямата програма за здравно осигуряване в САЩ, която е Medicaid.

Съкращението, което повечето застрахователни брокери използват: Medicare е за стари хора, Medicaid е за ниски доходи.

Medicare срещу Medicaid: сравнение едно до друго

Разликата между Medicare и Medicaid най-ясно се вижда при сравнение едно до друго. И двете програми покриват посещения при лекар, болнични престои и рецепти, но допустимостта и структурата на разходите са много различни.

Medicare има четири части (A, B, C, D), всяка от които покрива различни услуги. Medicaid има една основна програма във всеки щат, с допълнителни опции. Структурите на плановете са достатъчно различни, че „Medicare срещу Medicaid“ всъщност не е правилната формулировка за повечето хора. Истинският въпрос е за коя от тях отговаряте на условията и дали може да имате право и за двете.

Каква е разликата между допустимостта за Medicare и Medicaid?

Как се различават Medicare и Medicaid по броя на хората, които имат право? Всичко се свежда до възраст и доход.

Допустимостта за Medicare изисква или възраст (65 и повече години), или увреждане. Medicare.gov посочва, че повечето хора автоматично отговарят на условията, при условие че те или техните съпрузи са работили поне 10 години (40 триместрия), плащайки данъци за Medicare. Хората под 65 години имат право, ако са получавали обезщетения за инвалидност от социалното осигуряване (SSDI) в продължение на 24 месеца, или имат ALS или бъбречна недостатъчност в краен стадий.

Допустимостта за Medicaid варира в зависимост от дохода, размера на домакинството и разпоредбите на вашия щат. Има минимални стандарти от федералното правителство, но щатите установяват собствени ограничения за доходите. В щати, които са разширили Medicaid по Закона за достъпна грижа (ACA), възрастните имат право до 138% от федералното ниво на бедност (приблизително 20 800 през 2026 г.). В щати, които не са разширили, ограниченията за доходите са значително по-ниски или само определени групи имат право (бременни жени, родители, деца, хора с увреждания).

Използвате Администрацията за социално осигуряване, за да кандидатствате за Medicare. Записвате се в Medicaid чрез вашата щатска агенция за Medicaid или healthcare.gov. За съвети, специфични за щата, пример за това как работят щатските правила е нашето ръководство за Medicaid Илинойс.

Какво покрива всяка програма?

И двете програми покриват повечето основни медицински услуги, но детайлите се различават.

Покритие на Medicare:

• Част A (болнична): Болнични престои, грижи в квалифицирано заведение за сестрински грижи, хоспис

• Част B (медицинска): Посещения при лекар, амбулаторна грижа, превантивни услуги, трайно медицинско оборудване. Вижте нашето пълно ръководство за Medicare Част B за подробности.

• Част C (Medicare Advantage): Комбинирани Част A + B (и често D) чрез частни застрахователи

• Част D (рецепти): Амбулаторни лекарства с рецепта. Вижте нашата обяснителна статия за Medicare Част D

Medicare не покрива повечето стоматологични, очни, слухови или дългосрочни грижи. Това е най-честата изненада за новите бенефициенти. За повече информация относно стоматологичните пропуски, вижте нашето ръководство за това дали Medicare покрива стоматологични услуги.

Покритие на Medicaid: Федералният закон изисква всяка щатска програма Medicaid да покрива болнични и лекарски услуги, лабораторни и рентгенови изследвания, семейно планиране, грижи в заведения за сестрински грижи, домашни здравни грижи за хора, които отговарят на условията за настаняване в заведение за сестрински грижи, транспорт до медицински назначения и EPSDT (превантивни грижи) за деца под 21 години. Щатите могат да добавят рецепти, стоматологични, очни, физиотерапия и други услуги като незадължителни придобивки. Вижте нашето ръководство за Medicaid стоматологични грижи за възрастни по щати като пример за това как това варира.

Medicaid е значително по-щедър от Medicare по отношение на дългосрочните грижи. Повечето престои в домове за стари хора в САЩ се заплащат от Medicaid, а не от Medicare.

Можете ли да имате както Medicare, така и Medicaid?

Да. Хората, които отговарят на условията и за двете, се наричат „двойно допустими“, като приблизително 12,5 милиона американци попадат в тази категория, според изследване на KFF. Повечето са хора на възраст 65+ с ниски доходи.

Двойното покритие Medicare и Medicaid работи по следния начин: Medicare е основният платец за медицинските услуги, които покрива, а Medicaid се намесва, за да плати премиите, самоучастията и таксите за Medicare, плюс услугите, които Medicare не покрива (дългосрочни грижи, често стоматологични и очни).

Комбинираното покритие е едно от най-всеобхватните здравни осигурявания, предлагани в САЩ. Хората, които отговарят на условията, често плащат $0 от джоба си за почти всички медицински грижи, включително лекарства чрез Програмата за спестявания на Medicare и Extra Help.

За да проверите дали може да отговаряте на условията и за двете, свържете се с вашата Щатска програма за помощ за здравно осигуряване (SHIP) или кандидатствайте чрез вашата щатска служба за Medicaid.

Често задавани въпроси

По-добро ли е Medicare или Medicaid?

Никое от двете не е „по-добро“. Те обслужват различни хора. Medicare е правилната програма, ако сте на 65+ или имате квалифициращо увреждане. Medicaid е правилната програма, ако имате нисък доход, независимо от възрастта. Около 1 от 8 бенефициенти на Medicare също отговаря на условията за Medicaid, което им осигурява най-всеобхватното покритие от всяко друго здравно осигуряване в САЩ.

Имам ли нужда и от Medicare, и от Medicaid? 

Не избирате да имате и двете. Отговаряте на условията и за двете въз основа на възраст и доход. Ако сте на 65+ с нисък доход, кандидатстването и за двете си струва да се обмисли. Двете програми заедно покриват повечето разходи за здравеопазване, включително премии, самоучастия и услуги, които Medicare не покрива. Говорете с консултант от SHIP за безплатна помощ.

Мога ли да загубя Medicaid, ако получа Medicare? 

Не. Ако отговаряте на условията и за двете, ставате двойно допустим. Medicare става вашата основна застраховка, а Medicaid продължава да покрива премии, самоучастия и допълнителни обезщетения. Не губите покритието на Medicaid само защото сте навършили 65 години или сте получили право на Medicare. Ограниченията за доходите обаче все още се прилагат за Medicaid, така че проверете изискванията за подновяване.

Кое покрива разходите за дом за стари хора? 

Medicaid покрива повечето дългосрочни грижи в домове за стари хора в САЩ. Medicare покрива само до 100 дни грижи в квалифицирано заведение за сестрински грижи и то само след престой в болница, който отговаря на условията. След като лимитът на Medicare приключи, семействата обикновено плащат частно или кандидатстват за Medicaid. Около 60% от жителите на домове за стари хора в национален мащаб имат грижите си платени чрез Medicaid.

Medicare или Medicaid покриват ли стоматологични грижи? 

Оригиналният Medicare (Части A и B) не покрива повечето стоматологични грижи. Плановете Medicare Advantage често включват стоматологично покритие. Покритието на Medicaid за стоматологични грижи варира драматично по щати. Някои покриват пълно стоматологично лечение за възрастни, други покриват само спешни екстракции. Децата в Medicaid получават пълно стоматологично покритие във всеки щат съгласно федералните правила на EPSDT.

Заключение

Medicare срещу Medicaid е по-малко сравнение и повече въпрос кой от двата се отнася за вас. Medicare е федерална здравна застраховка, базирана на възрастта, за хора на 65+ и за определени хора с увреждания. Medicaid е здравно покритие, базирано на доходите, което варира според щата. Около 12,5 милиона души отговарят на условията и за двете програми и се възползват от най-всеобхватното налично покритие. Ако наближавате 65 години, кандидатстването за Medicare чрез SSA е автоматично за повечето хора. Ако имате нисък доход, кандидатстването за Medicaid чрез вашата щатска агенция е правилният път. Ако не сте сигурни кой от двата се отнася за вас, консултантът от SHIP във вашия щат предоставя безплатни, безпристрастни насоки.