Цялостна оценка от глава до пети за OSCE и клинични изпити

Какво е цялостна оценка от глава до пети и кога се извършва?

Цялостна оценка от глава до пети е точно това, което звучи: систематична, цялостна здравна оценка на всички основни системи на тялото, започваща от главата и логично преминаваща надолу до пръстите на краката. Мислете за това като за създаване на пълна здравна снимка на вашия пациент в определен момент. Тази първоначална снимка служи като база, позволявайки ви бързо да забележите всякакви фини или значителни промени в състоянието им по-късно.

Критично е да разграничите това от фокусирана оценка. Докато пълна физическа оценка обхваща всичко, фокусираната оценка се концентрира върху конкретен проблем. Например, ако пациент съобщи за внезапна задух, вие ще извършите фокусирана респираторна оценка незабавно, вместо да започнете с проверка на реакцията на зениците му.

И така, кога извършвате това всеобхватно изследване?

• При постъпване: Когато пациент бъде първоначално приет в отделение или заведение.
• В началото на смяна: За установяване на база за вашата смяна и сравняване с находките на предходната сестра.
• След промяна в състоянието на пациента: Ако състоянието на пациента се промени неочаквано.
• По време на годишни прегледи: В амбулаторни или първични здравни заведения.
• Преди и след операция или инвазивни процедури: За наблюдение за всякакви промени.

Този структуриран подход гарантира, че нищо няма да бъде пропуснато и осигурява солидна основа за вашия план за сестрински грижи. Това е ключова част от всеки ръководство за сестринска оценка.

Как да се подготвим за вашата оценка

Гладкото протичане на оценката започва преди дори да докоснете пациента. Подготовката е ключова за осигуряване на точност, комфорт на пациента и вашата собствена ефективност. Знанието как да се извърши цялостна оценка от глава до пети професионално започва оттук.

Съберете оборудването си

Да се ​​връщате назад и напред за забравени консумативи губи време и може да ви накара да изглеждате дезорганизирани. Преди да влезете в стаята, съберете инструментите си.

Вашият основен списък за цялостна оценка от глава до пети:

• Стетоскоп: С диафрагма и камбана.
• Фенерче: За оценка на зеници, уста и гърло.
• Ръкавици: Винаги спазвайте универсални предпазни мерки.
• Часовник със секундарник: За броене на сърдечния ритъм, дихателния ритъм и определяне на пулса.
• Апарат за кръвно налягане (сфигмоманометър): Уверете се, че имате правилния размер за вашия пациент.
• Термометър: За проверка на температурата.
• Пулсоксиметър: За измерване на кислородната сатурация.
• Езиков шпател
• Дезинфектант за ръце или сапун и вода: Хигиената на ръцете е задължителна. източник
• Вашият мозък и сетива: Най-важните ви инструменти!

Подгответе средата и пациента

1. Осигурете уединение: Затворете вратата и дръпнете пердето. Вашият пациент е в уязвимо положение и зачитането на неговото достойнство е от първостепенно значение.
2. Проверете осветлението: Уверете се, че стаята е добре осветена, за да не пропуснете фини визуални знаци като бледа кожа или обриви.
3. Представете се и обяснете: Започнете с топло представяне. "Здравейте, аз съм [Вашето име] и ще бъда вашата сестра днес. Ще извърша сестринска оценка от глава до пети, което е стандартна проверка, за да получа добро разбиране за вашето общо здраве. Това ще включва мен да гледам, слушам и опипвам от главата до петите. Имате ли въпроси, преди да започнем?"
4. Потвърдете самоличността на пациента: Винаги проверявайте самоличността на пациента, като използвате поне два идентификатора, като неговото име и дата на раждане, и го сравнете с гривната му.
5. Изградете доверие: Попитайте ги как се чувстват. Малко разговор е от голямо значение, за да се почувства пациентът комфортно и по-скоро като партньор в собствените си грижи.
6. Осигурете комфорт и безопасност: Повдигнете леглото до удобна работна височина за вас (за да спестите гърба си!) и свалете предпазната релса от страната, на която работите.

4-те основни техники за физикален преглед

По време на оценката ще използвате четири основни техники за физикален преглед. Разбирането на това какво е всяка една и кога да се използва е фундаментално.

1. Инспекция: Това е просто концентрирано действие на гледане и обоняние. Започва в момента, в който влезете в стаята. Ще инспектирате за цвят на кожата, обриви, симетрия, подуване и всякакви признаци на дистрес.
2. Палпация: Използване на сетивото ви за допир. Ще използвате върховете на пръстите си, за да усетите текстура, влага и маса, а задната страна на ръката си, за да оцените температурата. Палпацията може да бъде лека (за чувствителност) или дълбока (за органи), но винаги започвайте леко.
3. Перкусия: Това включва почукване по кожата на пациента с пръсти, за да се произведат звукови вибрации. Звуците могат да ви кажат дали подлежащата тъкан е плътна, куха или изпълнена с течност. Това е по-напреднало умение, често използвано при абдоминална оценка.
4. Аускултация: Слушане на вътрешни телесни звуци със стетоскопа. Това е как ще оценявате сърдечните, белодробните и чревните звуци.

Пълно ръководство стъпка по стъпка за цялостна оценка от глава до пети

Добре, нека съберем всичко. Това е основното събитие. Не забравяйте да обяснявате какво правите, докато вървите. Това разкрива процеса за пациента и го държи ангажиран.

Част 1: Първоначален преглед

Това е първото ви впечатление и определя сценария за цялата оценка.

• ABC и съзнание: Докато се приближавате до леглото, бързо оценете: Въздухоносните пътища отворени ли са? Дишат ли ефективно? Кръвообращението им в ред ли е (добър цвят)? Бодърни ли са и реагират ли?
• Общ преглед (Сестринство): Това е ключова част от процеса на общ сестрински преглед. Наблюдавайте общия им вид.
  • Ниво на съзнание: Бодри ли са? Сънливи ли са?
  • Ориентация: Попитайте ги за името им, къде се намират, текущата дата/година и защо са тук. Това оценява дали са бодри и ориентирани x4 (A&O x4).
  • Настроение и афект: Изглеждат ли спокойни, тревожни или безразлични?
  • Хигиена и поддържане: Поддържани ли са добре или разрошени? Това може да е насока за способността им да се грижат за себе си.
  • Признаци на дистрес: Гримасничат ли от болка, имат ли затруднения с дишането или показват ли тревожност?
• Жизнени показатели и болка:
  • Направете пълен набор от жизнени показатели: температура, кръвно налягане, сърдечен ритъм, дихателен ритъм и кислородна сатурация. Знайте нормалните граници, но също така ги сравнете с базата на вашия пациент. източник
  • Оценете за болка. Ако съобщават за болка, използвайте мнемоничното правило PQRST, за да изследвате по-нататък:
    • Provokes (Предизвиква): Какво я подобрява или влошава?
    • Quality (Качество): Как се усеща (остра, тъпа, пулсираща)?
    • Radiates (Разпространение): Пренася ли се някъде?
    • Severity (Тежест): По скала от 0-10?
    • Time (Време): Кога започна? Постоянна ли е или от време на време?

Част 2: Глава, очи, уши, нос и гърло (HEENT)

Сега започваме практическата част. HEENT оценката е подробен преглед на главата и лицевите структури.

• Глава/Лице:
  • Инспекция: Погледнете главата за размер и форма. Проверете лицето за симетрия (помолете ги да се усмихнат, да се намръщят, да издуят бузи - това също тества черепния нерв VII). Инспектирайте скалпа за лезии, сухота или инфестации.
  • Палпация: Внимателно осетете черепа за всякакви бучки или болезненост.
• Очи:
  • Инспекция: Погледнете склерата (трябва да е бяла) и конюнктивата (трябва да е розова и влажна). Проверете за всякакви секрети или зачервяване.
  • Оценка: Тук идва PERRLA: Pupils are Equal, Round, Reactive to Light, and Accommodate (Зениците са равни, кръгли, реагират на светлина и акомодират).
    • Намалете светлината. Проверете дали зениците са с еднакъв размер.
    • Осветете с фенерчето си отстрани в едното око и наблюдавайте как зеницата се свива. Повторете от другата страна.
    • Проверете за акомодация, като ги накарате да погледнат към далечен обект, след това към пръста ви, държан на няколко сантиметра от носа им. Зениците им трябва да се свият и да се насочат една към друга.
    • Оценете шестте кардинални полета на погледа, като ги накарате да следват пръста ви в "H" модел, без да движат главата си. Това проверява непокътнати черепни нерви III, IV и VI.
• Уши:
  • Инспекция: Погледнете външното ухо за зачервяване, секрети или лезии.
  • Оценка: Направете тест с шепот, за да получите груба представа за остротата на слуха им.
• Нос:
  • Инспекция: Проверете за симетрия и всякакви видими секрети. Използвайте фенерчето си, за да проверите за отклонение на септума или полипи.
  • Оценка: Проверете за проходимост, като ги накарате да запушат едната ноздра наведнъж и да дишат през другата.
• Уста и гърло:
  • Инспекция: Сложете си ръкавици. Използвайте фенерчето си, за да инспектирате устните, оралната лигавица, венците и зъбите за цвят, влага и всякакви лезии. Проверете езика и под езика.
  • Оценка: Помолете пациента да каже "ааа" и наблюдавайте как увулата и мекото небце се повдигат симетрично (тества черепни нерви IX и X).

Част 3: Врат

• Инспекция: Погледнете за симетрия. Проверете за разширение на югуларната вена (JVD), което може да е признак на претоварване с течности. Трахеята трябва да е по средата.
• Палпация:
  • Внимателно осетете лимфните възли на врата. Те трябва да са малки, меки и безболезнени.
  • Палпирайте каротидните артерии една по една. Никога не натискайте и двете едновременно, тъй като това може да прекъсне кръвоснабдяването на мозъка! Отбележете силата на пулса.
• Оценка:
  • Проверете обхвата на движение, като помолите пациента да погледне наляво, надясно, нагоре и надолу.
  • Тествайте силата на повдигане на раменете срещу съпротивление (тества черепния нерв XI), важна част от цялостна неврологична оценка.

Част 4: Гърди (респираторни и сърдечно-съдови)

Този раздел комбинира респираторна оценка и сърдечно-съдова оценка.

• Респираторни:
  • Инспекция: Наблюдавайте гърдите за симетрично издигане и спускане. Отбележете скоростта, ритъма и дълбочината на дишането. Има ли използване на спомагателни мускули, което би показало затруднено дишане?
  • Аускултация: Това е критично. Слушайте белодробните звуци отпред (антериорно) и отзад (постериорно) на гърдите. Използвайте систематичен "ладов" модел, сравнявайки звуците от страна на страна. Слушайте за пълно вдишване и издишване на всяко място. Отбележете всякакви анормални (адвентивни) звуци като хрипове, свистене или ронки.
• Сърдечно-съдови:
  • Аускултация: Слушайте сърдечните звуци във всичките пет ключови области, използвайки мнемоничното правило "All People Enjoy Time Magazine":
    • Aortic (2-ро междуребрено пространство, десен стернален край)
    • Pulmonic (2-ро междуребрено пространство, ляв стернален край)
    • Erb’s Point (3-то междуребрено пространство, ляв стернален край)
    • Tricuspid (4-то междуребрено пространство, ляв стернален край)
    • Mitral (5-то междуребрено пространство, мидкуларна линия) - Това е и мястото на апикалния пулс.
  • Палпация: Осетете апикалния пулс в митралната област. Ако сърдечният ритъм е нередовен, трябва да броите апикалния пулс за пълни 60 секунди.

Част 5: Корем (стомашно-чревен и пикочо-полов)

Абдоминалната оценка има едно критично правило за промяна в последователността на техниките.

• КРИТИЧЕН РЕД: За корема последователността е Инспекция, Аускултация, Перкусия, след това Палпация. Трябва да слушате преди да докоснете, защото палпацията може да стимулира червата и да създаде звуци, които не са били там преди, което води до неточна оценка.
• Инспекция: Погледнете контура на корема (плосък, заоблен, раздут?). Проверете за белези, обриви или видими пулсации.
• Аускултация: Слушайте за чревни звуци във всичките четири квадранта (Горен десен, Горен ляв, Долен десен, Долен ляв). Нормални ли са, хиперактивни или хипоактивни?
• Палпация: Използвайте възглавничките на пръстите си, за да извършите лека палпация във всичките четири квадранта. Усетете за всякаква болезненост, скованост или очевидни маса. Попитайте пациента дали изпитва болка, преди да започнете, и оставете тази област за накрая.
• Запитване: Попитайте за последното им изхождане (LBM) и дали имат проблеми с уринирането, като болка или честота.

Част 6: Крайници (мускулно-скелетни и периферни съдови)

Сега преминаваме към ръцете и краката. Винаги сравнявайте едната страна с другата.

• Горни и долни крайници:
  • Инспекция: Погледнете кожата за цвят, разпределение на косата и всякакви обриви или лезии. Проверете за симетрия и всякакви признаци на подуване (оток).
  • Палпация: Осетете кожата за температура и влага. Проверете за оток, като натиснете с палеца си върху пищяла за няколко секунди; ако остане вдлъбнатина, това е "питинг" оток.
  • Проверка на пулсовете: Палпирайте периферните пулсове двустранно: радиални (китка), брахиални (вътрешната част на лакътя), дорзални на петата (върха на стъпалото) и задна тибиална (зад глезена). Оценете силата им (например, 2+ е нормално).
  • Проверка на капилярно пълнене: Внимателно натиснете върху нокът или пръст на крака, докато не стане бял, след това го пуснете. Цветът трябва да се върне за по-малко от 3 секунди.
  • Оценка на чувствителността: Накарайте пациента да затвори очи и тествайте способността му да различава остри и тъпи усещания по ръцете и краката си.
  • Оценка на двигателната сила:
    • Горна: Проверете стискането на ръцете. Накарайте ги да стиснат два от вашите пръста.
    • Долна: Накарайте ги да натиснат краката си срещу ръцете ви (плантарна флексия) и да ги издърпат нагоре срещу ръцете ви (дорзифлексия).

Част 7: Гръб и кожа (интегументарна)

Това е чудесно време за оценка на гърба, докато слушате задните белодробни звуци.

• Инспекция: Докато пациентът седи изправен или е обърнат настрани, инспектирайте кожата на гърба, гръбначния стълб и седалището. Обърнете специално внимание на костните издатини като сакрума (опашна кост) и петите, тъй като това са зони с висок риск от рани под натиск.
• Оценка на цялостната кожа: През цялата оценка трябва да отбелязвате цялостната цялост на кожата. Проверете тургора на кожата (мярка за хидратация), като леко прищипете кожата върху ключицата или предмишницата; тя трябва бързо да се върне.

Завършване на оценката: Безопасност и документация

Почти сте готови! Но тези последни стъпки са също толкова важни, колкото и самата оценка. Това завършва пълната картина на как да се извърши цялостна оценка от глава до пети.

• Осигурете безопасността на пациента: Преди да си тръгнете, уверете се, че пациентът е комфортно. Свалете леглото до най-ниската позиция, заключете колелата, поставете предпазните релси нагоре (според необходимостта) и се уверете, че звънецът за повикване и нощното шкафче са в обсега на лесно достигане. Това често се нарича "4 P": проверка за болка, нужда от тоалетна, позиция и вещи.
• Документирайте всичко: Сега документирайте находките си. Помнете златното правило на сестринството: "Ако не е документирано, не е направено." Бъдете навременни, точни и обективни. Записвайте какво виждате, чувате и чувствате - не какво си мислите. Вашите подробни бележки предоставят важен правен запис и ясна линия на комуникация за целия здравен екип.

Заключение: От начинаещ до уверен практик

Сестринската оценка от глава до пети е мощно умение. Това е вашата възможност да използвате всичките си сетива, за да изградите пълна, холистична картина на здравето на вашия пациент. В началото може да изглежда като дълъг списък от стъпки, но с практика ще стане второ естество - плавен, логичен процес, който можете да изпълнявате с увереност и прецизност.

Не забравяйте, че всеки експерт някога е бил начинаещ. Продължавайте да практикувате, бъдете систематични и никога не спирайте да бъдете любопитни. Това основополагащо умение ще ви даде възможност да откривате проблеми рано, да се намесвате ефективно и да предоставяте най-висококачествени грижи за вашите пациенти.

Готови ли сте да го приложите на практика? Помислете дали да не създадете свой собствен джобен списък за цялостна оценка от глава до пети и да преминете през стъпките с колега или член на семейството. Колкото повече го правите, толкова по-уверени ще станете. Можете да го направите!