Medicare u poređenju sa Medicaidom: Potpuni vodič o razlikama, podobnosti i pokrivenosti

Razlika između Medicare-a i Medicaid-a svake godine zbunjuje milione Amerikanaca, a nazivi im ne pomažu. Oba su federalni zdravstveni programi. Oba počinju sa „Medi.“ Oba su stupila na snagu istog dana 1965. godine. Ipak, oni rade sa potpuno različitim pojedincima, ne rade na isti način i imaju druga pravila.  Medicare je zdravstveno osiguranje zasnovano na starosti, tj. uglavnom za osobe starije od 65 godina. Zdravstveno pokriće zasnovano na prihodu za pojedince sa niskim prihodima, bez obzira na njihove godine, definicija je Medicaid-a. Postoje oni pojedinci koji ispunjavaju uslove za oba.

Ovaj vodič vas vodi kroz to šta svaki program radi, ko ispunjava uslove, koliko košta, šta pokriva i kako funkcioniše dvostruka podobnost. Izvor informacija su CMS, Medicare.gov, Medicaid.gov i KFF. 

Šta je Medicare, a šta Medicaid?

Medicare je federalni program zdravstvenog osiguranja za osobe starije od 65 godina, i za osobe mlađe od 65 godina sa specifičnim invaliditetima ili završnom fazom bubrežne bolesti. Finansira se uglavnom od poreskih doprinosa za plate koje ste plaćali tokom većeg dela vašeg radnog veka. Nema uslova u vezi sa prihodom ili drugim uslovima potrebnim za ostvarivanje prava, a beneficije su obično iste u svim državama.

Medicaid je federalno-državna inicijativa koja nudi zdravstveno osiguranje za osobe sa niskim primanjima. Svaka država upravlja varijantom ovog programa, a federalna vlada ga finansira jednako kao i države. Pravila, uslovi podobnosti i usluge koje se pokrivaju uveliko se razlikuju u zavisnosti od države. Prema statistikama CMS-a, približno 80 miliona ljudi je obuhvaćeno najvećim programom zdravstvenog osiguranja u SAD-u, a to je Medicaid.

Skraćenica koju koristi većina brokera osiguranja: Medicare je za stare, Medicaid je za ljude sa niskim prihodima. 

Medicare u poređenju sa Medicaidom: uporedni pregled

Razlika između Medicare-a i Medicaid-a najjasnije se pokazuje kada se uporede direktno. Oba programa pokrivaju posete lekaru, bolničko lečenje i recepte, ali uslovi podobnosti i struktura troškova su veoma različiti.

Medicare ima četiri dela (A, B, C, D), svaki pokriva različite usluge. Medicaid ima jedan glavni program u svakoj državi, sa opcionalnim dodacima. Strukture planova su dovoljno različite da „Medicare u poređenju sa Medicaidom“ zapravo nije pravi okvir za većinu ljudi. Pravo pitanje je za šta ispunjavate uslove, i da li biste mogli da ispunite uslove za oba.

Koja je razlika između podobnosti za Medicare i Medicaid?

Kako se Medicare i Medicaid razlikuju po broju ljudi koji ispunjavaju uslove? Sve se svodi na starost i prihod. 

Podobnost za Medicare zahteva ili starost (65 i više) ili invaliditet. Na sajtu Medicare.gov navodi se da je većina ljudi automatski podobna pod uslovom da su oni ili njihovi supružnici radili najmanje 10 godina (40 kvartala) plaćajući Medicare poreze. Ljudi mlađi od 65 godina kvalifikuju se ako su primali Social Security Disability Insurance (SSDI) 24 meseca, ili imaju ALS ili završnu fazu bubrežne bolesti. 

Podobnost za Medicaid varira u zavisnosti od prihoda, veličine domaćinstva i propisa vaše države. Postoje minimalni standardi federalne vlade, ali države uspostavljaju sopstvene granice prihoda. U državama koje su proširile Medicaid pod ACA, odrasli su podobni sa do 138 posto federalnog nivoa siromaštva (približno 20.800 u 2026. godini). U državama koje nisu proširene, granice prihoda su znatno niže ili su samo određene grupe podobne (trudnice, roditelji, deca, osobe sa invaliditetima). 

Koristite Upravu za socijalno osiguranje da biste se prijavili za Medicare. Upisujete se u Medicaid preko agencije vaše države za Medicaid ili na healthcare.gov. Da biste dobili savete specifične za državu, primer kako funkcionišu državna pravila je naš vodič za Medicaid u Ilinoisu.

Šta svaki program pokriva?

Oba programa pokrivaju većinu glavnih medicinskih usluga, ali detalji se razlikuju.

Pokrivenost Medicare-om:

• Deo A (bolnica): Bolničko lečenje, nega u kvalifikovanom staračkom domu, palijativno zbrinjavanje

• Deo B (medicinski): Posete lekaru, ambulantna nega, preventivne usluge, medicinska oprema za trajnu upotrebu. Pogledajte naš potpuni vodič za Medicare Deo B za detalje.

• Deo C (Medicare Advantage): Kombinovani Deo A + B (i često D) preko privatnih osiguravača

• Deo D (lekovi na recept): Lekovi na recept koji se izdaju u apoteci. Pogledajte naš objašnjenje Medicare Dela D

Medicare ne pokriva većinu stomatoloških usluga, usluga za vid, sluh ili dugoročnu negu. Ovo je najčešće iznenađenje za nove korisnike. Više o nedostacima u stomatološkoj nezi pogledajte u našem vodiču da li Medicare pokriva stomatološke usluge.

Pokrivenost Medicaidom: Federalni zakon nalaže da svaki državni Medicaid program pokriva bolničke i lekarske usluge, laboratorijske i rendgenske preglede, planiranje porodice, negu u staračkom domu, kućnu negu za osobe koje ispunjavaju uslove za negu u staračkom domu, prevoz na medicinske preglede i EPSDT (preventivna nega) za decu mlađu od 21 godine. Države mogu dodati lekove na recept, stomatološke usluge, usluge za vid, fizikalnu terapiju i druge usluge kao opcionalne beneficije. Pogledajte naš vodič za stomatološke usluge Medicaid-a za odrasle po državama kao primer kako se ovo razlikuje.

Medicaid je znatno izdašniji od Medicare-a kada je reč o dugoročnoj nezi. Većina boravaka u staračkim domovima u SAD-u plaća se iz Medicaid-a, ne iz Medicare-a.

Možete li imati Medicare i Medicaid?

Da. Ljudi koji ispunjavaju uslove za oba nazivaju se „dvostruko podobnim“, a približno 12,5 miliona Amerikanaca spada u ovu kategoriju, prema istraživanju KFF-a. Većina su osobe starije od 65 godina sa niskim primanjima.

Pokrivenost dvostruko podobnih Medicare i Medicaid funkcioniše ovako: Medicare je primarni platilac za medicinske usluge koje pokriva, a Medicaid se uključuje da bi platio Medicare premije, participacije i odbitne stavke, plus usluge koje Medicare ne pokriva (dugoročna nega, često stomatološke i usluge za vid).

Kombinovana pokrivenost je jedan od najsveobuhvatnijih aranžmana zdravstvenog osiguranja dostupnih u SAD-u. Ljudi koji ispunjavaju uslove često plaćaju 0 USD iz svog džepa za skoro svu medicinsku negu, uključujući lekove na recept kroz Program Medicare ušteda i dodatnu pomoć.

Da biste proverili da li ispunjavate uslove za oba, kontaktirajte svoj Državni program pomoći za zdravstveno osiguranje (SHIP) ili se prijavite preko ureda vaše države za Medicaid.

Često postavljana pitanja

Da li je Medicare ili Medicaid bolji?

Nijedan nije „bolji“. Oni služe različitim ljudima. Medicare je pravi program ako imate 65+ godina ili imate kvalifikujući invaliditet. Medicaid je pravi program ako imate nizak prihod, bez obzira na godine. Oko 1 od 8 korisnika Medicare-a takođe ispunjava uslove za Medicaid, što im pruža najsveobuhvatniju pokrivenost od bilo kog američkog aranžmana osiguranja.

Da li mi trebaju i Medicare i Medicaid? 

Ne birate da imate oboje. Ispunite uslove za oba na osnovu starosti i prihoda. Ako imate 65+ godina sa niskim prihodom, razmatranje prijave za oba je vredno. Dva programa zajedno plaćaju većinu troškova zdravstvene nege, uključujući premije, participacije i usluge koje Medicare ne pokriva. Razgovarajte sa SHIP savetnikom za besplatnu pomoć.

Mogu li izgubiti Medicaid ako dobijem Medicare? 

Ne. Ako ispunjavate uslove za oba, postajete dvostruko podobni. Medicare postaje vaše primarno osiguranje, a Medicaid nastavlja da plaća premije, participacije i dodatne beneficije. Ne gubite pokriće Medicaid-a samo zato što ste napunili 65 godina ili ispunili uslove za Medicare. Ipak, i dalje važe granice prihoda za Medicaid, pa proverite zahteve za obnavljanje.

Ko pokriva troškove staračkog doma? 

Medicaid pokriva većinu dugoročne nege u staračkim domovima u SAD-u. Medicare pokriva samo do 100 dana nege u kvalifikovanom staračkom domu, i to samo nakon bolničkog lečenja koje ispunjava uslove. Nakon isteka Medicare-ovog ograničenja, porodice obično plaćaju privatno ili se prijavljuju za Medicaid. Oko 60% stanovnika staračkih domova u zemlji ima plaćenu negu preko Medicaid-a.

Da li Medicare ili Medicaid pokrivaju stomatološke usluge? 

Originalni Medicare (Delovi A i B) ne pokriva većinu stomatološke nege. Planovi Medicare Advantage često uključuju stomatološko pokriće. Pokriće stomatoloških usluga Medicaid-a drastično varira po državama. Neke pokrivaju potpunu stomatološku negu za odrasle, druge samo hitne ekstrakcije. Deca na Medicaid-u dobijaju potpunu stomatološku negu u svakoj državi prema federalnim pravilima EPSDT-a.

Zaključak

Medicare u poređenju sa Medicaidom manje je poređenje, a više pitanje koje se odnosi na vas. Medicare je federalno zdravstveno osiguranje zasnovano na starosti za osobe 65+ i određene osobe sa invaliditetom. Medicaid je zdravstveno pokriće zasnovano na prihodu koje varira po državi. Oko 12,5 miliona ljudi ispunjava uslove za oba i ima koristi od najsveobuhvatnije dostupne pokrivenosti. Ako se približavate 65. godini, prijava za Medicare preko SSA je automatska za većinu ljudi. Ako imate nizak prihod, prijava za Medicaid preko agencije vaše države je pravi put. Ako niste sigurni koji se odnosi na vas, savetnik iz SHIP-a vaše države pruža besplatno, nepristrasno vođstvo.