Medicare vs. Medicaid: Kompletní průvodce rozdíly, způsobilostí a krytím

Rozdíl mezi Medicare a Medicaidem každoročně mate miliony Američanů a názvy tomu nepomáhají. Obě jsou federální zdravotní programy. Obě začínají na „Medi“. Obě vstoupily v platnost ve stejný den v roce 1965. Přesto fungují s úplně jinými jednotlivci, nefungují stejným způsobem a mají jiná pravidla. Medicare je zdravotní pojištění založené na věku, tj. většinou pro jednotlivce ve věku 65 let a starší. Zdravotní krytí pro jednotlivce s nízkými příjmy, bez ohledu na jejich věk, je definicí Medicaid. Existují jednotlivci, kteří mají nárok na obojí.

Tento průvodce vás provede tím, co každý program dělá, kdo má nárok, kolik to stojí, co kryje a jak funguje dvojí nárok. Zdrojem informací jsou CMS, Medicare.gov, Medicaid.gov a KFF. 

Co je Medicare a co je Medicaid?

Medicare je federální program zdravotního pojištění pro jednotlivce ve věku 65 let a starší a pro osoby mladší 65 let s určitým postižením nebo chronickým onemocněním ledvin v konečném stádiu. Je financován z daní z mezd, které většinou platíte od většiny svého pracovního života. Neexistují žádné příjmové ani jiné požadavky pro přístup k nároku a dávky jsou obvykle stejné ve všech státech.

Medicaid je federálně-státní iniciativa, která nabízí zdravotní péči osobám s nízkými příjmy. Každý stát provozuje svou variantu a federální vláda ji financuje stejně jako státy. Pravidla, nárok a kryté služby se výrazně liší v závislosti na státě. Podle statistik CMS je přibližně 80 milionů lidí kryto největším programem zdravotního pojištění v USA, kterým je Medicaid.

Zkratka, kterou používá většina pojišťovacích makléřů: Medicare je pro staré, Medicaid je pro nízkopříjmové. 

Medicare vs. Medicaid: srovnání vedle sebe

Rozdíl mezi Medicare a Medicaidem se nejjasněji ukazuje při pohledu vedle sebe. Oba programy kryjí návštěvy lékaře, hospitalizace a léky na předpis, ale nárok a struktura nákladů jsou velmi odlišné.

Medicare má čtyři části (A, B, C, D), z nichž každá kryje různé služby. Medicaid má v každém státě jeden hlavní program s volitelnými doplňky. Struktury plánů jsou natolik odlišné, že „Medicare vs. Medicaid“ není pro většinu lidí správným rámcem. Skutečná otázka zní, na který máte nárok a zda byste mohli mít nárok na oba.

Jaký je rozdíl mezi nárokem na Medicare a Medicaid?

Jak se Medicare a Medicaid liší v počtu oprávněných osob? Vše spočívá ve věku a příjmu. 

Nárok na Medicare vyžaduje věk (65 let a starší) nebo postižení. Medicare.gov uvádí, že většina lidí má automaticky nárok, pokud oni nebo jejich manželé pracovali alespoň 10 let (40 čtvrtletí) a platili daně na Medicare. Lidé mladší 65 let mají nárok, pokud pobírali Invalidní pojištění sociálního zabezpečení (SSDI) po dobu 24 měsíců, nebo mají ALS nebo chronické onemocnění ledvin v konečném stádiu. 

Nárok na Medicaid se liší podle příjmu, velikosti domácnosti a předpisů vašeho státu. Existují minimální standardy federální vlády, ale státy si stanovují vlastní příjmové limity. Ve státech, které rozšířily Medicaid podle ACA, mají dospělí nárok s příjmem až do výše 138 procent federální úrovně chudoby (přibližně 20 800 USD v roce 2026). Ve státech, které nerozšířily, jsou příjmové limity výrazně nižší nebo mají nárok pouze určité skupiny (těhotné ženy, rodiče, děti, osoby se zdravotním postižením). 

Pro žádost o Medicare použijete Správu sociálního zabezpečení. Do Medicaid se zaregistrujete u své státní agentury pro Medicaid nebo na healthcare.gov. Chcete-li získat státně specifické rady, příklad toho, jak státní pravidla fungují, je náš průvodce Medicaid Illinois.

Co kryje každý program?

Oba programy kryjí většinu hlavních lékařských služeb, ale detaily se liší.

Krytí Medicare:

• Část A (nemocnice): Hospitalizace, péče v kvalifikovaném ošetřovatelském zařízení, paliativní péče

• Část B (lékařská): Návštěvy lékaře, ambulantní péče, preventivní služby, odolné lékařské vybavení. Podrobnosti naleznete v našem úplném průvodci Medicare část B.

• Část C (Medicare Advantage): Kombinovaná část A + B (a často i D) prostřednictvím soukromých pojišťoven

• Část D (léky na předpis): Ambulantní léky na předpis. Podívejte se na náš vysvětlivky k Medicare část D

Medicare nekryje většinu zubní, oční, sluchové péče ani dlouhodobou péči. To je nejčastější překvapení pro nové příjemce. Více o mezerách v zubním krytí naleznete v našem průvodci o tom, zda Medicare kryje zubní péči.

Krytí Medicaid: Federální zákon vyžaduje, aby každý státní program Medicaid pokrýval nemocniční a lékařské služby, laboratorní a rentgenové vyšetření, plánování rodiny, péči v pečovatelském zařízení, domácí péči pro osoby, které mají nárok na pobyt v pečovatelském zařízení, dopravu na lékařské prohlídky a EPSDT (preventivní péče) pro děti do 21 let. Státy mohou přidat léky na předpis, zubní péči, oční péči, fyzikální terapii a další služby jako volitelné benefity. Viz náš průvodce zubní péčí v Medicaid pro dospělé stát po státu jako jeden z příkladů, jak se to liší.

Medicaid je výrazně štědřejší než Medicare v oblasti dlouhodobé péče. Většina pobytů v pečovatelských zařízeních v USA je hrazena z Medicaid, nikoli z Medicare.

Můžete mít Medicare i Medicaid?

Ano. Lidem, kteří mají nárok na obojí, se říká „duálně oprávnění“ a zhruba 12,5 milionu Američanů spadá do této kategorie, podle výzkumu KFF. Většinou jde o lidi ve věku 65 let a starší s nízkými příjmy.

Duální oprávnění Medicare a Medicaid funguje takto: Medicare je primárním plátcem za kryté lékařské služby a Medicaid se postará o úhradu pojistného Medicare, doplatků a spoluúčastí, plus služeb, které Medicare nekryje (dlouhodobá péče, často zubní a oční péče).

Kombinované krytí je jedním z nejkomplexnějších zdravotních pojištění dostupných v USA. Lidé, kteří mají nárok, často platí 0 USD z vlastní kapsy za téměř veškerou lékařskou péči, včetně léků na předpis prostřednictvím programu Medicare Savings Program a Extra Help.

Abyste zjistili, zda máte nárok na obojí, kontaktujte svůj Státní asistenční program pro zdravotní pojištění (SHIP) nebo podejte žádost prostřednictvím své státní úřadu pro Medicaid.

Často kladené dotazy

Je lepší Medicare nebo Medicaid?

Ani jeden není „lepší“. Slouží různým lidem. Medicare je správný program, pokud jste ve věku 65 let a starší nebo máte kvalifikované postižení. Medicaid je správný program, pokud máte nízký příjem, bez ohledu na věk. Přibližně 1 z 8 příjemců Medicare má také nárok na Medicaid, což jim poskytuje nejkomplexnější krytí ze všech zdravotních pojištění v USA.

Potřebuji Medicare i Medicaid? 

Nemusíte si vybírat, že budete mít obojí. Máte nárok na obojí na základě věku a příjmu. Pokud je vám 65 let a máte nízký příjem, stojí za zvážení žádost o obojí. Tyto dva programy dohromady hradí většinu nákladů na zdravotní péči, včetně pojistného, doplatků a služeb, které Medicare nekryje. Bezplatnou pomoc vám poskytne poradce SHIP.

Mohu přijít o Medicaid, pokud dostanu Medicare? 

Ne. Pokud máte nárok na obojí, stanete se duálně oprávněným. Medicare se stane vaším primárním pojištěním a Medicaid bude nadále hradit pojistné, doplatky a další benefity. O své krytí Medicaid nepřijdete jen proto, že jste dosáhli 65 let nebo jste získali nárok na Medicare. Pro Medicaid však stále platí příjmové limity, takže zkontrolujte požadavky na obnovení.

Který z nich kryje náklady na pobyt v domově pro seniory? 

Medicaid kryje většinu dlouhodobých pobytů v domovech pro seniory v USA. Medicare kryje pouze až 100 dní péče v kvalifikovaném ošetřovatelském zařízení, a to pouze po předchozí hospitalizaci. Po ukončení limitu Medicare rodiny obvykle platí soukromě nebo požádají o Medicaid. Přibližně 60 % obyvatel domovů pro seniory v celé zemi má svou péči hrazenou z Medicaid.

Kryje Medicare nebo Medicaid zubní péči? 

Původní Medicare (část A a B) nekryje většinu zubní péče. Plány Medicare Advantage často zahrnují krytí zubní péče. Krytí zubní péče v Medicaid se dramaticky liší podle státu. Některé kryjí plnou zubní péči pro dospělé, jiné pouze nouzové extrakce. Děti na Medicaid dostávají plnou zubní péči v každém státě podle federálních pravidel EPSDT.

Závěr

Medicare vs. Medicaid je méně porovnání a více otázka, který z nich se na vás vztahuje. Medicare je federální zdravotní pojištění založené na věku pro osoby starší 65 let a pro určité osoby se zdravotním postižením. Medicaid je zdravotní krytí založené na příjmu, které se liší podle státu. Přibližně 12,5 milionu lidí má nárok na obojí a těží z nejkomplexnějšího dostupného krytí. Pokud se blížíte 65 letům, žádost o Medicare prostřednictvím SSA je pro většinu lidí automatická. Pokud máte nízký příjem, cesta vede přes podání žádosti o Medicaid prostřednictvím vaší státní agentury. Pokud si nejste jisti, který z nich se na vás vztahuje, poradce SHIP ve vašem státě poskytuje bezplatné, nezaujaté poradenství.