Asesiadad Pen i Dro ar gyfer OSCEs ac Arholiadau Clinigol

Beth Yw Asesiad Pen i Dro ac Pryd Mae'n Perthnasol?

Mae asesiad pen i dro yn union fel y mae'n swnio: gwerthusiad iechyd systematig, cynhwysfawr o'r holl brif systemau corff, gan ddechrau o'r pen ac symud yn rhesymegol i lawr i'r traed. Meddyliwch amdano fel creu llun cyflawn o iechyd eich claf ar foment benodol. Mae'r llun cychwynnol hwn yn gweithredu fel sail, gan ganiatáu i chi sylwi'n gyflym ar unrhyw newidiadau, cynnil neu sylweddol, yn eu cyflwr yn ddiweddarach.

Mae'n hanfodol gwahaniaethu hyn oddi wrth asesiad ffocussed. Tra bod asesiad corfforol cyflawn yn cwmpasu popeth, mae asesiad ffocussed yn canolbwyntio ar broblem benodol. Er enghraifft, os yw claf yn adrodd diffyg anadl sydyn, byddech yn perfformio asesiad anadlol ffocussed ar unwaith, yn lle dechrau trwy wirio eu hymateb disgyblion.

Felly, pryd ydych chi'n perfformio'r archwiliad cynhwysfawr hwn?

• Wrth Dderbyn: Pan fydd claf yn cael ei dderbyn i uned neu gyfleuster am y tro cyntaf.
• Ar Ddechrau Gwaith: I sefydlu sail ar gyfer eich gwaith a'i gymharu â chanfyddiadau'r nyrs flaenorol.
• Ar ôl Newid yn Nhyflwr y Claf: Os bydd statws claf yn newid yn annisgwyl.
• Yn ystod Archwiliadau Blynyddol: Mewn lleoliadau allan-cleifion neu gofal sylfaenol.
• Cyn ac Ar Ôl Llawdriniaeth neu Weithdrefnau Ymyrrol: I fonitro am unrhyw newidiadau.

Mae'r dull strwythuredig hwn yn sicrhau nad oes dim yn cael ei golli ac yn darparu sylfaen gadarn ar gyfer eich cynllun gofal nyrsio. Mae'n rhan allweddol o bob canllaw asesiad nyrsio.

Sut i Baratoi ar gyfer Eich Asesiad

Mae asesiad llyfn yn dechrau cyn i chi hyd yn oed gyffwrdd â'r claf. Mae paratoi yn allweddol i sicrhau cywirdeb, cysurth y claf, ac eich effeithlonrwydd eich hun. Mae gwybod sut i gynnal asesiad pen i dro yn broffesiynol yn dechrau yma.

Casglu Eich Offer

Mae mynd i fyny ac i lawr am gyflenwadau anghofiedig yn gwastraffu amser a gall wneud i chi ymddangos yn anhrefnus. Cyn i chi fynd i mewn i'r ystafell, casglwch eich offer proffesiynol.

Eich Rhestr Wirio Asesiad Pen i Dro Hanfodol:

• Stethosgop: Gyda diaffram a chloch.
• Ffôn Goleuadau: I asesu disgyblion, y geg, a'r gwddf.
• Menyg: Bob amser dilynwch ragofalon cyffredinol.
• Amserydd gyda Llawenil: I gyfrif y curiad calon, amledd anadlu, ac amseriad pwlsau.
• Cuff Gwasgedd Gwaed (Sphygmomanometer): Sicrhewch fod gennych y maint cywir ar gyfer eich claf.
• Thermomedr: I wirio tymheredd.
• Oximeter Pwls: I fesur dirlawnder ocsigen.
• Diffoddwr Tafod
• Hylif Diheintio Dwylo neu Sebon a Dŵr: Mae hylendid dwylo yn anwrthbrofiadwy. ffynhonnell
• Eich Hunan a'ch Synhwyrau: Eich offer mwyaf pwysig!

Paratoi'r Amgylchedd a'r Claf

1. Sicrhau Preifatrwydd: Caewch y drws a tynnwch y llenni. Mae eich claf mewn safle agored i niwed, ac mae parchu eu dinasyddiaeth yn hanfodol.
2. Gwirio'r Goleuadau: Gwnewch yn siŵr bod yr ystafell wedi'i goleuo'n dda fel na fyddwch yn methu â nodi awgrymiadau gweledol cynnil fel croen gwelw neu friwiau.
3. Cyflwynwch Eich Hunan a Esboniwch: Dechreuwch gyda chyflwyniad cynnes. “Helo, fi yw [Eich Enw], a fi fydd eich nyrs heddiw. Rwy'n mynd i gynnal asesiad pen i dro nyrsio, sy'n wiriad safonol i gael dealltwriaeth dda o'ch iechyd cyffredinol. Bydd yn cynnwys fi yn edrych, gwrando, a theimlo o'ch pen i'ch traed. Oes gennych chi unrhyw gwestiynau cyn i ni ddechrau?”
4. Cadarnhau Hunaniaeth y Claf: Bob amser cadarnhewch hunaniaeth y claf gan ddefnyddio o leiaf dau ddynodwr, megis eu henw a dyddiad geni, a'i wirio yn erbyn eu breichled.
5. Adeiladu Perthynas: Gofynnwch iddynt sut maen nhw'n teimlo. Mae ychydig o sgwrs yn mynd yn bell iawn i wneud i'r claf deimlo'n gyfforddus a mwy fel partner yn eu gofal eu hunain.
6. Sicrhau Cysurth a Diogelwch: Codi'r gwely i uchder gwaith cyfforddus i chi (i arbed eich cefn!) a gostwng y rheilen ochr ar yr ochr rydych chi'n gweithio arni.

Y 4 Techneg Archwiliad Corfforol Craidd

Trwy gydol yr asesiad, byddwch yn defnyddio pedair techneg archwiliad corfforol craidd. Mae deall beth yw pob un ohonynt a phryd i'w defnyddio yn sylfaenol.

1. Arolygu: Dyma weithred ganolbwyntiedig o edrych ac arogli. Mae'n dechrau'r foment rydych chi'n cerdded i mewn i'r ystafell. Byddwch yn arolygu lliw croen, briwiau, cymesuredd, chwyddo, ac unrhyw arwyddion o drallod.
2. Palpation: Gan ddefnyddio eich synhwyrau cyffwrdd. Byddwch yn defnyddio pennau eich bysedd i deimlo am wead, lleithder, a màs, a chefn eich llaw i asesu tymheredd. Gall palpation fod yn ysgafn (am dynerwch) neu'n ddwfn (am organau), ond bob amser dechreuwch yn ysgafn.
3. Percussion: Mae hyn yn cynnwys tapio croen y claf â'ch byseddau i gynhyrchu dirgryniadau sain. Gall y seiniau ddweud wrthych a yw'r meinwe oddi tano yn ddwys, yn wag, neu'n llawn hylif. Mae'n sgil fwy uwch sy'n cael ei ddefnyddio'n aml mewn asesiad abdomenol.
4. Auscultation: Gwrando ar seiniau mewnol y corff gyda'ch stethosgop. Dyma sut y byddwch yn asesu seiniau calon, ysgyfaint, a choluddyn.

Y Canllaw Asesiad Pen i Dro Cam wrth Gam Cyflawn

Iawn, gadewch i ni roi popeth at ei gilydd. Dyma'r digwyddiad mawr. Cofiwch esbonio beth rydych chi'n ei wneud wrth i chi fynd. Mae'n demystiffio'r broses i'r claf ac yn eu cadw'n gysylltiedig.

Rhan 1: Yr Arolwg Cychwynnol

Dyma eich argraff gyntaf ac mae'n paratoi'r llwyfan ar gyfer yr holl asesiad.

• ABCs & Ymwybyddiaeth: Wrth i chi nesáu at y gwely, asiwch yn gyflym: A yw eu Haelwybr ar agor? Ydyn nhw'n Anadlu'n effeithiol? Ydy eu Cylchrediad yn gyflawn (lliw da)? Ydyn nhw'n effro ac yn ymatebol?
• Arolwg Cyffredinol (Nyrsio): Mae hwn yn rhan allweddol o broses arosgroliad cyffredinol nyrsio. Arsylwch ar eu hymddangosiad cyffredinol.
  • Lefel Ymwybyddiaeth: Ydyn nhw'n effro? Yn gysglyd?
  • Cyfeiriadedd: Gofynnwch iddynt eu henw, ble maen nhw, y dyddiad/blwyddyn gyfredol, a pham maen nhw yma. Mae hyn yn asesu a ydyn nhw'n Effro ac Wedi'u Cyfeirio x4 (A&O x4).
  • Hwyliau ac Effaith: Ydyn nhw'n ymddangos yn dawel, yn bryderus, neu'n ddigalon?
  • Hygien a Gofal Personol: Ydyn nhw wedi'u cynnal neu wedi'u gwisgo'n wael? Gall hyn fod yn awgrym i'w gallu i ofalu amdanynt eu hunain.
  • Arwyddion o Drallod: Ydyn nhw'n gwgu o boen, yn cael trafferth anadlu, neu'n dangos pryder?
• Arwyddion Fywydol a Phoen:
  • Cael set lawn o arwyddion bywyd: Tymheredd, Gwasgedd Gwaed, Curied Calon, Amledd Anadlu, a Dirlawnder Ocsigen. Gwybod yr amrediadau arferol, ond hefyd eu cymharu â seiliau eich claf. ffynhonnell
  • Asiwch am boen. Os ydyn nhw'n adrodd am boen, defnyddiwch y mnemonig PQRST i ymchwilio ymhellach:
    • Provoceiddiadau: Beth sy'n ei wneud yn well neu'n waeth?
    • Qualiti: Sut mae'n teimlo (finiog, gwan, blinedig)?
    • Radiau: A yw'n teithio yn rhywle?
    • Serfinedd: Ar raddfa o 0-10?
    • Time: Pryd y dechreuodd? Ydy hi'n gyson neu'n aml?

Rhan 2: Pen, Llygaid, Clustiau, Trwyn, a Gwddf (HEENT)

Nawr rydyn ni'n dechrau'r rhan ymarferol. Mae'r asesiad HEENT yn edrych manwl ar y pen a'r strwythurau wyneb.

• Pen/Wyneb:
  • Arolygwch: Edrychwch ar y pen am faint a siâp. Gwiriwch yr wyneb am gydraddoldeb (gofynnwch iddynt wenu, frownio, chwyddo eu bochau—mae hyn hefyd yn profi'r Nerf Cranial VII). Arolygwch y groen pen am friwiau, sychder, neu halogiad.
  • Palpate: Teimlwch yn ysgafn y penglog am unrhyw bwmpiau neu dynerwch.
• Llygaid:
  • Arolygwch: Edrychwch ar y sclera (dylai fod yn wyn) a'r conjunctifa (dylai fod yn binc ac yn llaith). Gwiriwch am unrhyw ddraeniad neu gochni.
  • Asiwch: Dyma lle mae PERRLA yn dod i mewn: Pupils are Equal, Round, Reactive to Light, ac Accommodate.
    1. Gwneud y golau'n dywyllach. Gwiriwch fod y disgyblion yr un maint.
    2. Ymgyrchwch eich ffôn goleuadau o'r neilltu i un llygad a gwyliwch y ddisgybl yn cyfyngu. Ailadroddwch ar yr ochr arall.
    3. Gwiriwch am addasiad trwy ofyn iddynt edrych ar wrthrych pell, yna ar eich bys ychydig centimetrau oddi wrth eu trwyn. Dylai eu disgyblion gyfyngu ac ymglymu.
    4. Asiwch y chwe maes golwg cardinal trwy ofyn iddynt ddilyn eich bys mewn patrwm “H” heb symud eu pen. Mae hyn yn gwirio am nerfau cranial III, IV, a VI sydd wedi'u cadw.
• Clustiau:
  • Arolygwch: Edrychwch ar y glust allanol am gochni, draeniad, neu friwiau.
  • Asiwch: Perfformiwch brawf chwibanu i gael syniad bras o'u gallu clywed.
• Trwyn:
  • Arolygwch: Gwiriwch am gydraddoldeb ac unrhyw ddraeniad gweladwy. Defnyddiwch eich ffôn goleuadau i edrych am ddatgymaliad y setam neu bolypiau.
  • Asiwch: Gwiriwch am fanerwydd trwy ofyn iddynt gau un nostril ar y tro a'i anadlu trwy'r llall.
• Gên a Gwddf:
  • Arolygwch: Gwisgwch fenyg. Defnyddiwch eich ffôn goleuadau i archwilio'r gwefusau, y mwcws geneuol, y deintgig, a'r dannedd am liw, lleithder, ac unrhyw friwiau. Gwiriwch y tafod a than y tafod.
  • Asiwch: Gofynnwch i'r claf ddweud “ahh” a gwyliwch i'r uvula a'r daflod feddal godi'n gyfartal (yn profi nerfau cranial IX a X).

Rhan 3: Gwddf

• Arolygwch: Edrychwch am gydraddoldeb. Gwiriwch am chwyddiant y gwythiennau jugwlar (JVD), a all fod yn arwydd o or-lwyth hylif. Dylai'r trached fod yn ganolog.
• Palpate:
  • Palpate yn ysgafn y nodau lymff yn y gwddf. Dylai fod yn fach, yn feddal, ac yn annibendod.
  • Palpate y rhydwelïau carotid un ar y tro. Peidiwch byth â gwasgu'r ddau ar yr un pryd, gan y gall hyn dorri llif y gwaed i'r ymennydd! Nodwch gryfder y pwls.
• Asiwch:
  • Gwiriwch yr ystod o symud trwy ofyn i'r claf edrych i'r chwith, i'r dde, i fyny, ac i lawr.
  • Profwch gryfder ysgwydd ysgwydd yn erbyn gwrthiant (yn profi'r Nerf Cranial XI), rhan bwysig o asesiad niwrolegol cyflawn.

Rhan 4: Bronnau (Anadlu & Cardiofasgwlaidd)

Mae'r adran hon yn cyfuno'r asesiad anadlol a'r asesiad cardiofasgwlaidd.

• Anadlu:
  • Arolygwch: Arsylwch ar y frest am symudiad cymesur i fyny ac i lawr. Nodwch gyfradd, rhythm, a dyfnder yr anadl. A oes unrhyw ddefnydd o gyhyrau ategol, a fyddai'n nodi anadlwaith anodd?
  • Auscultate: Mae hyn yn hanfodol. Gwrando ar seiniau ysgyfaint ar flaen (blaen) a chefn (cefn) y frest. Defnyddiwch batrwm “ladder” systematig, gan gymharu seiniau o ochr i ochr. Gwrando am ymborthiad ac ymborthiad llawn ar bob safle. Nodwch unrhyw seiniau anarferol (adventitious) fel cracio, chwyrnu, neu ronynnau.
• Cardiofasgwlaidd:
  • Auscultate: Gwrando ar seiniau calon dros yr holl bum ardal allweddol gan ddefnyddio'r mnemonig “All People Enjoy Time Magazine”:
    • Aortig (ail gofyl intercostal, ymyl sternal dde)
    • Pulmonig (ail gofyl intercostal, ymyl sternal chwith)
    • Erb's Point (trydydd gofyl intercostal, ymyl sternal chwith)
    • Tricuspid (pedwerydd gofyl intercostal, ymyl sternal chwith)
    • Mitral (pumed gofyl intercostal, llinell ganol clavicular) - Dyma hefyd leoliad y pwls apigol.
  • Palpate: Teimlwch am y pwls apigol yn ardal mitral. Os yw rhythm y galon yn anarferol, dylech gyfrif y pwls apigol am 60 eiliad lawn.

Rhan 5: Abdomen (Treuliad & Genhudol)

Mae gan yr asesiad abdomenol un newid rheol allweddol yn nhrefn y technegau.

• Trefn ALLWEDDOL: Ar gyfer yr abdomen, y drefn yw Arolygu, Gwrando, Percussion, yna Palpation. Rhaid i chi wrando cyn i chi gyffwrdd, oherwydd gall palpating ysgogi'r coluddion a chynhyrchu seiniau nad oedd yno o'r blaen, gan arwain at asesiad anghywir.
• Arolygwch: Edrychwch ar gyfuchlin yr abdomen (a yw'n wastad, wedi'i grwnio, wedi'i chwyddo?). Gwiriwch am unrhyw greithiau, briwiau, neu gyfathiant gweladwy.
• Auscultate: Gwrando am seiniau coluddyn ym mhob un o'r pedair chwarter (RUQ, LUQ, RLQ, LLQ). Ydyn nhw'n normal, hyper-actif, neu hypo-actif?
• Palpate: Defnyddiwch badiau eich bysedd i berfformio palpation ysgafn ym mhob un o'r pedair chwarter. Teimlwch am unrhyw dynerwch, anhyblygedd, neu màs amlwg. Gofynnwch i'r claf a ydynt yn profi unrhyw boen cyn i chi ddechrau, a gadewch yr ardal honno olaf.
• Ymchwilio: Gofynnwch am eu symudiad coluddyn diwethaf (LBM) ac a ydynt yn cael unrhyw broblemau gyda micturition, fel poen neu amlder.

Rhan 6: Eithafion (Cyhyrysgerbydol a Fasgwlaidd Perifferol)

Nawr, rydyn ni'n symud i'r breichiau a'r coesau. Bob amser cymharwch un ochr i'r llall.

• Eithafion Uchaf ac Isaf:
  • Arolygwch: Edrychwch ar y croen am liw, dosbarthiad gwallt, ac unrhyw friwiau neu ddioddefiadau. Gwiriwch am gydraddoldeb ac unrhyw arwyddion o chwyddo (edema).
  • Palpate: Teimlwch y croen am dymheredd a lleithder. Gwiriwch am edema trwy wasgu eich bawd dros y goes am ychydig eiliadau; os yw argraffiad yn aros, mae'n edema “pitting”.
  • Gwiriwch Bwlsau Perifferol: Palpate y pwlsau perifferol yn ddeuol: radial (pol):, brachial (penelin mewnol), dorsalis pedis (top y droed), a posterior tibial (tu ôl i'r ffêr). Gradiwch eu cryfder (ee, 2+ yn normal).
  • Gwiriwch Ail-lenwi Capilari: Gwasgwch yn ysgafn ar hoelen bys neu draed nes ei fod yn gwynnu, yna rhyddhewch. Dylai'r lliw ddychwelyd mewn llai na 3 eiliad.
  • Asiwch Synhwyredd: Gofynnwch i'r claf gau eu llygaid a phrofwch eu gallu i wahaniaethu rhwng synhwyredd miniog a gwan ar eu breichiau a'u coesau.
  • Asiwch Gryfder Modur:
    • Uchaf: Gwiriwch afaelion dwylo. Gofynnwch iddynt wasgu dwy o'ch bysedd.
    • Isaf: Gofynnwch iddynt wthio eu traed yn erbyn eich dwylo (plygu plantar) a thynnu eu traed i fyny yn erbyn eich dwylo (plygu dorsal).

Rhan 7: Cefn a Chroen (Integumentary)

Dyma amser gwych i asesu'r cefn tra'ch bod chi'n gwrando ar seiniau ysgyfaint cefn.

• Arolygwch: Tra bod y claf yn eistedd i fyny neu wedi troi ar eu hochr, arolygwch y croen ar eu cefn, asgwrn cefn, a'u pen-gliniau. Rhowch sylw manwl i bwmpiau esgyrn fel y sacrum (coccyx) a'r sodlau, gan fod y rhain yn ardaloedd peryglus iawn ar gyfer anafiadau pwysau.
• Asiwch Groen Cyffredinol: Trwy gydol yr holl asesiad, dylech fod yn nodi cyfanrwydd cyffredinol y croen. Gwiriwch am ddidwylledd croen (mesur o hydradiad) trwy binsio'n ysgafn y croen dros y clavicle neu'r fraich; dylai snapio'n ôl yn gyflym.

Gorffen yr Asesiad: Diogelwch a Dogfennaeth

Rydych chi bron â gorffen! Ond mae'r camau terfynol hyn mor bwysig â'r asesiad ei hun. Mae hyn yn cwblhau'r darlun llawn o sut i gynnal asesiad pen i dro.

• Sicrhau Diogelwch y Claf: Cyn i chi adael, gwnewch yn siŵr bod y claf yn gyfforddus. Gostwng y gwely i'w safle isaf, cloi'r olwynion, codi'r rheiliau ochr (fel y bo'n briodol), a sicrhau bod y golau galw a'r bwrdd ochr o fewn cyrraedd hawdd. Mae hyn yn aml yn cael ei alw'n “4 P’s“: gwirio am Boen, angen Potel, Safle, a Phethau Personol.
• Dogfennwch Bopeth: Nawr, ewch i ddogfennu eich canfyddiadau. Cofiwch reol aur nyrsio: “Os nad oedd wedi'i ddogfennu, nid oedd wedi'i wneud.” Byddwch yn amserol, yn gywir, ac yn wrthrychol. Cofnodwch yr hyn yr ydych yn ei weld, yn ei glywed, ac yn ei deimlo—nid yr hyn yr ydych yn ei feddwl. Mae eich nodiadau manwl yn darparu cofnod cyfreithiol hanfodol a llinell gyfathrebu glir ar gyfer y tîm gofal iechyd cyfan.

Casgliad: O Ddechreuwyr i Ymarferydd Hyderus

Mae'r asesiad pen i dro nyrsio yn sgil bwerus. Mae'n gyfle i chi ddefnyddio eich holl synhwyrau i adeiladu delwedd gyflawn, cyfannol o iechyd eich claf. Gall ymddangos fel rhestr hir o gamau i ddechrau, ond gydag ymarfer, bydd yn dod yn ail natur—proses llyfn, rhesymegol y gallwch ei pherfformio gyda hyder a manwl gywirdeb.

Cofiwch, roedd pob arbenigwr yn ddechreuwr ar un adeg. Parhewch i ymarfer, byddwch yn systematig, ac byth yn stopio bod yn chwilfrydig. Bydd y sgil sylfaenol hon yn eich galluogi i ganfod problemau yn gynnar, ymyrryd yn effeithiol, a darparu'r radd uchaf o ofal i'ch cleifion.

Ydych chi'n barod i'w rhoi ar waith? Ystyriwch greu eich rhestr wirio asesiad pen i dro eich hun o faint poced a rhedeg drwy'r camau gyda chyd-ddisgybl neu aelod o'r teulu. Po fwyaf y gwnewch chi, y mwyaf hyderus y byddwch chi. Rydych chi'n ei gael.