Nodiadau Therapi Wedi'u Esbonio: Fformat, Mathau, a'r Arferion Gorau

Daw'r sesiwn i ben. Mae eich cleient yn gadael, gobeithio'n teimlo'n rhyddach ac yn cael ei ddeall ychydig yn well. Ond nid yw eich gwaith ar ben eto. Nawr, dim ond chi a'ch bysellfwrdd sydd ar ôl, yn wynebu'r dasg o ddogfennu'r 50 munud diwethaf. I lawer o therapyddion, gall ysgrifennu nodiadau therapi deimlo fel baich - rhwystr gweinyddol mewn proffesiwn sydd fel arall yn ddwfn yn ddynol.

Ond beth petai ein haddasu ni? Beth petai'n gweld nodiadau fel nid baich, ond fel teclyn hanfodol sy'n gwella ein gwaith clinigol, yn amddiffyn ein hymarfer, ac yn anrhydeddu taith ein cleientiaid?

Mae dogfennaeth dda yn gefnffordd therapi gwych. Mae'n adrodd stori cynnydd eich cleient, yn sicrhau'r gofal gorau posibl, ac yn gwasanaethu fel eich cof proffesiynol. Dyfnwn i mewn i bopeth y mae angen i chi ei wybod i ysgrifennu nodiadau therapi clir, effeithiol ac effeithlon.

Beth Yw Nodiadau Therapi, Iawn?

Mewn termau syml, nodiadau therapi yw'r cofnod swyddogol o sesiwn therapi. Maent yn rhan o ffeil glinigol cleient ac yn ddogfen gyfreithiol sy'n amlinellu'r gofal a ddarparwyd.

Mae'n hanfodol deall y gwahaniaeth rhwng dau fath o nodiadau:

• Nodiadau Cynnydd: Dyma beth mae'r rhan fwyaf o bobl yn ei olygu pan ddywedant “nodiadau therapi.” Mae'r rhain yn rhan o gofrestr feddygol y cleient ac yn manylu ar gyflwr y cleient, diagnosis, cynllun triniaeth, a chynnydd. Maent yn ofynnol ar gyfer bilio yswiriant a chydymffurfiaeth gyfreithiol. Maent yn canolbwyntio ar “beth” y sesiwn.
• Nodiadau Seicotherapi (neu Nodiadau Proses): Dyma nodiadau preifat y therapydd, a gedwir ar wahân i ffeil swyddogol y cleient. Gallent gynnwys tybiaethau'r therapydd, myfyrdodau personol, a manylion penodol y sgwrs. Mae'r nodiadau hyn yn cael amddiffyniad arbennig o dan HIPAA ac nid ydynt fel arfer yn cael eu rhannu. ffynhonnell.

Am weddill yr erthygl hon, pan fyddwn yn cyfeirio at nodiadau therapi, byddwn yn canolbwyntio ar y nodiadau cynnydd swyddogol sy'n perthyn i gofrestriad y cleient.

Pam Mae Nodiadau Therapi Mor Bwysig?

Mae cymryd yr amser i ysgrifennu nodiadau o ansawdd uchel yn fuddsoddiad sy'n talu ar ei ganfed mewn nifer o ffyrdd.

• Tracio Cynnydd Cleient: Mae nodiadau'n creu hanes parhaus, gan ganiatáu i chi weld patrymau, tracio gwelliannau, a sylwi pan fydd cleient ar fin cael ei hatal.
• Sicrhau Parhad Gofal: Os ydych yn sâl, ar wyliau, neu os oes angen trosglwyddo cleient, mae nodiadau clir yn caniatáu i glinigydd arall barhau â'r gofal yn ddi-dor.
• Amddiffyn Cyfreithiol ac Eiddaidd: Rhag ofn achos llys neu gŵyn bwrdd, eich nodiadau yw eich amddiffyniad gorau, gan ddangos eich rhesymu clinigol ac ansawdd y gofal a ddarparwyd gennych.
• Gofynion Yswiriant a Bilio: Mae taliwyr yn gofyn am ddogfennaeth i gyfiawnhau angen meddygol triniaeth. Eich nodiadau yw'r dystiolaeth sydd ei hangen ar gyfer ad-daliad.
• Cefnogi Penderfyniadau Clinigol: Gall adolygu nodiadau blaenorol eich helpu i baratoi ar gyfer sesiynau, cofio manylion pwysig, a gwneud penderfyniadau gwybodus am y cynllun triniaeth.

Beth Ddylai Gael ei Gynnwys mewn Nodiadau Therapi?

Mae nodiad therapi da yn gydbwysedd rhwng manylder angenrheidiol a byrder proffesiynol. Dyma restr wirio o'r prif gydrannau:

• Gwybodaeth Adnabod y Cleient: Enw llawn, dyddiad geni.
• Gwybodaeth Sesiwn: Dyddiad, amser, a hyd y sesiwn.
• Gorchuddion Cyflwyno: Pa faterion a drafodwyd? Cynhwyswch ddyfyniadau cleient neu symptomau a adroddwyd.
• Ymyriadau a Ddefnyddiwyd: Beth wnaethoch chi weld? (ee, “Ymarferwyd ymarfer anadlu dwfn,” “Defnyddiwyd CBT i herio angen a ddisgrifiwyd,” “Archwiliwyd deinameg teulu tarddiad”).
• Ymatebion a Chynnydd y Cleient: Sut ymatebodd y cleient i ymyriadau? Nodwch unrhyw ddealltwriaethau, newidiadau mewn hwyliau, neu gynnydd tuag at nodau.
• Asesfa Risg: Os oes unrhyw bryderon diogelwch (meddyliau hunanladdol, meddyliau llofruddiol, hunan-niweidio), rhaid dogfennu hyn, ynghyd â'r camau a gymerwyd gennych.
• Cynllun: Beth yw'r cynllun ar gyfer y sesiwn nesaf? A neilltuwyd unrhyw waith cartref? A ddaw newidiadau i'r cynllun triniaeth?

Beth Ddylai Peidio â'r Gynnwys mewn Nodiadau Therapi?

Mae gwybod beth i'w adael allan yr un mor bwysig. Eich nodiadau yw dogfen broffesiynol, glinigol. Ceisiwch beidio â chynnwys:

• Sylwadau Personol Gor-droseddol y Therapydd: Mae eich teimladau personol am y cleient ar gyfer eich goruchwyliaeth neu grŵp ymgynghori, nid y cofrestr swyddogol.
• Manylion Diangen: Peidiwch â chynnwys sibrydion na gwybodaeth am drydydd parti nad yw'n berthnasol yn glinigol.
• Dyfarniadau Subwstantiol: Cadwch at ymddygiadau arsylwadwy ac adroddiadau cleient. Yn lle “Roedd y cleient yn anodd,” ysgrifennwch “Roedd y cleient yn mynegi ffrydiau gyda'r cynllun triniaeth ac yn datgan nad oeddent am gwblhau'r gwaith cartref.”
• Gwybodaeth A Allai Niweidio'r Cleient: Byddwch yn ymwybodol o wybodaeth sensitif a allai, os caiff ei datgelu erioed mewn achos cyfreithiol, fod yn niweidiol neu'n embarasu i'ch cleient.

Sut i Ysgrifennu Nodiadau Therapi Effeithiol: Canllaw Cam-wrth-Gam

1. Ysgrifennwch yn Brydlon: Po hiraf y byddwch yn aros, y mwyaf o fanylion y byddwch yn eu hanghofio. Ceisiwch gwblhau eich nodiadau o fewn 24 awr ar ôl y sesiwn.
2. Defnyddiwch Iaith Ddobjecitif, Broffesiynol: Osgoi tafodiaith, jargon, ac eiriau sy'n or-emosiynol. Disgrifiwch ymddygiadau, peidiwch â labelu pobl.
3. Byddwch yn Gynhwysfawr Ond Cynhwysfawr: Cynhwyswch yr holl wybodaeth angenrheidiol heb ysgrifennu nofel. Gall pwyntiau bwled fod yn eich ffrind gorau.
4. Dilynwch Fformat Safonol: Mae defnyddio fformat cyson fel y fformat SOAP neu'r fformat DAP yn sicrhau eich bod yn cwmpasu eich holl sail bob tro.
5. Canolbwyntiwch ar Berthnasedd Clinigol: Gofynnwch i chi'ch hun, “Pam mae'r fanylion hwn yn bwysig ar gyfer triniaeth y cleient?” Os na allwch ateb, mae'n debyg nad yw'n perthyn.
6. Darllenwch Drosodd: Mae typos a gwallau gramadegol yn edrych yn anbroffesiynol ac weithiau gallant newid ystyr brawddeg.

Beth Yw'r Mathau Gwahanol o Fformatau Nodiadau Therapi?

Mae'r rhan fwyaf o glinigwyr yn defnyddio fformat safonol i strwythuro eu nodiadau. Mae hyn yn creu cydgordiad ac yn eu gwneud yn hawdd i'w hadolygu. Dyma'r rhai mwyaf poblogaidd:

Fformat SOAP

Mae'r fformat SOAP yn un clasurol, a ddefnyddir yn eang mewn lleoliadau gofal iechyd.

• S (Subjective): Beth mae'r cleient yn ei adrodd. Mae hyn yn cynnwys eu teimladau, pryderon, a dyfyniadau uniongyrchol. (ee, “Mae'r cleient yn dweud, ‘Rydw i wedi bod yn teimlo'n rhwystredig trwy'r wythnos.’”)
• O (Objective): Beth rydych chi'n ei arsylwi. Mae hyn yn cynnwys effaith y cleient, ymddangosiad, ac iaith y corff. (ee, “Roedd y cleient yn ymddangos yn flinedig, gydag effaith fflat.”)
• A (Assessment): Eich dehongliad clinigol a dadansoddiad o'r wybodaeth bwnc a deobjecitif. (ee, “Mae symptomau'r cleient yn gyson â phennod iselder. Yn gwneud cynnydd araf tuag at nod triniaeth #2.”)
• P (Plan): Y cwrs gweithredu. (ee, “Parhau â'r ymyriadau CBT ar gyfer hunan-ddweud negyddol. Bydd y cleient yn ymarfer ymarfer meddyliol bob dydd. Nesaf sesiwn wedi'i drefnu ar gyfer 9/28.”)

Fformat DAP

Mae'r fformat DAP yn ddewis amgen wedi'i symleiddio y mae rhai yn ei chael yn fwy intuitif.

• D (Data): Mae'r adran hon yn cyfuno'r “S” a'r “O” o SOAP. Mae'n cynnwys popeth a ddywedodd y cleient a phopeth a arsylwyd gennych.
• A (Assessment): Eich dadansoddiad clinigol, yr un peth â'r fformat SOAP.
• P (Plan): Y cynllun ar gyfer triniaeth ddyfodol, yr un peth â SOAP.

Fformat BIRP

Mae nodiadau BIRP yn gyffredin mewn lleoliadau sy'n rhoi pwyslais ar ymyriadau ymddygiadol.

• B (Behavior): Mae hyn yn canolbwyntio ar y broblem gyflwyno, gan gynnwys adroddiadau bwnc ac arsylwadau deobjecitif.
• I (Intervention): Y dulliau penodol a ddefnyddiwyd gennych yn ystod y sesiwn.
• R (Response): Sut ymatebodd y cleient i'ch ymyriadau.
• P (Plan): Y cynllun ar gyfer y camau nesaf.

Enghreifftiau Templed Nodiadau Therapi

Gadewch i ni ddod â'r fformatau hyn yn fyw gyda chleient ffuglennol, Jane D., sy'n ceisio therapi ar gyfer pryder.

Engraifft 1: Fformat SOAP

S: Mae Jane yn adrodd, “Cefais bathiciad panig arall yn yr archfarchnad. Teimlais fy mod yn methu â gwthio ac roedd yn rhaid i mi adael fy cert.” Mae'n dweud bod ei lefel pryder wedi bod yn “7 allan o 10” am y rhan fwyaf o'r wythnos.

O: Roedd y cleient yn bresennol ar amser. Roedd ei heffaith yn bryderus ac roedd hi'n siarad yn gyflym. Roedd hi'n ymddangos yn flinedig.

A: Mae Jane yn profi symptomau'n gyson â Phryder Panig. Mae'n ymladd i weithredu sgiliau ymdopi mewn sefyllfaoedd pwysau uchel ond mae'n dangos dealltwriaeth dda o'i sbardunau.

P: Cyflwynwyd techneg anadlu 4-7-8 ar gyfer sylfaenu ar adegau o banig. Neilltuwyd gwaith cartref i ymarfer y dechneg ddwywaith y dydd. Bydd yn adolygu ei heffeithiolrwydd yn y sesiwn nesaf. Sesiwn wedi'i drefnu ar gyfer 10/5.

Engraifft 2: Fformat DAP

D: Adroddodd Jane bathiciad panig yn yr archfarchnad, gan ddisgrifio symptomau diffyg anadl a chyfyngiad ffoi. Roedd hi'n graddio ei bryder wythnosol ar 7/10. Roedd y cleient yn bresennol yn bryderus, gyda phatrymau lleferydd cyflym a blinder amlwg.

A: Mae symptomau a adroddwyd y cleient a'i bryder arsylwadwy yn cyd-fynd â'i diagnosis o Bryder Panig. Mae angen cefnogaeth ychwanegol arni i weithredu strategaethau ymdopi mewn sefyllfaoedd byd go iawn.

P: Dysgwyd ac ymarferwyd yr ymarfer anadlu 4-7-8 yn y sesiwn. Gorchmynnwyd i'r cleient ymarfer ddwywaith y dydd a'i ddefnyddio ar yr arwydd cyntaf o bryder cynyddol. Dilynwch yfory.

Engraifft 3: Fformat BIRP

B: Roedd y cleient yn bresennol â phryder ac adroddodd bathiciad panig diweddar. Roedd hi'n disgrifio teimladau o fod yn rhwystredig ac anallu i ymdopi mewn mannau cyhoeddus.

I: Darparwyd seicodysgeidiaeth ar gylchred ffisiolegol panig. Defnyddiwyd ymyriad ymddygiadol gwybyddol trwy ddysgu'r dechneg anadlu 4-7-8 fel teclyn sylfaenu.

R: Roedd y cleient yn gallu dangos y dechneg anadlu yn llwyddiannus yn y sesiwn. Roedd hi'n adrodd yn teimlo'n “rhyddach ychydig” ar ôl ymarfer a chytunodd ar lafar i'w roi ar waith fel gwaith cartref.

P: Bydd y cleient yn ymarfer y dechneg anadlu ddwywaith y dydd. Bydd yn archwilio technegau ychwanegol o therapi amlygiad ar gyfer mannau cyhoeddus yn y sesiwn nesaf.

Camgymeriadau Cyffredin i'w Osgoi Wrth Ysgrifennu Nodiadau Therapi

• Bod yn Rhy Anelâg neu'n Rhy Fanwl: Mae “Cefais sesiwn dda” yn ddi-werth. Mae trosglwyddiad llafarganwlad yn ddiangen. Dewch o hyd i'r canolbwynt.
• Defnyddio Jargon heb Esboniad: Ysgrifennwch fel petai barnwr neu glinigydd arall yn darllen eich nodiadau un diwrnod.
• Methu â Dogfennu Risg: Os bydd cleient yn crybwyll unrhyw risg o niweidio eu hunain neu eraill, rhaid i chi ddogfennu eich asesiad a'r gweithredoedd a gymerodd gennych. Mae methu â gwneud hynny yn gyfrifoldeb mawr.
• Dogfennaeth Anconsistynt: Defnyddiwch yr un fformat a lefel manylion ar gyfer eich holl nodiadau.
• Ysgrifennu Nodiadau Ddiau'n Ddiweddarach: Dyma'r ffordd gyflymaf o ysgrifennu nodiadau anghywir neu anghyflawn.

Pa Mor Hir Ddylech Chi Ddal Nodiadau Therapi?

Mae deddfau cadw cofnodion yn amrywio'n sylweddol yn ôl gwladwriaeth a phroffesiwn. Y rheol gyffredinol gyffredin yw cadw cofnodion cleientiaid oedolion am o leiaf 7 mlynedd ar ôl y dyddiad olaf o wasanaeth. Ar gyfer plant, efallai y bydd angen i chi eu cadw am sawl blwyddyn ar ôl iddynt gyrraedd oedran mwyafrif.

Mae HIPAA yn gofyn bod cofnodion yn cael eu cadw am isafswm o chwe blynedd. Fodd bynnag, efallai y bydd eich cyfraith gwladwriaeth neu reolau'r bwrdd trwyddedu yn hirach, a rhaid i chi ddilyn y un sy'n llymaf. Gwiriewch eich rheoliadau lleol bob amser i sicrhau cydymffurfiaeth. ffynhonnell.

Beth Yw'r Offer Gorau ar gyfer Rheoli Nodiadau Therapi?

Mae gennych sawl opsiwn, pob un â'i fanteision a'i anfanteision.

• Systemau Cofnodion Iechyd Electronig (EHR): Mae rhain yn llwyfannau meddalwedd wedi'u cynllunio ar gyfer gofal iechyd.
  • Manteision: Cydnaws â HIPAA, bilio ac amserlennu wedi'u hintegreiddio, hawdd eu cyrchu o unrhyw le, templedi adeiledig ynddynt.
  • Anfanteision: Gall fod yn ddrud, efallai y bydd ganddynt ddysgu.
• Meddalwedd Rheoli Ymarfer: Mae llawer o systemau EHR modern yn rhan o set reoli ymarfer fwy sy'n trin popeth o nodiadau i bortaliau cleientiaid.
• Dulliau Papur Traddodiadol: Y cabinet ffeiliau hen ffasiwn.
  • Manteision: Technoleg isel, dim ffi misol.
  • Anfanteision: Yn agored i dân/lladrataid, anodd ei gefnu, anoddach ei darllen a'i chwilio, yn meddiannu lle corfforol.

Sut i Gynnal Cyfrinachedd Cleient mewn Nodiadau Therapi

Cyfrinachedd cleient yw gwely'r berthynas therapiwtig. Mae amddiffyn eich nodiadau yn ddyletswydd foesegol a chyfreithiol hanfodol.

• Rheoliadau HIPAA: Ymgyfarwyddoch â Rheolau Preifatrwydd a Diogelwch HIPAA. Defnyddiwch gyfrineiriau cryf, dyfeisiau wedi'u hamgryptio, a meddalwedd ddiogel.
• Storio Diogel: Dylai ffeiliau papur fod mewn cabinet wedi'i gloi mewn ystafell wedi'i gloi. Dylai ffeiliau digidol gael eu hamgryptio a'u storio ar blatfform diogel, cydnaws â HIPAA.
• Rheoli Mynediad: Dim ond unigolion awdurdodedig ddylai gael mynediad at gofnodion cleientiaid.
• Trin Ceisiadau Cyfreithiol: Os cewch subpoenas ar gyfer eich nodiadau, peidiwch â'u rhyddhau ar unwaith. Mae'n arfer gorau i ymgynghori â chyfreithiwr neu eich yswiriant atebolrwydd proffesiynol i sicrhau eich bod yn ymateb yn gyfreithlon ac yn foesegol.

Awgrymiadau i Ysgrifennu Nodiadau Therapi'n Fwy Effeithlon

• Defnyddiwch Templedi: Peidiwch â dychmygu'r olwyn bob tro. Creu templedi yn eich EHR neu brosesydd geiriau.
• Datblygu Rutin: Bloc-i-allan 10 - 15 munud ar ôl pob sesiwn i ysgrifennu eich nodiadau. Mae'n llawer cyflymach na cheisio gwneud nhw oll ar ddiwedd y dydd.
• Defnyddiwch Lais i Destun: Mae meddalwedd dechnegol wedi dod yn hynod gywir ac yn gallu bod yn llawer cyflymach na theipio.
• Creu Shorthand: Datblygwch shorthand personol, cyson ar gyfer ymadroddion cyffredin (ee, “S/I” am feddyliau hunanladdol, “Tx” am driniaeth).
• Grwpio Tasgau Tebyg: Os na allwch ysgrifennu nodiadau ar ôl pob sesiwn, bloc-i-allan ddwy amser penodol yn ystod y dydd i'w cwblhau mewn grŵp.

Cwestiynau Amledd Gofynnwyd Am Nodiadau Therapi

A all cleientiaid gyrchu eu nodiadau therapi?

Ydy. O dan HIPAA, mae gan gleientiaid hawl i gyrchu ac archwilio eu cofnodion meddygol, sy'n cynnwys eich nodiadau cynnydd. Nid oes ganddynt hawl i gyrchu eich nodiadau seicotherapi/proses breifat.

Pa mor fanwl ddylai fod nodiadau therapi?

Manwl ddigon i adrodd stori glir o driniaeth y cleient, cyfiawnhau eich penderfyniadau clinigol, a chwrdd â gofynion cyfreithiol ac yswiriant. Osgoi manylion gormodol, nad ydynt yn berthnasol yn glinigol.

Beth os byddaf yn anghofio ysgrifennu nodiadau ar ôl sesiwn?

Gwnewch hyn cyn gynted ag y byddwch yn cofio. Ysgrifennwch yr hyn y gallwch ei gofio a chwanegwch atodiad “nodiad hwyr”, gan nodi'r dyddiad yr ydych yn ysgrifennu'r nodiadau a'r dyddiad gwirioneddol o'r sesiwn. Mae uniondeb a thryloywder yn allweddol.

A yw nodiadau therapi yn dderbyniol yn y llys?

Ydy, gellir galw nodiadau cynnydd a'u defnyddio fel tystiolaeth mewn achosion cyfreithiol. Mae hyn yn rheswm cynradd i bob amser gynnal cofnodion proffesiynol, deobjecitif, a chywir. ffynhonnell.

Casgliad

Mae ysgrifennu nodiadau therapi o ansawdd uchel yn fwy na gofyniad yn unig - mae'n sgil glinigol. Mae'n weithred o ofal proffesiynol sy'n buddio'ch cleientiaid, yn amddiffyn eich ymarfer, ac yn y pen draw yn eich gwneud yn therapydd gwell, mwy trefnus. Trwy ddatblygu rutin cyson a defnyddio'r offer a'r fformatau cywir, gallwch drawsnewid dogfennaeth o dasg ofnus i ran ddi-dor a gwerthfawr o'ch llif gwaith clinigol.