Medicare vs Medicaid: Komplet guide til forskellen, berettigelse og dækning

Forskellen mellem Medicare og Medicaid forvirrer millioner af amerikanere årligt, og navnene hjælper ikke. Begge er føderale sundhedsprogrammer. Begge starter med "Medi." Begge trådte i kraft samme dag i 1965. Alligevel arbejder de med helt forskellige individer, fungerer ikke på samme måde og har andre regler. Medicare er sundhedsforsikring baseret på alder, dvs. primært for personer på 65 år og derover. Indkomstbaseret sundhedsdækning for personer med lav indkomst, uanset deres alder, er definitionen af Medicaid. Der er personer, der er berettigede til begge.

Denne guide gennemgår, hvad hvert program gør, hvem der er berettiget, hvad det koster, hvad det dækker, og hvordan den dobbelte berettigelse fungerer. Kilden til informationen er CMS, Medicare.gov, Medicaid.gov og KFF.

Hvad er Medicare og hvad er Medicaid?

Medicare er et føderalt sundhedsforsikringsprogram for personer på 65 år og derover, og for personer under 65 år med specifikke handicap eller terminal nyresygdom. Det er en lønskatfinansieret, primært finansieret af de lønskatter, du har betalt siden det meste af dit arbejdsliv. Der er ingen indkomst- eller andre krav for at opnå berettigelse, og ydelserne er typisk de samme i alle stater.

Medicaid er et føderalt-statsligt initiativ, der tilbyder sundhedsdækning til lavindkomstgrupper. Hver stat driver en variant heraf, og den føderale regering finansierer det på lige fod med staterne. Reglerne, berettigelsen og de dækkede ydelser varierer meget afhængigt af staten. Ifølge CMS-statistikker er omkring 80 millioner mennesker dækket af det største sundhedsforsikringsprogram i USA, som er Medicaid.

Forkortelsen, som de fleste forsikringsmæglere bruger: Medicare er for gamle, Medicaid er for lav indkomst.

Medicare vs Medicaid: Sammenligning side om side

Forskellen mellem Medicare og Medicaid ses tydeligst i en sammenligning side om side. Begge programmer dækker lægebesøg, hospitalsindlæggelser og receptpligtig medicin, men berettigelsen og omkostningsstrukturen er meget forskellige.

Medicare har fire dele (A, B, C, D), der hver dækker forskellige ydelser. Medicaid har ét hovedprogram i hver stat med valgfrie tilføjelser. Planernes strukturer er tilstrækkeligt forskellige til, at "Medicare vs Medicaid" ikke rigtig er den rette indramning for de fleste mennesker. Det reelle spørgsmål er, hvilken du er berettiget til, og om du muligvis kvalificerer dig til begge.

Hvad er forskellen på berettigelse til Medicare og Medicaid?

Hvordan adskiller Medicare og Medicaid sig i antallet af berettigede personer? Det koger alt sammen ned til alder og indkomst.

Berettigelse til Medicare kræver enten alder (65 år og derover) eller handicap. Medicare.gov siger, at størstedelen af folk automatisk er berettigede, forudsat at de eller deres ægtefælle har arbejdet mindst 10 år (40 kvartaler) og betalt Medicare-skatter. Personer under 65 år er berettigede, hvis de har modtaget Social Security Disability Insurance (SSDI) i 24 måneder, eller har ALS eller terminal nyresygdom.

Berettigelse til Medicaid varierer afhængigt af indkomst, husstandsstørrelse og statens regler. Der er minimumsstandarder fra den føderale regering, men staterne fastsætter deres egne indkomstgrænser. I stater, der har udvidet Medicaid under ACA, er voksne berettigede med op til 138 procent af den føderale fattigdomsgrænse (ca. 20.800 i 2026). I stater, der ikke har udvidet, er indkomstgrænserne betydeligt lavere, eller kun visse grupper er berettigede (gravide, forældre, børn, personer med handicap).

Du bruger Social Security Administration til at ansøge om Medicare. Du tilmelder dig Medicaid hos din statslige Medicaid-agentur eller healthcare.gov. For at få statsspecifik rådgivning, er et eksempel på, hvordan statens regler fungerer, vores Medicaid Illinois guide.

Hvad dækker hvert program?

Begge programmer dækker de fleste større medicinske ydelser, men detaljerne er forskellige.

Medicare dækning:

• Del A (sygehus): Indlæggelse på hospital, sygepleje på plejehjem, hospice

• Del B (medicinsk): Lægebesøg, ambulant behandling, forebyggende ydelser, holdbart medicinsk udstyr. Se vores komplette guide til Medicare Del B for detaljer.

• Del C (Medicare Advantage): Kombineret Del A + B (og ofte D) gennem private forsikringsselskaber

• Del D (receptpligtig medicin): Receptpligtig medicin til ambulant brug. Se vores forklaring af Medicare Del D

Medicare dækker ikke det meste tandpleje, syn, hørelse eller langtidspleje. Dette er den mest almindelige overraskelse for nye begunstigede. For mere om mangler i tandplejen, se vores guide til, om Medicare dækker tandpleje.

Medicaid dækning: Føderal lov kræver, at alle statslige Medicaid-programmer dækker hospitals- og lægeydelser, laboratorie- og røntgenundersøgelser, familieplanlægning, sygepleje på plejehjem, hjemmehjælp til personer, der er berettigede til plejehjem, transport til lægeaftaler og EPSDT (forebyggende pleje) for børn under 21 år. Stater kan tilføje receptpligtig medicin, tandpleje, syn, fysioterapi og andre ydelser som valgfrie ydelser. Se vores guide til Medicaid tandpleje for voksne stat for stat for et eksempel på, hvordan dette varierer.

Medicaid er betydeligt mere generøs end Medicare med hensyn til langtidspleje. De fleste ophold på plejehjem i USA betales af Medicaid, ikke Medicare.

Kan man have både Medicare og Medicaid?

Ja. Personer, der er berettigede til begge, kaldes "dobbeltberettigede", og ca. 12,5 millioner amerikanere falder ind under denne kategori, ifølge KFF-forskning. De fleste er personer på 65+ med lav indkomst.

Dobbeltberettiget Medicare Medicaid-dækning fungerer således: Medicare er den primære betaler for medicinske ydelser, den dækker, og Medicaid træder til for at betale Medicare-præmier, egenbetalinger og selvrisiko, plus ydelser, som Medicare ikke dækker (langtidspleje, ofte tandpleje og syn).

Den kombinerede dækning er en af de mest omfattende sundhedsforsikringsordninger, der findes i USA. Personer, der er berettigede, betaler ofte $0 i egenbetaling for næsten al lægehjælp, inklusive receptpligtig medicin gennem Medicare Savings Program og Extra Help.

For at tjekke, om du er berettiget til begge, skal du kontakte dit State Health Insurance Assistance Program (SHIP) eller ansøge gennem dit statslige Medicaid-kontor.

Ofte stillede spørgsmål

Er Medicare eller Medicaid bedre?

Ingen af dem er "bedre". De tjener forskellige mennesker. Medicare er det rigtige program, hvis du er 65+ eller har et godkendt handicap. Medicaid er det rigtige program, hvis du har lav indkomst, uanset alder. Omkring 1 ud af 8 Medicare-begunstigede er også berettiget til Medicaid, hvilket giver dem den mest omfattende dækning af enhver amerikansk forsikringsordning.

Har jeg brug for både Medicare og Medicaid? 

Du vælger ikke at have begge. Du er berettiget til begge baseret på alder og indkomst. Hvis du er 65+ med lav indkomst, er det værd at overveje at ansøge om begge. De to programmer betaler tilsammen for de fleste sundhedsomkostninger, inklusive præmier, egenbetalinger og ydelser, som Medicare ikke dækker. Tal med en SHIP-rådgiver for gratis hjælp.

Kan jeg miste Medicaid, hvis jeg får Medicare? 

Nej. Hvis du er berettiget til begge, bliver du dobbeltberettiget. Medicare bliver din primære forsikring, og Medicaid fortsætter med at betale præmier, egenbetalinger og yderligere ydelser. Du mister ikke Medicaid-dækning, bare fordi du fylder 65 eller bliver berettiget til Medicare. Indkomstgrænser gælder dog stadig for Medicaid, så tjek fornyelseskrav.

Hvilken dækker sygeplejehjemsomkostninger? 

Medicaid dækker det meste langtidspleje på plejehjem i USA. Medicare dækker kun op til 100 dages pleje på sygeplejehjem, og kun efter et godkendt hospitalsophold. Efter Medicare's grænse udløber, betaler familier typisk privat eller ansøger om Medicaid. Omkring 60% af beboere på plejehjem nationalt får deres pleje betalt gennem Medicaid.

Dækker Medicare eller Medicaid tandpleje? 

Original Medicare (Dele A og B) dækker ikke det meste tandpleje. Medicare Advantage-planer inkluderer ofte tandplejedækning. Medicaid tandplejedækning varierer dramatisk fra stat til stat. Nogle dækker fuld tandpleje for voksne, andre dækker kun nødudtrækninger. Børn på Medicaid får fuld tandplejedækning i alle stater i henhold til føderale EPSDT-regler.

Konklusion

Medicare vs Medicaid er mindre en sammenligning og mere et spørgsmål om, hvilken der gælder for dig. Medicare er aldersbaseret føderal sundhedsforsikring for personer 65+ og visse personer med handicap. Medicaid er indkomstbaseret sundhedsdækning, der varierer efter stat. Omkring 12,5 millioner mennesker er berettigede til begge og drager fordel af den mest omfattende dækning, der findes. Hvis du nærmer dig 65 år, er ansøgning om Medicare gennem SSA automatisk for de fleste. Hvis du har lav indkomst, er ansøgning om Medicaid gennem din statslige myndighed vejen frem. Hvis du er usikker på, hvilken der gælder for dig, tilbyder din stats SHIP-rådgiver gratis, upartisk vejledning.