Hvad er Vesikoureteral Reflux? Symptomer, Årsager og Behandling

Vesikoureteral reflux opstår, når urin løber tilbage fra blæren til rørene, der forbinder nyrerne til blæren. Forestil dig det som en envejsgade, hvor trafikken begynder at køre i den forkerte retning. Denne tilstand er mest almindelig hos spædbørn og små børn, men den kan ramme mennesker i alle aldre.

Tilstanden opstår, fordi den ventillignende mekanisme, hvor din ureter møder din blære, ikke fungerer korrekt. I et sundt urinvejssystem løber urinen fra dine nyrer ned gennem rør kaldet uretere til din blære og derefter ud af kroppen. Når du har vesikoureteral reflux, rejser noget af den urin tilbage mod dine nyrer i stedet for at blive i din blære.

Hvad er symptomerne på vesikoureteral reflux?

Mange mennesker med vesikoureteral reflux oplever slet ingen symptomer, især hvis tilstanden er mild. Når symptomer opstår, er de normalt relateret til urinvejsinfektioner, som forekommer hyppigere, når urin løber tilbage.

Her er de mest almindelige tegn, der kan tyde på vesikoureteral reflux, især hos børn:

• Hyppige urinvejsinfektioner med feber
• Brændende eller sviende fornemmelse ved vandladning
• Presserende behov for at lade vandet eller hyppig vandladning
• Uheld med at blive våd hos børn, der allerede er renlige
• Skyet eller stærkt lugtende urin
• Mavesmerter eller smerter i siden
• Forstoppelse eller problemer med afføring

Hos spædbørn og meget små børn kan du bemærke irritabilitet, dårlig fodring eller uforklarlig feber. Disse små kan ikke fortælle dig, hvad der generer dem, så tilbagevendende feber uden en indlysende årsag får ofte læger til at undersøge urinvejsproblemer.

Nogle børn med mere alvorlig reflux kan opleve højt blodtryk eller vise tegn på dårlig vækst. Disse symptomer udvikler sig normalt, når tilstanden har været til stede i et stykke tid og er begyndt at påvirke nyrefunktionen.

Hvad er typerne af vesikoureteral reflux?

Læger klassificerer vesikoureteral reflux i fem grader baseret på, hvor langt urinen rejser tilbage og hvor meget den påvirker urinvejssystemet. Grad 1 er den mildeste form, mens grad 5 er den mest alvorlige.

Ved grad 1 reflux løber urinen kun delvist tilbage i ureter. Grad 2 betyder, at urinen når nyren, men ikke forårsager hævelse. Grad 3 involverer mild hævelse af nyrens opsamlingssystem.

Grad 4 reflux forårsager moderat hævelse og en vis afrunding af nyrens normale skarpe vinkler. Grad 5 er den mest alvorlige, med alvorlig hævelse og betydelige ændringer i nyrens struktur. Højere grader medfører større risiko for nyreskader og kræver typisk mere intensiv behandling.

Der er også to hovedtyper baseret på, hvornår tilstanden udvikler sig. Primær vesikoureteral reflux er til stede fra fødslen på grund af en kort ureter eller problemer med, hvordan ureter forbinder sig til blæren. Sekundær reflux udvikler sig senere på grund af blokeringer, infektioner eller andre tilstande, der påvirker normal urinstrømning.

Hvad forårsager vesikoureteral reflux?

De fleste tilfælde af vesikoureteral reflux sker på grund af, hvordan et barns urinvejssystem udvikler sig før fødslen. Ventilmekanismen, hvor ureter møder blæren, dannes muligvis ikke korrekt, hvilket skaber en vej for urin at løbe tilbage.

Ved primær reflux går ureter ind i blæren i en unormal vinkel, eller tunnelen gennem blære væggen er for kort. Det betyder, at det naturlige ventilsystem ikke lukker korrekt, når blæren fyldes med urin. Når børn vokser, bliver deres uretere ofte længere, og vinklen forbedres, hvilket er grunden til, at mange tilfælde løser sig selv.

Sekundær reflux udvikler sig, når noget blokerer eller forstyrrer normal urinstrømning. Her er de vigtigste årsager, der kan føre til denne type:

• Blæredysfunktion eller overaktive blæremuskler
• Hyppig forstoppelse, der sætter pres på blæren
• Neurogen blære fra rygmarvsproblemer
• Strukturelle abnormiteter som duplikerede uretere
• Alvorlige urinvejsinfektioner, der forårsager hævelse
• Nyresten eller andre blokeringer
• Tidligere operation på urinvejssystemet

Nogle gange forekommer reflux i familier, hvilket tyder på, at genetik kan spille en rolle. Hvis et barn har vesikoureteral reflux, har søskende omkring 25-30% chance for også at have det. Denne familiære forbindelse er grunden til, at læger ofte anbefaler screening af brødre og søstre af ramte børn.

Sjældent kan visse medicin eller medicinske procedurer midlertidigt forårsage reflux. Den gode nyhed er, at disse tilfælde normalt forbedres, når den underliggende årsag er behandlet.

Hvornår skal man søge lægehjælp for vesikoureteral reflux?

Du bør kontakte din læge, hvis dit barn har tilbagevendende urinvejsinfektioner, især hvis de ledsages af feber. Selv én urinvejsinfektion hos et lille barn under 2 år kræver vurdering, da denne aldersgruppe har en højere risiko for nyreinddragelse.

Ring til din læge, hvis du bemærker tegn på en urinvejsinfektion, der ikke forbedres med behandling eller fortsætter med at komme tilbage. Disse kan omfatte feber, smerter ved vandladning, hyppig vandladning eller stærkt lugtende urin.

Søg øjeblikkelig lægehjælp, hvis dit barn udvikler høj feber med ryg- eller sidesmerter, da dette kan indikere en nyreinfektion. Andre presserende tegn omfatter alvorlige mavesmerter, opkastning med feber eller tegn på dehydrering som nedsat vandladning eller ekstrem uro hos spædbørn.

For ældre børn og voksne, skal du se en læge, hvis du oplever gentagne urinvejsinfektioner, blod i urinen eller vedvarende rygsmerter. Selvom vesikoureteral reflux er mindre almindelig hos voksne, kan det stadig forekomme og kræver korrekt vurdering.

Hvad er risikofaktorerne for vesikoureteral reflux?

Flere faktorer kan øge sandsynligheden for at udvikle vesikoureteral reflux, selvom man har disse risikofaktorer, betyder det ikke, at man helt sikkert får tilstanden. At forstå dem hjælper familier med at vide, hvornår de skal være mere opmærksomme på symptomer.

Alder er den største risikofaktor, idet tilstanden er mest almindelig hos spædbørn og små børn. Piger er oftere ramt end drenge, undtagen i det første leveår, hvor drenge har lidt højere satser. Den kvindelige anatomi, med en kortere urinrør, kan bidrage til hyppigere urinvejsinfektioner, der kan afsløre underliggende reflux.

Familiens historie spiller en betydelig rolle i risikoen. Hvis en forælder havde vesikoureteral reflux som barn, har deres børn omkring 25% chance for også at have det. Søskende til ramte børn har også øget risiko, hvorfor læger ofte anbefaler screening af familiemedlemmer.

Visse sygdomme kan øge risikofaktorerne:

• Spina bifida eller andre rygmarvsabnormiteter
• Andre nyre- eller urinvejsfødselsdefekter
• Kronisk forstoppelse eller tarmproblemer
• Blæredysfunktion eller problemer med vandladning
• Posterior urethral ventiler hos drenge
• Prune belly syndrom

Adfærdsmæssige faktorer som sjælden vandladning eller at holde urinen i lange perioder kan forværre eksisterende reflux. Nogle børn, der venter for længe med at gå på toilettet eller ikke tømmer deres blære helt, kan have flere problemer med reflux.

Race og etnicitet påvirker også risikoen, idet tilstanden er mere almindelig hos kaukasiske børn og mindre hyppig hos afroamerikanske børn. Årsagerne til disse forskelle er ikke fuldt ud forstået, men kan være relateret til genetiske faktorer, der påvirker udviklingen af urinvejene.

Hvad er de mulige komplikationer ved vesikoureteral reflux?

Den største bekymring ved vesikoureteral reflux er, at det kan føre til nyreskader over tid, især hvis urinvejsinfektioner opstår gentagne gange. Når bakteriefyldt urin løber tilbage mod nyrerne, kan det forårsage infektioner, der arvæv i nyrevævet.

Nyrearvæv, også kaldet reflux nefropati, er den mest alvorlige komplikation. Denne arvæv kan påvirke, hvor godt dine nyrer filtrerer affald og opretholder korrekt blodtryk. I alvorlige tilfælde kan det føre til kronisk nyresygdom, selvom dette er relativt usædvanligt med korrekt lægehjælp.

Her er de vigtigste komplikationer, der kan udvikle sig med ubehandlet eller alvorlig vesikoureteral reflux:

• Tilbagevendende urinvejsinfektioner
• Nyrearvæv og permanent skade
• Højt blodtryk (hypertension)
• Protein i urinen
• Kronisk nyresygdom
• Nyresvigt i sjældne, alvorlige tilfælde
• Vækstproblemer hos børn med alvorlig nyreinddragelse

Den gode nyhed er, at med korrekt overvågning og behandling undgår de fleste børn med vesikoureteral reflux alvorlige komplikationer. Milde tilfælde løser sig ofte naturligt, når børn vokser, og selv moderate tilfælde kan håndteres effektivt med lægehjælp.

Graviditet kan give særlige overvejelser for kvinder, der har haft vesikoureteral reflux som børn. Mens de fleste kvinder med en historie med reflux har normale graviditeter, kan de med nyrearvæv have brug for tættere overvågning for højt blodtryk eller ændringer i nyrefunktionen.

Sjældent kan alvorlig bilateral reflux (der påvirker begge nyrer) føre til betydelig nyreskade, der kræver dialyse eller transplantation. Men dette niveau af komplikationer er usædvanligt, når børn får passende lægehjælp og opfølgning.

Hvordan kan vesikoureteral reflux forebygges?

Da de fleste vesikoureteral reflux er til stede fra fødslen på grund af, hvordan urinvejssystemet udvikler sig, er der ingen måde at forebygge den primære form for denne tilstand på. Du kan dog tage skridt til at reducere risikoen for komplikationer og sekundær reflux.

Den vigtigste forebyggelsesstrategi er at undgå urinvejsinfektioner, som kan forværre eksisterende reflux eller undertiden forårsage sekundær reflux. Gode toiletvaner spiller en afgørende rolle i at holde urinvejssystemet sundt.

Her er praktiske skridt, der kan hjælpe med at forebygge komplikationer:

• Opfordr til regelmæssig, komplet blæretømning
• Sørg for tilstrækkeligt dagligt væskeindtag
• Behandl forstoppelse hurtigt og effektivt
• Øv god kønshygiejne
• Tør fra foran til bag efter at have brugt toilettet
• Lad vandet kort tid efter seksuel aktivitet (for teenagere og voksne)
• Undgå boblebade og hårde sæber i kønsområdet

For familier med en historie med vesikoureteral reflux kan tidlig screening af søskende hjælpe med at identificere tilstanden, før komplikationer udvikler sig. Selvom du ikke kan forhindre refluxen i sig selv, giver tidlig opdagelse mulighed for bedre overvågning og behandling.

At lære børn sunde vandladningsvaner fra en tidlig alder er især vigtigt. Dette omfatter ikke at holde urinen i længere perioder, at tage sig tid til at tømme blæren helt og at opretholde regelmæssig afføring for at undgå forstoppelse.

Hvis dit barn er blevet diagnosticeret med vesikoureteral reflux, er det at følge din læges behandlingsplan nøje den bedste måde at forebygge langsigtede komplikationer på. Dette kan omfatte at tage forebyggende antibiotika, deltage i regelmæssige opfølgningsbesøg og overvåge for tegn på urinvejsinfektioner.

Hvordan diagnosticeres vesikoureteral reflux?

Diagnostisering af vesikoureteral reflux begynder normalt, når et barn har tilbagevendende urinvejsinfektioner, eller når læger finder tegn under rutinemæssig test. Din læge vil begynde med en detaljeret sygehistorie og en fysisk undersøgelse.

Den vigtigste test, der bruges til at diagnosticere vesikoureteral reflux, kaldes en miktionscystourethrografi (MCU). Under denne test indsættes et tyndt rør i blæren gennem urinrøret, og kontrastfarve bruges til at fylde blæren. Røntgenbilleder tages, mens dit barn urinerer for at se, om urinen løber tilbage i ureterne.

Selvom MCU kan lyde ubehageligt, er det generelt veltolereret og giver det klareste billede af reflux. Testen viser også graden af reflux, hvilket hjælper din læge med at bestemme den bedste behandlingsmetode.

Yderligere tests, som din læge kan anbefale, omfatter:

• Nyre ultralyd for at kontrollere for strukturelle problemer
• Nuklear scanning (DMSA) for at se efter nyrearvæv
• Urin kultur for at kontrollere for aktiv infektion
• Blodprøver for at vurdere nyrefunktionen
• Kontrastforstærket ultralyd i nogle tilfælde

For spædbørn og små børn kan læger bruge en nuklearmedicinsk test kaldet en nuklear cystografi i stedet for MCU. Denne test bruger en lille mængde radioaktivt materiale i stedet for røntgenstråler og kan være mindre ubehagelig for meget små børn.

Hvis dit barn har haft flere urinvejsinfektioner, kan din læge anbefale test, selvom andre symptomer ikke er åbenlyse. Tidlig diagnose er vigtig, fordi det giver mulighed for overvågning og behandling, før nyreskader opstår.

Nogle gange opdages reflux tilfældigt under test for andre tilstande. Dette er især almindeligt, når børn har ultralyd af andre årsager, og læger bemærker ændringer i nyrerne, der tyder på mulig reflux.

Hvad er behandlingen for vesikoureteral reflux?

Behandlingen af vesikoureteral reflux afhænger af flere faktorer, herunder graden af reflux, dit barns alder, hvor ofte urinvejsinfektioner opstår, og om der er tegn på nyreskader. Mange milde tilfælde kræver ikke aktiv behandling ud over omhyggelig overvågning.

For lavgradig reflux (grader 1-2) anbefaler læger ofte en "vente og se"-tilgang med regelmæssig overvågning. Mange børn vokser fra mild reflux, når deres uretere bliver længere, og ventilmekanismen forbedres naturligt. I løbet af denne tid bliver forebyggelse af urinvejsinfektioner det vigtigste fokus.

Antibiotikaforebyggelse bruges almindeligvis til børn med tilbagevendende urinvejsinfektioner eller højere grader af reflux. Dit barn tager en lille daglig dosis antibiotika for at forhindre bakterier i at vokse i urinvejene. Almindelige antibiotika, der bruges, omfatter trimethoprim-sulfamethoxazol eller nitrofurantoin.

Her er de vigtigste behandlingsmetoder, som din læge kan anbefale:

• Aktiv overvågning med regelmæssige check-ups
• Daglig lavdosis antibiotika til forebyggelse
• Minimalt invasive injektionsprocedurer
• Kirurgisk reparation (ureteral reimplantation)
• Robotassisteret laparoskopisk kirurgi

For moderat til alvorlig reflux, der ikke forbedres eller forårsager hyppige infektioner, kan proceduremæssig behandling være nødvendig. Den mindst invasive mulighed er at injicere et fyldstofmateriale nær hvor ureter går ind i blæren. Dette skaber en bedre ventilmekanisme og udføres som en ambulant procedure.

Kirurgisk reparation, kaldet ureteral reimplantation, involverer omplacering af ureter, så den går ind i blæren i en bedre vinkel med en længere tunnel gennem blære væggen. Denne operation har meget høje succesrater, men kræver et hospitalsophold og restitutionstid.

Robotassisteret kirurgi tilbyder de samme fremragende resultater som traditionel åben kirurgi, men med mindre snit og potentielt hurtigere restitution. Din kirurg vil diskutere, hvilken tilgang der er bedst baseret på dit barns specifikke situation.

Beslutningen om, hvornår man skal gå videre til kirurgisk behandling, afhænger af faktorer som gennembruds infektioner på trods af antibiotikaforebyggelse, nyrearvæv, familiens præference og barnets evne til at tolerere langvarig antibiotikabehandling.

Hvordan håndterer man vesikoureteral reflux hjemme?

Håndtering af vesikoureteral reflux hjemme fokuserer på at forebygge urinvejsinfektioner og støtte dit barns generelle urinvejs sundhed. Gode daglige vaner kan gøre en betydelig forskel i at reducere komplikationer og hjælpe dit barn med at føle sig mere komfortabelt.

Toiletvaner er afgørende for børn med vesikoureteral reflux. Opfordr dit barn til at lade vandet regelmæssigt hele dagen i stedet for at holde det i lange perioder. Sørg for, at de tager tilstrækkelig tid til at tømme blæren helt, da travlhed kan efterlade resturin, der øger infektionsrisikoen.

Her er vigtige hjemmehåndteringsstrategier:

• Sørg for tilstrækkeligt dagligt væskeindtag, især vand
• Etabler regelmæssige toiletbesøg hver 2-3 time
• Behandl forstoppelse hurtigt med kost og væsker
• Oprethold god kønshygiejne
• Overvåg for tegn på urinvejsinfektioner
• Giv ordinerede antibiotika nøjagtigt som anvist
• Før en symptomdagbog, hvis det anbefales af din læge

Hydrering spiller en afgørende rolle i at skylle bakterier ud af urinvejssystemet. Opfordr dit barn til at drikke masser af vand hele dagen, men undgå overdreven mængder lige før sengetid, hvis natlig vådhed er en bekymring.

Forstoppelse kan forværre reflux ved at sætte pres på blæren og påvirke normale vandladningsmønstre. Inkluder fiberrige fødevarer i dit barns kost, og sørg for, at de drikker nok væsker. Hvis forstoppelse fortsætter, skal du tale med din læge om sikre behandlingsmuligheder.

Vær opmærksom på tidlige tegn på urinvejsinfektioner, såsom feber, smerter ved vandladning, hyppig vandladning eller ændringer i urinens farve eller lugt. Tidlig opdagelse af infektioner giver mulighed for hurtig behandling og kan forhindre dem i at nå nyrerne.

Hvis dit barn tager forebyggende antibiotika, skal du give dem på samme tidspunkt hver dag og fuldføre hele forløbet, selvom dit barn har det fint. Spring aldrig doser over eller stop medicinen uden først at tale med din læge.

Hvordan skal du forberede dig til din lægetime?

Forberedelse til dit lægebesøg hjælper med at sikre, at du får mest muligt ud af din tid hos lægen og ikke glemmer vigtige spørgsmål eller oplysninger. Begynd med at skrive alle de symptomer ned, du har bemærket, og hvornår de opstod.

Før en simpel dagbog over dit barns toiletvaner, herunder hvor ofte de urinerer, eventuelle smerter eller ubehag og tegn på mulige infektioner. Notér eventuelle feberepisoder, selvom de på det tidspunkt virkede uafhængige af urinsymptomer.

Tag disse vigtige ting med til din aftale:

• Liste over aktuelle medicin og kosttilskud
• Journal over nylige symptomer og deres timing
• Tidligere testresultater og lægejournaler
• Sygesikringskort og identifikation
• Liste over spørgsmål, du vil stille
• Kontaktoplysninger til andre læger, der behandler dit barn

Skriv dine spørgsmål ned på forhånd, så du ikke glemmer dem under aftalen. Almindelige spørgsmål kan omfatte at spørge om aktivitetsbegrænsninger, hvornår man skal ringe vedrørende symptomer eller hvor længe behandlingen kan vare.

Hvis dit barn er gammelt nok, skal du involvere dem i forberedelsen til aftalen. Forklar, hvad der vil ske på en aldersvarende måde, og opfordr dem til at stille deres egne spørgsmål. Dette hjælper dem med at føle sig mere komfortable og engagerede i deres pleje.

Overvej at tage et betroet familiemedlem eller en ven med til at hjælpe dig med at huske oplysninger, der er diskuteret under aftalen. Lægebesøg kan være overvældende, især når man diskuterer behandlingsmuligheder eller testresultater.

Vær forberedt på at diskutere din families sygehistorie, især eventuelle nyreproblemer, urinvejsproblemer eller vesikoureteral reflux hos søskende eller forældre. Disse oplysninger hjælper din læge med at vurdere risikofaktorer og planlægge passende pleje.

Hvad er den vigtigste konklusion om vesikoureteral reflux?

Vesikoureteral reflux er en håndterbar tilstand, der ofte forbedres naturligt, når børn vokser. Selvom det kræver overvågning og undertiden behandling, lever de fleste børn med reflux et helt normalt, sundt liv uden langsigtede komplikationer.

Det vigtigste at huske er, at tidlig opdagelse og korrekt lægehjælp kan forhindre alvorlige problemer. Med god kommunikation med dit sundhedsteam og opmærksomhed på dit barns urinvejs sundhed kan du hjælpe med at sikre de bedst mulige resultater.

Mange tilfælde af mild reflux løser sig selv, når børn når skolealderen. Selv når behandling er nødvendig, er nutidens medicinske og kirurgiske muligheder meget effektive og langt mindre invasive end tidligere.

Vær positiv og husk, at du ikke er alene om at håndtere denne tilstand. Dit sundhedsteam er der til at støtte dig og dit barn hele vejen, og med korrekt pleje behøver vesikoureteral reflux ikke at begrænse dit barns aktiviteter eller fremtidige sundhed.

Ofte stillede spørgsmål om vesikoureteral reflux

Vil mit barn vokse fra vesikoureteral reflux?

Mange børn vokser fra mild til moderat vesikoureteral reflux, når de bliver ældre. Når dit barn vokser, bliver deres uretere længere, og vinklen, hvor de forbinder sig til blæren, forbedres, hvilket skaber en bedre ventilmekanisme. Undersøgelser viser, at omkring 80% af børn med grad 1-2 reflux vil se forbedring inden for 5 år. Højere grader af reflux er mindre tilbøjelige til at løse sig selv, men betydelig forbedring kan stadig forekomme. Din læge vil overvåge dit barns fremskridt med regelmæssige check-ups og tests for at se, hvordan reflux ændrer sig over tid.

Kan mit barn deltage i normale aktiviteter og sport?

Børn med vesikoureteral reflux kan typisk deltage i alle normale børneaktiviteter, inklusive sport og svømning. Tilstanden i sig selv begrænser ikke fysisk aktivitet, og det er vigtigt at være aktiv for den generelle sundhed. Det er dog vigtigt at opretholde god hydrering under sport og opfordre til regelmæssige toiletbesøg. Hvis dit barn tager forebyggende antibiotika, skal du sørge for, at de fortsætter deres medicin som ordineret, selv under travle aktivitetsplaner. Tal med din læge, hvis du har bekymringer om specifikke aktiviteter, men de fleste børn har ikke brug for nogen begrænsninger i deres daglige aktiviteter.

Er vesikoureteral reflux smertefuldt for mit barn?

Vesikoureteral reflux i sig selv forårsager typisk ikke smerter. De fleste børn med reflux har det helt normalt til dagligt og ved måske ikke engang, at de har tilstanden. Smerter opstår normalt kun, hvis en urinvejsinfektion udvikler sig, hvilket kan forårsage ubehag ved vandladning, mavesmerter eller rygsmerter. Nogle børn kan opleve mildt ubehag, hvis deres blære bliver meget fuld, men dette er ikke direkte fra refluxen. Hvis dit barn klager over vedvarende smerter, især med feber, skal du kontakte din læge hurtigt, da dette kan indikere en infektion, der skal behandles.

Hvor ofte har mit barn brug for opfølgningsbesøg?

Opfølgningstidsplaner varierer afhængigt af graden af reflux og dit barns specifikke situation. Børn med mild reflux kan have brug for check-ups hver 6-12 måned, mens dem med højere grader eller hyppige infektioner kan have brug for hyppigere overvågning. Typisk opfølgning omfatter urintests for at kontrollere for infektioner, ultralyd for at overvåge nyrevækst og sundhed og periodiske gentagne billeddannende undersøgelser for at se, om reflux forbedres. Din læge vil oprette en personlig tidsplan baseret på dit barns behov. Mellem aftaler skal du kontakte din læge, hvis du bemærker tegn på urinvejsinfektioner eller andre bekymrende symptomer.

Kunne mine andre børn også have vesikoureteral reflux?

Der er en øget chance for, at søskende til et barn med vesikoureteral reflux også kan have tilstanden. Undersøgelser tyder på, at brødre og søstre har omkring 25-30% chance for at have reflux, hvilket er meget højere end den generelle befolkning. Det er derfor, mange læger anbefaler screening af søskende, især hvis de er unge eller har haft urinvejsinfektioner. Screeningen omfatter normalt en ultralyd og muligvis andre tests, hvis der findes abnormiteter. Men at have et barn med reflux betyder ikke, at alle dine børn vil have det, og mange søskende viser sig at være helt raske. Diskuter screeninganbefalinger med din læge baseret på din families specifikke situation.