Übernimmt United Healthcare die Kosten für Zepbound?

Zusammenfassung

• UnitedHealthcare kann die Kosten für Zepbound übernehmen, die Übernahme hängt jedoch vollständig von Ihrem spezifischen Plan ab. Die meisten von Arbeitgebern gesponserten Pläne, die GLP-1-Gewichtsverlustmedikamente einschließen, übernehmen die Kosten für Zepbound nach vorheriger Genehmigung.

• Eine vorherige Genehmigung ist immer erforderlich. Sie müssen die BMI-Kriterien erfüllen (30 oder höher oder 27 oder höher mit einer gewichtsbedingten Erkrankung), Nachweise über Lebensstiländerungen vorlegen und bei vielen Plänen zuerst Phentermin ausprobieren.

• UHC verlangt nicht, dass Sie Wegovy oder Saxenda ausprobieren, bevor Zepbound genehmigt wird, was es von einigen anderen Versicherern unterscheidet.

Beinhaltet Ihr spezifischer Plan Zepbound?

Die kurze Antwort lautet: Es hängt von Ihrem Plan ab. Ob Zepbound übernommen wird, hängt davon ab, ob Ihr spezifischer Plan Leistungen für Gewichtsverlustmedikamente beinhaltet.

Von Arbeitgebern gesponserte Pläne sind der häufigste Weg zur Kostenübernahme. Einige Arbeitgeber entscheiden sich dafür, die Kostenübernahme für GLP-1-Gewichtsverlustmedikamente als Teil ihrer Arzneimittelleistungen einzuschließen, während andere sie vollständig ausschließen. Wenn der Plan Ihres Arbeitgebers diese Leistung beinhaltet, wird Zepbound in der Regel im OptumRx-Arzneimittelverzeichnis (OptumRx ist der Arzneimittel-Leistungsverwalter von UHC) aufgeführt und ist nach vorheriger Genehmigung zugänglich.

Einzel- und Marktplatzpläne über UHC übernehmen selten die Kosten für Zepbound zur Gewichtsreduktion. Medicare Teil D-Pläne übernehmen die Kosten für Zepbound zur Gewichtsreduktion ebenfalls nicht, da Medicare aufgrund bundesstaatlicher Gesetze derzeit Gewichtsverlustmedikamente von der Teil D-Abdeckung ausschließt. Einige UHC Medicaid-Pläne in bestimmten Bundesstaaten haben jedoch begonnen, Zepbound ihren bevorzugten Medikamentenlisten hinzuzufügen. Zum Beispiel hat der UnitedHealthcare Community Plan in Massachusetts Zepbound mit Wirkung vom Januar 2025 für Senior Care Options und One Care-Pläne in sein bevorzugtes Arzneimittelverzeichnis aufgenommen.

Der schnellste Weg, Ihre Deckung zu überprüfen, ist, die Servicenummer für Mitglieder auf der Rückseite Ihrer Versicherungskarte anzurufen und speziell zu fragen, ob Zepbound (Tirzepatid) im Rahmen Ihrer Arzneimittelversorgung zur Gewichtsregulation übernommen wird.

Was sind die Anforderungen für die vorherige Genehmigung?

Wenn UHC die Kosten für Zepbound übernimmt, ist in jedem Fall eine vorherige Genehmigung erforderlich. Ihr Arzt muss der UHC Unterlagen vorlegen, bevor das Rezept ausgefüllt werden kann. Gemäß der offiziellen klinischen Arzneimittelrichtlinie von UHC für Gewichtsverlustmedikamente gelten in der Regel die folgenden Kriterien.

Sie benötigen einen BMI von 30 oder höher oder einen BMI von 27 bis 29 mit mindestens einer gewichtsbedingten Erkrankung wie Typ-2-Diabetes, Bluthochdruck, hohem Cholesterinspiegel, obstruktiver Schlafapnoe oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Sie benötigen auch Nachweise dafür, dass Sie Lebensstiländerungen vorgenommen haben, einschließlich Ernährungsänderungen und körperlicher Aktivität.

Viele UHC-Pläne verlangen eine Stufentherapie, was bedeutet, dass Sie ein kostengünstigeres Gewichtsverlustmedikament ausprobieren müssen, bevor Zepbound genehmigt werden kann. Die häufigste Anforderung für eine Stufentherapie ist eine Behandlung mit Phentermin (mit oder ohne Topiramat). UHC verlangt jedoch nicht, dass Sie Wegovy oder Saxenda ausprobieren und versagen, bevor Zepbound genehmigt wird. Dies ist ein wichtiger Unterschied, da einige andere Versicherer zuerst eine Semaglutid-Behandlung verlangen.

Wenn Sie die Kriterien erfüllen, wird die anfängliche Genehmigung für Zepbound in der Regel für 6 Monate erteilt. Die Wiederzulassung für die fortgesetzte Anwendung wird jeweils für 12 Monate erteilt, vorausgesetzt, Sie zeigen weiterhin einen Nutzen aus der Medikation.

UHC hat auch eine automatisierte vorherige Genehmigung für ausgewählte GLP-1-Medikamente eingeführt. Berechtigte Anfragen können in nur 29 Sekunden bearbeitet werden, obwohl komplexere Fälle bis zu 72 Stunden dauern können. Dies ist deutlich schneller als die herkömmliche Bearbeitungszeit von ein bis zwei Wochen.

Wie viel bezahlen Sie mit der UHC-Deckung?

Wenn Ihr Plan die Kosten für Zepbound übernimmt, hängen Ihre eigenen Kosten von der Tarifstruktur Ihres Plans, den Selbstbeteiligungs- oder Mitversicherungsbeträgen und dem Status Ihrer Selbstbeteiligung ab.

Bei den meisten kommerziellen UHC-Plänen, die GLP-1 übernehmen, gehört Zepbound zu einer Spezialklasse (Stufe 3 oder Stufe 4). Dies bedeutet in der Regel eine höhere Zuzahlung oder Mitversicherung im Vergleich zu generischen Medikamenten. Je nach Plan zahlen Sie möglicherweise zwischen 25 und 150 US-Dollar pro Monat bei großzügigen Arbeitgeberplänen oder 25 % bis 50 % Mitversicherung bei Plänen mit höheren Kostenbeteiligungen.

Eli Lilly bietet eine Zepbound-Sparkarte für kommerziell versicherte Patienten an. Wenn Ihr UHC-Plan die Kosten für Zepbound übernimmt, kann die Sparkarte Ihre Zuzahlung auf bis zu 25 US-Dollar pro Monat senken. Diese Karte gilt nicht für staatlich finanzierte Pläne wie Medicare, Medicaid oder Tricare.

Ohne jegliche Versicherung deckt die Einzelhandelspreise für Zepbound im Durchschnitt etwa 1.500 US-Dollar pro Monat. Die Selbstzahlungsoption von Eli Lilly über LillyDirect beginnt bei 299 US-Dollar pro Monat für eine Dosis von 2,5 mg in Fläschchenform. Wenn Ihr Plan Zepbound nicht übernimmt und Sie die breitere Landschaft erkunden, wird in diesem Überblick über die von der Versicherung abgedeckten Zepbound-Kosten aufgeschlüsselt, welche großen Anbieter es am wahrscheinlichsten genehmigen.

Was tun, wenn Ihr UHC-Plan die Kostenübernahme verweigert?

Wenn Ihre vorherige Genehmigung abgelehnt wird, haben Sie Optionen. Der erste Schritt ist, Ihren Arzt zu bitten, einen Antrag auf Ausnahmeregelung vom Arzneimittelverzeichnis mit zusätzlichen klinischen Nachweisen einzureichen. Dies kann detaillierte Aufzeichnungen über frühere fehlgeschlagene Versuche zur Gewichtsreduktion, Laborergebnisse, die gewichtsbedingte Erkrankungen zeigen, und ein Schreiben Ihres Arztes enthalten, das erklärt, warum Zepbound medizinisch notwendig ist.

Wenn die Ausnahme abgelehnt wird, können Sie einen formellen Einspruch im Rahmen des internen Einspruchsverfahrens von UHC einreichen. UHC ist verpflichtet, Ihren Einspruch zu prüfen und eine schriftliche Entscheidung zu treffen. Wenn auch der interne Einspruch abgelehnt wird, können Sie eine externe Überprüfung bei der Versicherungsaufsichtsbehörde Ihres Bundesstaates beantragen, wo eine unabhängige dritte Partei Ihren Fall prüft.

Einsprüche haben eine angemessene Erfolgsquote, wenn sie durch gründliche Dokumentation unterstützt werden. Bewahren Sie Aufzeichnungen über alles auf: Ihre BMI-Historie, zuvor ausprobierte Medikamente und warum sie abgesetzt wurden, Laboruntersuchungen, die Komorbiditäten zeigen, und alle Notizen Ihres Arztes, die die medizinische Notwendigkeit von Zepbound speziell belegen.

Können Sie stattdessen Mounjaro bekommen?

Zepbound und Mounjaro sind der Wirkstoff Tirzepatid, aber sie sind für unterschiedliche Zwecke zugelassen. Mounjaro ist von der FDA für Typ-2-Diabetes zugelassen, während Zepbound für Gewichtsverlust und obstruktive Schlafapnoe zugelassen ist.

Wenn Sie sowohl an Fettleibigkeit als auch an Typ-2-Diabetes leiden, kann Ihr Arzt möglicherweise Mounjaro zur Diabetesbehandlung verschreiben, das möglicherweise unter einem anderen Teil Ihres UHC-Arzneimittelverzeichnisses abgedeckt wird, auch wenn Zepbound nicht abgedeckt wird. Die Gewichtsreduktion wäre ein sekundärer Vorteil der Behandlung Ihres Diabetes. Wenn die Kosten ein Problem darstellen und Sie eine Diabetesdiagnose haben, könnte die Prüfung der Mounjaro-Abdeckung zusammen mit Tools wie der Mounjaro-Sparkarte eine praktikable Alternative sein.

Wenn Sie keinen Typ-2-Diabetes haben, ist es unwahrscheinlich, dass Mounjaro für Off-Label-Gewichtsverlust durch UHC übernommen wird.

Fazit

UnitedHealthcare kann die Kosten für Zepbound übernehmen, aber es hängt von Ihrem Plan ab und davon, ob Ihr Arbeitgeber Leistungen für GLP-1-Gewichtsverlustmedikamente einschließt. Eine vorherige Genehmigung ist immer erforderlich, mit BMI-Kriterien, Dokumentation des Lebensstils und oft einer Phentermin-Behandlung. Die gute Nachricht ist, dass UHC keine Semaglutid-Behandlung zuerst verlangt und die automatisierte vorherige Genehmigung die Genehmigungen erheblich beschleunigen kann. Überprüfen Sie Ihren spezifischen Plan, arbeiten Sie mit Ihrem Arzt an der Dokumentation und wissen Sie, dass Einsprüche ein gangbarer Weg sind, wenn Ihr erster Antrag abgelehnt wird.